Endoskopia jelita

Endoskopia jelita to badanie diagnostyczne jelita cienkiego i/lub jelita grubego, podczas którego do światła jelit wprowadza się rurę endoskopu zaopatrzoną na końcu w kamerę, co pozwala na uwidocznienie na ekranie monitora światła jelit. Dzięki badaniu możliwe jest wykrycie u badanego ewentualnych zmian chorobowych, pobranie do badania wycinków, a nawet wykonanie pewnych leczniczych zabiegów endoskopowych. Badanie to jest obecnie „złotym standardem” w diagnostyce większości chorób przewodu pokarmowego. Początek badań sięga końca dziewiętnastego wieku, kiedy to krakowski profesor Mikulicz-Radecki skonstruował pierwszy sztywny gastroskop. Przełomem w tej metodzie było zastosowanie w połowie dwudziestego wieku giętkiego gastroskopu - rurki z układem optycznym, którą można wyginać. Określenie endoskopia nie odnosi się jedynie do wziernikowania przewodu pokarmowego, jest to pojęcie szersze, a w zależności od tego, jaki fragment jest oglądany, badaniu nadawane są inne nazwy.

Wskazania i przygotowanie do endoskopii jelit

Badanie endoskopowe jelit wykonuje się w przypadku podejrzenia raka jelita grubego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby Leśniowskiego-Crohna, istotnej klinicznie biegunki o nieznanej przyczynie. Służy także jako badanie przesiewowe w zdrowej populacji w celu wykrycia polipów i wczesnego raka.

Wskazania do wykonania kolonoskopii u osób zdrowych celem wczesnego wykrycia raka jelita grubego:

• osoby w wieku 40-65 lat bez objawów raka jelita grubego, które miały w rodzinie przynajmniej jednego krewnego pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) z rakiem jelita grubego;
• osoby w wieku 25-65 lat pochodzące z rodziny HNPCC
• dziedziczny niepolipowaty rak okrężnicy, zwany inaczej zespołem Lyncha lub FAP
• rodzinna polipowatość gruczolakowa;
• monitorowanie chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

Wskazaniami do wykonania badania jest również kontrola przeszczepu po transplantacji jelita.

Wskazania do wykonania terapeutycznej endoskopii jelita:

• usuwanie polipów w obrębie jelita grubego;
• usuwanie ciał obcych;
• poszerzanie zwężeń;
• tamowanie krwawień.

Również niektóre objawy budzące niepokój mogą być wskazaniem do wykonania badania, między innymi obecność krwi w stolcu, ból brzucha, spadek masy ciała, niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej przyczynie. Niepokój budzi również zmiana charakteru wypróżnień (na przykład nagłe pojawienie się zaparć lub biegunek), uczucie nieskutecznego parcia na stolec, bolesne parcie na stolec, zmiana jego konsystencji (np. pojawienie się wąskich stolców), stwierdzenie domieszki śluzu lub ropy w stolcu. Za pomocą endoskopii można również usuwać polipy, hamować krwawienia z owrzodzeń czy guzów, usuwać ciała obce, poszerzać zwężenia oraz pobierać wycinki do badań histopatologicznych.

Przeciwwskazaniem do wykonania kolonoskopii są:

• wstrząs i niestabilny stan chorego,
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia,
• podejrzenie perforacji,
• ciężka postać wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,
• megacolon toxicum,
• brak zgody pacjenta na badanie.

Przed przygotowaniem do badania należy zostać do niego zakwalifikowanym. W tym celu lekarz w pierwszej kolejności zbierze dokładny wywiad, w którym zapyta również o reakcje alergiczne i tolerancję stosowanych środków znieczulających i przeciwbólowych. W następnej kolejności konieczne jest przeprowadzenie badania fizykalnego. Wskazana jest również ocena parametrów laboratoryjnych (między innymi parametrów krzepnięcia oraz morfologii). Ten etap jest niezbędny w celu zapewnienia bezpieczeństwa podczas badania.

