Łzawienie

Łzawienie (ang. epiphora) to nadmierne wydzielanie łez przez gruczoły łzowe. W normalnych warunkach gruczoły łzowe wydzielają niewielkie ilości łez, niezauważalne w codziennym życiu, których funkcją jest nawilżanie gałki ocznej, wypłukiwanie zanieczyszczeń i ochrona przed zakażeniami. Łzawienie jest sytuacją zaburzenia równowagi pomiędzy wydzielaniem cieczy łzowej a jej odprowadzaniem, tak że wypływa ona poza obręb oka, tworząc charakterystyczne łzy. Przyczyną może być zaburzenie odprowadzania łez, jak i nadmierne ich wydzielanie.
Łzawienia nie należy mylić z płaczem, czyli reakcją emocjonalną, w czasie której również dochodzi do nadmiernego wydzielania substancji łzowej. Łzawienie może przebiegać zarówno w formie przewlekłej, jak i powtarzających się napadów, w zależności od przyczyny.

Fizjologiczna rola łez

Za wydzielanie łez odpowiada gruczoł łzowy znajdujący się nad okiem, po jego zewnętrznej stronie (w języku medycznym położony jest on w przednio-górnym kącie oczodołu). Jest stosunkowo nieduży, owalny w kształcie. Produkuje ciecz łzową (film łzowy) – bezbarwny płyn, składający się w głównej mierze z wody, a także chlorku sodu, białek oraz substancji o właściwościach odkażających (defensyny, lizozymy). Fizjologicznie gruczoł łzowy nawilża oko w czasie dnia, zaś w nocy jego aktywność słabnie – stąd częste wrażenie piekących oczu u osób pracujących do późna.

Ciecz łzowa rozprowadzana jest po powierzchni gałki ocznej podczas mrugania powiekami. Jednocześnie nadmiar cieczy łzowej odprowadzany jest do tzw. woreczków łzowych i dalej do nosa kanalikami łzowymi w sposób dla nas niezauważalny. Charakterystyczne łzawienie w postaci kropli wypadających z oczu na zewnątrz występuje, jeśli produkcja łez jest większa niż zdolności kanalików łzowych jej odprowadzania. Ze względu na spływanie łez do nosa, podczas obfitego płaczu lub łzawienia zwykle konieczne jest wycieranie nosa z wydzieliny łzowej obok wycierania policzków.

Jeśli dojdzie do mechanicznego podrażnienia powierzchni gałki ocznej to następuje bezwarunkowy odruch częstszego mrugania oraz jednoczesnego wydzielania łez w dużej ilości, mający za zadanie wypłukać z oka ewentualne zanieczyszczenia oraz zabezpieczyć oko przed infekcją szkodliwymi drobnoustrojami.

Niedrożność kanalika łzowego

Do łzawienia prowadzić może zarówno nadmierne wydzielanie cieczy łzowej, jak i jej normalne, fizjologiczne wydzielanie przy jednoczesnym zaburzeniu odprowadzania łez, którym fizjologicznie łzy spływają do nosa. Wyróżnia się szereg zaburzeń prowadzących do niedrożności kanalika łzowego (ang. nasolacrimal duct obstruction):