Przygotowanie do badania jest zależne od odcinka, który będzie podlegał ocenie. W tygodniu poprzedzającym badanie nie należy przyjmować leków zawierających aspirynę oraz rozrzedzających krew. Na kilka tygodni przed endoskopią należy odstawić preparaty z żelazem, które powoduje ciemny, niemal czarny stolec, który mógłby utrudnić oglądanie jelita. W przypadku oceny jelita ważne jest jego odpowiednie przygotowanie i oczyszczenie, aby obraz oglądanych struktur był jak najlepiej widoczny.

Przed endoskopią jelita grubego przez 24 do 48 godzin należy stosować wyłącznie dietę płynną. Konieczne jest również dokładne wypróżnienie. W tym celu podaje się doustnie środki przeczyszczające, a w niektórych przypadkach niezbędne jest wykonanie lewatywy. Pacjent do badania zgłasza się na czczo. Od ostatniego przyjęcia płynów powinno upłynąć minimum 4 godziny, a od spożycia pokarmów stałych minimum 6-8 godzin. W przypadku niektórych zabiegów konieczne będzie również podanie antybiotyku (na przykład przy poszerzaniu zwężeń).

Powikłania zdarzają się rzadko, jednak endoskopia należy do procedur inwazyjnych, a co za tym idzie, jest obarczona ryzykiem powikłań.
Powikłania mogą być związane już z przygotowaniem do badania i oczyszczaniem jelita. Może dojść do nadmiernej utraty płynów, omdleń. Powikłania mogą być również związane z sedacją. Mogą dotyczyć również samego zabiegu endoskopowego. Częściej powikłania są związane z endoskopiami wykonywanymi w celach terapeutycznych niż diagnostycznych.

Biorąc pod uwagę następstwa dla pacjenta, powikłania badania endoskopowego można podzielić na: 


• niezagrażające życiu i nieprowadzące do niepełnosprawności, 

• wymagające zastosowania inwazyjnych metod leczenia,
• 
prowadzące do uszczerbku na zdrowiu, mimo że leczone były we właściwy sposób, 

• kończące się zgonem. 


Możliwe powikłania endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego:

• perforacja – czyli przerwanie ciągłości jelita,
• krwawienie,
• zespoły po polipektomii,
• reakcja wazowagalna,
• ból brzucha,
• bakteriemia,
• uszkodzenie śledziony,
• ostre zapalenie trzustki,
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.


Z powodu możliwości wystąpienia powikłań decyzja o wykonaniu badania endoskopowego jest uzasadniona jedynie wówczas, gdy wynik badania będzie wpływał na dalsze postępowanie terapeutyczne lub diagnostyczne.

Rodzaje i przebieg badań endoskopowych jelit

Endoskopia jelit może dotyczyć jelita cienkiego i jelita grubego wraz z odbytnicą. W przypadku endoskopii jelita grubego możemy wyróżnić rektoskopię (która umożliwia obejrzenie odbytnicy i dystalnej części esicy), rektosigmoidoskopię (czyli badanie odbytnicy i całej esicy) oraz kolonoskopię (obejrzenie całego jelita grubego z okrężnicą, aż do tak zwanej zastawki Bauchina – oddziela ona jelito cienkie od grubego). Jeśli chodzi o jelito cienkie, to jest ono bardzo trudno dostępne w tradycyjnym badaniu endoskopowemu, które jest stosunkowo rzadko wykonywane. Do tego celu stosuje się specjalny endoskop dwubalonowy lub specjalną kapsułkę z kamerką, którą się połyka i która przechodząc przez całe jelita, rejestruje ich obraz. Są to jednak badania dość kosztowne. Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli przełyku, żołądka i dwunastnicy, nazywa się panendoskopią górnego odcinka przewodu pokarmowego i składa się ono z esofagoskopii, gastroskopii i duodenoskopii. W przypadku panendoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, przez usta lub nos wprowadza się endoskop do górnego odcinka przewodu pokarmowego. Podczas jego wprowadzania może pojawić się odruch wymiotny, dlatego przed badaniem gardło spryskuje się środkiem znieczulającym miejscowo. Niekiedy badany otrzymuje również łagodny środek uspokajający. Badanie to jest oczywiście wykonywane na czczo.