• Wrodzoną niedrożność przewodu łzowego (ang. congenital nasolacrimal duct obstruction, CLDO) jest najczęstszym powodem blokowania dróg odpływu łez z oka. Zwykle spowodowane jest to tzw. przetrwałą zastawką Hasnera, która powinna samoistnie zaniknąć w pewnym etapie rozwoju. Stan ten dotyka około 6% wszystkich noworodków. Objawia się już u noworodków przez śluzowo-ropną wydzielinę w worku spojówkowym oraz w okolicach woreczka łzowego. Stan ten prowadzi zwykle do wystąpienia zapalenia woreczka łzowego, spowodowanego zaleganiem cieczy łzowej w woreczku łzowym, co prowadzi do powstawania ropniaka woreczka łzowego – zmiana powoduje wyraźne zaczerwienienie i opuchnięcie w okolicach woreczka łzowego – czyli poniżej kącika oka. Zwykle stan ten ulega samoistnemu wyleczeniu przez udrożnienie kanalika łzowego. Leczenie wrodzonej niedrożności polega na przepłukiwaniu kanalika łzowego strzykawką zakończoną tępą igłą – tzw. igłą Anela. Jednocześnie w celu uniknięcia powikłań w postaci ropnia podaje się krople z antybiotykiem oraz masuje okolice woreczka łzowego w celu usunięcia znajdującej się w niej cieczy łzowej, zanim dojdzie w niej do stanu zapalnego. Zwykle płukanie prowadzi do stałego udrożnienia dróg łzowych przez przerwanie zastawki Hasnera. Jeśli do niego nie dojdzie, wykonuje się zabieg zgłębnikowania kanału nosowo-łzowego, wchodząc przez górny kanalik łzowy, od strony oka. Istnieją pewne kontrowersje co do czasu wykonania tego zabiegu, jako że zwykle wraz z dojrzewaniem dziecka dochodzi do samoistnego zaniku zastawki Hasnera, część okulistów optuje za kilkumiesięcznym leczeniem zachowawczym, podczas którego podaje się miejscowo antybiotyk oraz usuwa zalegającą ciecz łzową. Wykonanie zabiegu zwykle prowadzi do trwałego przywrócenia pełnej sprawności dróg łzowych, lecz wiąże się z istotnym ryzykiem powikłań w postaci wykonania tzw. via falsa – fałszywej drogi, która nie odprowadza łez do nosa i prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego oraz konieczności wykonania operacyjnego połączenia woreczka łzowego z jamą nosa (dacryocystorhinostomia).
• Zapalenie kanalików łzowych (ang. nasolacrimal duct inflammation) może występować w wyniku infekcji bakteryjnej, grzybiczej lub wirusowej. Objawia się wyraźnym zaczerwienieniem i obrzękiem wejścia do kanalika łzowego. Dochodzi do łzawienia, gdyż światło kanalika jest zwężone lub zamknięte wskutek jego opuchnięcia i obecnej wydzieliny, towarzyszącej stanowi zapalnemu – w przypadku najczęstszego zapalenia bakteryjnego będzie to wydzielina ropna, infekcja grzybicza zaś objawia się białą, serowatą wydzieliną, która daje się wyciskać pod naciskiem palca z kanalika łzowego. Leczenie polega na podawaniu środków zwalczających drobnoustroje powodujące infekcje – antybiotyków w przypadku bakterii i środków przeciwgrzybiczych w przypadku infekcji grzybiczej. Jeśli stan zapalny przechodzi w formę przewlekłą, dokonuje się nacięcia kanalika łzowego w celu jego dokładnego przepłukania i podania środków odkażających oraz drobnoustrojobójczych.

• Przewlekłe zapalenie woreczka łzowego (ang. dacryocystitis) przebiega w mniej nasilonej formie, czasem drożność odpływu łez nie jest całkowicie zakłócona, a niekiedy nawet nie dochodzi do łzawienia. Zwykle jednak dochodzi do stałego łzawienia i powstania torbieli łzowej. Występują zwykle na przemian fazy remisji i zaostrzeń stanu zapalnego, podczas których dochodzi do uwypuklenia na bocznej ścianie nosa, poniżej kącika oka oraz zaczerwienienia skóry i bolesności. Może to prowadzić do powstania ropniaka woreczka łzowego, którego powikłaniem może być samoistne przebicie i powstanie przetoki woreczkowo-łzowej. Leczenie polega na nacięciu ropnia, usunięciu zalegającej wydzieliny i ropy oraz antybiotykoterapii miejscowej.
• Inwolucyjne zwężenie kanału nosowo-łzowego powstaje w wyniku samoistnego procesu zawężania się przewodu łzowego u niektórych osób starszych.
• Upośledzenie zasysania łez jest stanem, w którym kanalik łzowy nie dotyka bezpośrednio powierzchni gałki ocznej, w efekcie ciecz łzowa nie dostaje się do dróg łzowych w sposób efektywny i następuje łzawienie. Powodem jest starcze inwolucyjne odwinięcie powieki dolnej lub urazy mechaniczne powiek.
• Pourazowe przerwanie kanalika łzowego to mechaniczne przerwanie dróg łzowych powstające w wyniku urazu mechanicznego. Leczenie sprowadza się do chirurgicznego zrekonstruowania ciągłości kanalików łzowych i przywrócenia im drożności.