Przy endoskopii jelita grubego i odbytnicy pacjent kładzie się na lewym boku ze zgiętymi kolanami przyłożonymi do klatki piersiowej. Przed wprowadzeniem endoskopu lekarz dokładnie ogląda okolicę odbytu oraz bada palcem posmarowanym znieczulającym żelem odbytnicę (badanie per rectum). Następnie wprowadza przez odbyt endoskop, czyli giętką rurkę zakończoną kamerą i w miarę możliwości łagodnie przeprowadza go przez całe jelito grube, obserwując w trakcie na monitorze ewentualne zmiany jego budowy. W celu uzyskania lepszego obrazu wdmuchuje się powietrze, co powoduje rozdęcie jelit i ich lepsze uwidocznienie. Obserwację jelita przeprowadza się również w trakcie wyjmowania endoskopu. Podczas badania lekarz może poprosić o zmianę pozycji ciała w celu lepszego uwidocznienia badanych struktur. Może również poprosić asystującą pielęgniarkę o uciśnięcie powłok brzusznych. jelita grubego może być dość bolesne i wymaga czasem głębszej sedacji, a nawet znieczulenia ogólnego. Najczęściej podawane są leki przeciwbólowe i uspokajające, co może spowodować niewielkie oszołomienie, senność, ale współpraca z lekarzem jest możliwa. W niektórych przypadkach od razu podawane jest znieczulenie – na przykład przy planowanym usunięciu licznych polipów. Po pobraniu wycinków tkanek materiał jest opisywany i oddawany do oceny histopatologicznej przez lekarza patomorfologa – wynik jest więc dostępny później.

Czas badania jest różny. Zależy od badanego obszaru, warunków anatomicznych badanego pacjenta, dostępnego sprzętu oraz umiejętności lekarza wykonującego badanie. Zwykle trwa kilkanaście minut. Najczęściej po badaniu pacjent przez 2 godziny powinien podlegać obserwacji - jeżeli nie występują żadne dolegliwości, a badanie było wykonywane w warunkach ambulatoryjnych, może udać się do domu.

W przypadku zaplanowanej rektoskopii badany kładzie się na lewym boku lub w pozycji kolankowo-łokciowej. Główna zaleta rektoskopii to możliwość obejrzenia bańki odbytnicy oraz zagięcia esiczo-odbytniczego, a więc miejsc, gdzie wykrywana jest większość chorób nowotworowych jelita grubego. Dzięki temu badaniu możemy zdiagnozować lub wykluczyć mniej więcej 70% nowotworów, które znajdują się w tej części jelita.

 Za pomocą rektoskopu możemy wykonywać też niektóre zabiegi endoskopowe, na przykład usunięcie polipów znajdujących się w samej bańce odbytnicy.

Sigmoidoskopia pozwala na ocenę lewej końcowej części jelita grubego. Aparat do wykonywania tego badania jest giętki i elastyczny, zbudowany z włókna światłowodowego. Ma około 60 cm długości. Kolonoskop jest aparatem długim, który pozwala na ocenę całego jelita grubego - od kątnicy, do odbytnicy.

Co to jest polipektomia?

Polipektomia to zabieg usuwania polipów. Może być wykonywany w trakcie zabiegów endoskopowych jelita. Rak jelita grubego w większości przypadków rozwija się z polipa – dlatego usuwanie polipów jelita grubego jest ważnym elementem zapobiegania rozwojowi tej choroby.
W zależności od wielkości polipów istnieją różne techniki ich usuwania. Małe polipy mogą zostać poddane koagulacji lub usunięte standardowymi kleszczykami do pobierania wycinków. W przypadku dużych polipów przez kolonoskop wprowadza się specjalną metalową pętlę, którą usuwa się polip przy użyciu prądu elektrycznego. Usuwanie polipów jest z reguły bezbolesne.

Największy problem w diagnostyce endoskopowej sprawia jelito cienkie. Jest ono bardzo długie, a jego światło jest cieńsze niż w jelicie grubym. Podczas kolonoskopii czasami udaje się obejrzeć końcowy odcinek jelita cienkiego. Natomiast do oceny całej długości tego odcinka przewodu pokarmowego służy endoskopia kapsułkowa. Badanie polega na połknięciu przez osobę badaną małej, jednorazowej kapsułki, w którą wbudowany jest aparat cyfrowy. Podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy kapsułka wykonuje setki zdjęć, które następnie są przesyłane do rejestratora danych, zgrywane i następnie analizowane przez wykwalifikowanego lekarza. Badanie to jest niestety mało dostępne i drogie. Podczas badania nie ma również możliwości wykonania wycinków tkanek czy pobrania wymazów ani wykonania zabiegów terapeutycznych. Kapsułka jest niesterowalna, nie można przez to powtórnie, dokładniej obejrzeć konkretnego, interesującego diagnostę fragmentu jelita cienkiego.