Niekiedy w stanach nabytej niedrożności kanalików łzowych konieczne jest chirurgiczne zespolenie woreczkowo-nosowe, podczas którego przywraca się właściwy przebieg i drożność dróg łzowych. Zabieg ten polega na bezpośrednim połączeniu woreczka łzowego oraz powierzchni wewnętrznej błony śluzowej jamy nosowej.

Nadmierne wydzielanie łez

Niekiedy dochodzi do sytuacji, w której łzawienie nie jest spowodowane niedrożnością kanalika łzowego, lecz bardzo obfitym wydzielaniem cieczy łzowej, która nie nadąża być odprowadzana do nosa. 

Najczęstszą przyczyną występowania łzawienia jest obecność w oku ciała obcego. Zwykle jest to podwinięta rzęsa, mały owad lub ziarnko piasku. Z takimi obiektami oko zwykle radzi sobie samo, właśnie w mechanizmie zwiększonej produkcji cieczy łzowej, która wypłukuje intruza na zewnątrz. Jeśli obiekt nie zostaje usunięty z łzami, możemy spróbować usunąć go sami lub z pomocą bliskiej osoby. W tym celu należy przede wszystkim dokładnie umyć ręce, a następnie za pomocą sterylnego gazika spróbować przesunąć ciało obce w stronę brzegu powieki. Jeśli obiekt jest niewidoczny, można spróbować płukać oko w naczyniu z wodą lub pod bieżącą wodą o delikatnym strumieniu.

Niekiedy jednak oko nie jest sobie w stanie poradzić samo i niezbędna jest interwencja lekarza okulisty. Do takich sytuacji dochodzi zwykle, gdy obiekt wpadł w oko z dużą prędkością i wbił się w jego struktury. Nieraz, gdy mamy do czynienia z opiłkami poruszającymi się z dużą prędkością mogą one znaleźć się nawet na dnie oka. Jeśli obiekt widoczny jest gołym okiem, ale nie można go przesunąć za pomocą gazika, to należy udać się do lekarza, gdyż jest on najprawdopodobniej wbity w powierzchnię oka.

Lekarz w pierwszej kolejności znieczula oko odpowiednimi kroplami i następnie ocenia dokładnie umiejscowienie i charakter ciała obcego. Usuwa je igłą bądź elektromagnesem. Nieraz, jeśli w oku tkwi wiele drobnych opiłków, stosuje się złuszczanie powierzchni rogówki roztworem alkoholu, co prowadzi do długotrwałego podrażnienia oka.
Spośród pozostałych przyczyn łzawienia, najczęściej występuje zapalenie spojówek (ang. conjunctivitis). Może przebiegać ostro, przewlekle lub w formie pośredniej, podostrej.

Zapalenie spojówek (ang. conjunctivitis) przebiega z mocnym obrzękiem i zaczerwienieniem gałki ocznej. Towarzyszy temu tzw. triada irytacyjna – łzawienie, światłowstręt oraz zwężenie szpary powiekowej. Oko może się stać się bolesne, pieczące i swędzące jednocześnie. Oprócz łez z oka wydziela się śluzowo-ropny płyn. Zwykle przeprowadza się diagnostykę różnicową z zapaleniem rogówki, tęczówki, ciała rzęskowatego oka oraz ostrym zamknięciem kąta przesączania w zaostrzeniu przebiegu jaskry.

Najczęściej przyczyną zapalenia spojówek jest infekcja bakteryjna i przede wszystkim w tej formie występuje u dzieci, co jest najprawdopodobniej związane z ich mniejszą dbałością o higienę rąk oraz częstszym dotykaniem palcami oczu. Leczenie ostrego, ropnego zapalenia spojówek sprowadza się do aplikacji kropli z antybiotykiem o szerokim spektrum działania, pokrywającym wrażliwość najczęściej występujących patogenów.
Szczególnie ciężkim przypadkiem zapalenia spojówek jest tzw. jaglica (syn. egipskie zapalenie oczu, ang. trachoma), wywoływana przez bakterie Chlamydia trachomatis. Jest to szczególnie ciężki rodzaj zapalenia spojówek o podłożu infekcji bakteryjnej, które przechodzi zwykle w formę przewlekłą, często prowadzącą w wyniku powikłań do ślepoty.

Jaglica jest obecnie najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie. W Europie praktycznie nieobecna, występuje w krajach rozwijających się, o niskich standardach sanitarnych i higienicznych. Przenosi się zwykle przez muchy i skażone przedmioty. Narażone na zachorowanie są osoby udające się w egzotyczne podróże. Każde zapalenie spojówek powstałe w czasie lub krótko po pobycie w kraju rozwijającym się powinno być przedmiotem szczególnej troski osoby dotkniętej.

Wirusowe zapalenie spojówek najczęściej spowodowane jest przez adenowirusy. Do infekcji dochodzi przez kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych, zakażonymi przedmiotami, a także w czasie kąpieli w basenach. Zwykle dochodzi do prostego grudkowego zapalenia spojówek, które nie wymaga interwencji lekarskiej i szybko ustępuje. Niekiedy dochodzi do przewlekłego wirusowego zapalenia rogówki i spojówki, które trwa dłużej, zwykle około dwóch tygodni i jest silnie zaraźliwe. Chory powinien przestrzegać zasad higieny, aby nie zarazić najbliższych. Obok objawów ostrego zapalenia spojówek występuje często bolesne powiększenie węzłów chłonnych przedusznych. Leczenie jest objawowe – polega na łagodzeniu bólu przez zimne okłady oraz bieżącym usuwaniu wydzieliny w oku. W szczególnie ciężkich przypadkach lekarz mechanicznie usuwa powstające w oku błony rzekome i podaje leki przeciwzapalne.

Wirusowe zapalenie spojówki może towarzyszyć również infekcjom wirusowym wieku dziecięcego i być związane z atakowaniem oka przez te wirusy (ospa wietrzna, odra, różyczka). Leczenie w takich wypadkach sprowadza się do łagodzenia objawów i niedopuszczania do nadkażenia bakteryjnego, które może wystąpić w konsekwencji tarcia oczu przez dziecko.

Szczególną formę zapalenia spojówek stanowią zapalenia spojówek noworodków o podłożu rzeżączki i bakterii Chlamydii u noworodków. Do infekcji dochodzi w czasie porodu, gdy oczy dziecka mają kontakt z zakażonymi narządami płciowymi matki. Ze względu na możliwość zainfekowania płodu, niektóre choroby weneryczne są wskazaniem do cięcia cesarskiego, w związku z czym schorzenia te należą dziś do rzadkości. Szczególnie ciężki przebieg ma zapalenie na podłożu rzeżączki, gdzie w wyniku gwałtownie przebiegającego stanu zapalnego często dochodzi do ślepoty w wyniku martwiczego rozpadu rogówki oraz zapalenia wnętrza gałki ocznej. Niebezpieczeństwo stanowi tu kilku-kilkunastodniowy czas inkubacji choroby, który sprawia, że do jej manifestacji dochodzi zwykle po wypisaniu dziecka ze szpitala, a więc poza bieżącą kontrolą pediatryczną. Rolą rodziców jest troskliwa obserwacja noworodka przez pierwsze dni.

Zapalenie spojówek może mieć również podłoże autoimmunologiczne. Najczęściej występuje w przebiegu rumienia wielopostaciowego złośliwego (syn. zespół Stevensa-Johnsona, ang. erythema multiforme major). Jest to ostre schorzenie skóry i błon śluzowych, rzuty choroby wyzwalane są podawanymi lekami bądź infekcjami wirusowymi. W obrębie spojówki dochodzi do stanu zapalnego z wysiękiem ropnym. Następnie powstają pęcherze i martwica oraz zwłóknienia spojówki powodujące powstawanie zmian pseudobłoniastych. Dochodzić może do zrostu spojówki powiekowej i gałkowej, co powoduje przytwierdzenie powieki do oka i uniemożliwia efektywne mruganie. Może dojść do zniekształcenia brzegu powieki, co z kolei prowadzić będzie do upośledzenia usuwania cieczy łzowej przez kanalik łzowy i obfitego łzawienia. Leczenie polega na nawilżaniu oka i zapobieganiu infekcjom bakteryjnym, w uzasadnionych przypadkach podaje się kortykosteroidy.

Nieraz do intensywnego łzawienia przyczyniają się nieprawidłowości wzrostu rzęs (ang. trichiasis), powodujące, że rzęsa w sposób ciągły drażni powierzchnię gałki ocznej. Zwykle dochodzi do tego w wyniku uszkodzeń mechanicznych, poparzeń czy zapaleń, które wpływają na zaburzenia anatomii powiek. Czasem mogą być to jednak stany pierwotne, związane z wrodzonymi wadami anatomicznymi powiek. Leczenie polega na laserowym lub elektrycznym usuwaniu rzęs, które drażnią oko. Czasem niezbędne jest powtórzenie zabiegu. Nie należy lekceważyć tego schorzenia, gdyż nieleczone może prowadzić do powstawania blizn na spojówce, a w konsekwencji nawet ślepnięcia.

Do nadmiernego wydzielania łez może dochodzić również paradoksalnie w tzw. zespole suchego oka (ang. dry eye syndrome). Jest to schorzenie związane z niewystarczającym wydzielaniem łez w oku, co prowadzi do jego podrażnienia. Chora osoba odczuwa uczucie piasku pod powiekami, drapanie, swędzenie, pieczenie. Oko jest zaczerwienione i bolesne. W zależności od przyczyny występowania zespołu, w momentach podrażnienia mechanicznego suchego oka dochodzić będzie do epizodów nadmiernego wydzielania łez.

Istnieje wiele przyczyn zespołu suchego oka, do łzawienia dochodzić będzie głównie w tych przypadkach, które nie są związane z degradacją gruczołu łzowego i jego funkcji. Są to: nadmierna eksploatacja wzroku, szczególnie w nocy, niekorzystne warunki zewnętrzne (pył, dym, zakurzenie, suche powietrze z klimatyzacji, etc.), nieprawidłowa praca powiek czy noszenie soczewek kontaktowych.

Profilaktyka zdrowych oczu

Wielu wymienionych wcześniej przyczyn powstawania nadmiernego łzawienia można uniknąć, przestrzegając kilku zasad higieny oczu. Najważniejsza zasada mówi, by każde dotknięcie obrębu oka poprzedzone było dokładnym umyciem rąk. Należy również unikać kontaktu oczu z przedmiotami fizycznymi, które mogą być źródłem infekcji. Jeśli wkładamy coś do oka, niech będzie to przedmiot sterylny – np. gazik.

Szczególną uwagę do higieny oczu powinny przykładać osoby używające soczewek kontaktowych. Narażone są one na codzienny kontakt oczu z przedmiotem obcym – soczewkami oraz palcami ręki. Warto wyrobić sobie odpowiednie nawyki, by zminimalizować ryzyko infekcji w długim okresie używania soczewek.

Szczególną uwagę do higieny pracy powinny przykładać osoby pracujące z przedmiotami wytwarzającymi niewielkie opiłki czy zrębki poruszające się z dużymi prędkościami. Obsługując tokarkę, szlifierkę czy nawet piłę łańcuchową należy zawsze używać ochronnych okularów, które uchronią oczy przed wbiciem się ciała obcego. Do takiej sytuacji dojść może również w podróży – wychylanie się z okna w jadącym samochodzie czy pociągu może się skończyć wbiciem się ciała obcego w spojówkę oka, co wymagać będzie nieprzyjemnej wizyty lekarskiej.

Szczególną troską otoczyć należy najmłodszych – noworodki, które narażone są na szereg schorzeń objawiających się łzawieniem, a które nieleczone mogą prowadzić nawet do ich ślepoty. Należy pamiętać, że zapalenie w wyniku zakażenia chorobami wenerycznymi może inkubować się nawet kilka dni i wystąpić już po wyjściu dziecka ze szpitala. Jeśli nasze małe dziecko łzawi, należy niezwłocznie szukać pomocy lekarskiej.