Przebieg badania przy użyciu kapsułki endoskopowej

Pacjent połyka kapsułkę, a ta, przesuwając się przez przewód pokarmowy dzięki naturalnym ruchom perystaltycznym, fotografuje środek jelita cienkiego, a zdjęcia przesyłane są do analizatora. Następnie kapsułka zostaje wydalona w sposób naturalny. Kapsułki wykonują łącznie około 50-60 tys. zdjęć w trakcie 8 godzin trwania badania. Dane z kapsułki są na bieżąco przekazywane za pomocą nadajnika do rejestratora danych, umocowanego na brzuchu pacjenta. Dopiero po zakończeniu badania i wydaleniu kapsułki, dane z rejestratora są kopiowane do komputera i tam wizualizowane.

Wskazania do badania endoskopowego przy użyciu kapsułki

Główne wskazania do badania kapsułką endoskopową:

• przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego,
• niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza,
• podejrzenie choroby Crohna,
• podejrzenie guza jelita cienkiego,
• podejrzenie uszkodzeń błony śluzowej jelita cienkiego przez NLPZ lub radioterapię,
• diagnostyka choroby trzewnej,
• zespoły polipowatości przewodu pokarmowego.

Przeciwwskazania do badania endoskopowego przy użyciu kapsułki

Przeciwwskazaniami do wykonania badania są:

• zwężenie i niedrożność przewodu pokarmowego,
• zaburzenia połykania,
• zaburzenia perystaltyki jelit,
• przetoka  jelitowa,
• liczne lub duże uchyłki przewodu pokarmowego,
• przebyte operacje brzuszne,
• ciąża,
• wszczepiony stymulator serca.

Najczęstszym powikłaniem jest ugrzęźnięcie kapsułki w jelicie cienkim, najczęściej w zwężeniu jelita cienkiego spowodowanym stosowaniem NLPZ lub innymi chorobami.

W przypadku gdy pacjent nie jest zdolny połknąć kapsułki, zostaje ona umieszczona w żołądku pacjenta za pomocą endoskopu, skąd bez problemu przedostaje się dalej do dwunastnicy i jelita cienkiego.

Czas pracy baterii umieszczonych w kapsułce jest ograniczony (8 godzin), dlatego urządzenie włączane jest tuż przed użyciem. U części pacjentów (ok. 1/3 wszystkich przypadków), których jelito cienkie jest dłuższe niż przeciętnie lub którzy mają spowolnioną perystaltykę, końcowy odcinek jelita krętego pozostaje niezbadany, gdyż nie zostają wykonane fotografie tego odcinka jelita. Wadą metody jest jej koszt oraz słaba dostępność do badania.

Badania endoskopowe jelit zyskują na popularności, coraz więcej wykonywanych jest również endoskopowych zabiegów. Badanie może mieć znaczenie zarówno diagnostyczne, czyli może pomóc w postawieniu rozpoznania, poprzez pobranie wycinków czy posiewów, jak i terapeutyczne - podczas badania jest możliwe usunięcie części polipów, zatamowanie krwawienia. Badania mogą być stosowane również jako profilaktyka i metoda wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Warto pamiętać, że chorobom dolnego odcinka przewodu pokarmowego można zapobiegać, dbając o stałe, niezaparte wypróżnienia. Najprostszą drogą do tego jest przestrzeganie diety bogatoresztkowej (pieczywo ciemne, razowe, zwiększenie ilości warzyw i owoców w diecie, otręby). Nie wolno dopuszczać do zaparć. Zalegająca treść kałowa w przewodzie pokarmowym może być przyczyną powstawania uchyłków, a nawet nowotworów. Zaparcia oraz siedząca praca predysponują do powstawania hemoroidów. Wskazane jest również przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów.