Program rehabilitacji po pierwotnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego

Zainteresowanie przeszczepami allogenicznymi (allograftami) stosowanymi do rekonstrukcji więzadeł krzyżowych wciąż rośnie. Do niedawna zastosowanie allograftów traktowano jako “zło konieczne” w przypadku zabiegów rewizyjnych, w których ograniczone były możliwości pobrania przeszczepu autogenicznego. Na obecnym etapie wiedzy zalety metody wykorzystania przeszczepów allogenicznych, w obliczu coraz doskonalszych metod konserwacji, sterylizacji i doboru dawców, spowodowały istotny wzrost liczby pierwotnych zabiegów rekonstrukcji WKP z użyciem allograftów. 

Spis treści:
  1. 1. Zalety przeszczepów allogenicznych
  2. 2. Wczesna faza czynnościowa
  3. 3. Faza progresywna czynnościowa i faza czynnościowa
  4. 4. Korzyści wynikające z allograftów

1. Zalety przeszczepów allogenicznych

Skrócenie czasu zabiegu, mniejszy dostęp operacyjny, brak bólu i ryzyka powikłań w miejscu pobrania, to od lat znane i istotne korzyści wynikające z zastosowania allograftów. Przeciwnicy stosowania przeszczepów allogenicznych przytaczają doniesienia o ryzyku przeniesienia infekcji od biorcy, a w przypadku stosowania allograftów sterylizowanych radiacyjnie o zmniejszonej wytrzymałości przeszczepu, który osłabiany przez promieniowanie jonizujące dodatkowo traci właściwości osteoindukcyjne. Potencjalnie wydłużony okres wgajania obcej tkanki dawcy sprawiał, iż większość lekarzy bardzo sceptycznie podchodziła do intensywnego programu rehabilitacji co często owocowało długim unieruchomieniem stawu kolanowego i w rezultacie złym wynikiem funkcjonalnym, który zniechęcał do stosowania przeszczepów pobranych ze zwłok. Celem pracy jest przedstawienia praktycznych wskazówek dotyczących programu rehabilitacji dla pacjentów po pierwotnej niepowikłanej rekonstrukcji WKP z zastosowaniem allograftu z więzadła rzepki lub ścięgna Achillesa. Przedstawiony program nie różni się od programu rehabilitacji stosowanego w przypadku rekonstrukcji WKP z użyciem autograftów z więzadła rzepki. Pełna rehabilitacja po rekonstrukcji WKP trwa zwykle 16 tygodni i podzielona jest na trzy etapy. Każda z faz jest równie ważna i ma swój cel, który powinien zostać osiągnięty.

2. Wczesna faza czynnościowa

Faza pierwsza (wczesna faza czynnościowa), rozpoczyna się w dniu operacji i trwa 2 tygodnie. Jej głównym celem jest walka z bólem i obrzękiem oraz nauka prawidłowego mechanizmu chodu z osiągnięciem pełnego wyprostu i czynnościowego zakresu zgięcia w stawie kolanowym. Ze względu na krótki czas hospitalizacji, który po rekonstrukcji WKP zwykle ograniczony jest do dwóch dób po zabiegu, istotnym elementem wczesnej rehabilitacji jest nauczenie pacjenta obsługi szyny CPM (ang. continuous passive motion) oraz zapoznanie go z zestawem ćwiczeń, jakie może wykonywać w domu (ang. HEP – home exercise programme). Już w dniu operacji zezwala się pacjentowi na pionizację i rozpoczęcie chodzenia w stabilizatorze stawu kolanowego z zablokowanym w wyproście ruchem, z częściowym obciążaniem kończyny. Rozpoczyna się również ćwiczenia na szynie CPM z ustawionym zakresem ruchu od 0° do maksymalnie 60° zgięcia (w zależności od tolerancji bólowej chorego). Wdrażana jest również terapia przeciwobrzękowa w postaci okładów z lodu oraz farmakologiczne leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne.

We wczesnej fazie czynnościowej stabilizator stawu kolanowego, zablokowany w pełnym wyproście, stosowany jest wyłącznie do chodzenia i ćwiczeń czynnego unoszenia kończyny (ang. SLR – straight leg rise). Zwiększanie zakresu ruchu na szynie CPM powinno wynosić 10–20° dziennie i nie powinno być zwiększane szybciej niż 5° na 3 godziny. Ćwiczenia wykonywane przez pacjenta w domu (HEP) to: zginanie biodra w pozycji siedzącej, ślizg pięty po podłożu w pozycji leżącej, unoszenie kończyny operowanej w stabilizatorze zablokowanym w pełnym wyproście we wszystkich płaszczyznach, stymulacja wyprostu – rozciąganie bierne z wałkiem podłożonym pod staw skokowy. W przypadku operacji przeprowadzonej w sposób standardowy i nieobarczonej powikłaniami, zakres zgięcia na szynie CPM ustawiany jest od 0–60°. W czasie ćwiczeń na szynie nie zaleca się stosowania stabilizatora stawu kolanowego. Używanie stabilizatora ograniczone jest wyłącznie do poruszania się i wykonywania ćwiczenia unoszenia prostej kończyny dolnej (SLR). W tym ostatnim przypadku na czas ćwiczeń stabilizator blokowany jest w wyproście 0°.

W pierwszym dniu po operacji kontynuowane są ćwiczenia chodzenia po równych powierzchniach i po schodach. Zakres ruchu na szynie CPM może być zwiększany codziennie o 10–20°, jednakże nie powinien on przekraczać 5° w ciągu 3 godzin. Ćwiczenia obejmują suwanie piętą po podłożu, zginanie biodra w siadzie, wspomagane zginanie kolana w siadzie, bierne prostowanie kolana oraz maksymalny wyprost kolana w pozycji stojącej. Unoszenie prostej kończyny dolnej przeprowadzane jest we wszystkich 4 płaszczyznach. Rozpoczynane jest również wzmacnianie stawu skokowego we wszystkich płaszczyznach. Od drugiego dnia po operacji aż do końca pierwszego tygodnia, wraz ze wzrostem zakresu ruchu czynnego w stawie kolanowym, zwiększany jest zakres ruchu stabilizatora. Ćwiczenia na szynie CPM są kontynuowane aż do osiągnięcia 90° zgięcia. Wprowadzane są także ćwiczenia na rowerze stacjonarnym z nisko ustawionym siodełkiem w celu wymuszenia zgięcia. Wysokość siodełka jest stopniowo zwiększana podczas kolejnych sesji. W okresie początkowym większość obciążenia powinna być przenoszona przez kończynę zdrową. Ćwiczenia chodu rozszerzane są o maszerowanie w miejscu i chód do tyłu.

Wprowadza się zmodyfikowane przysiady w zakresie 0–30° i ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, jak również trening propriocepcji. Należy zaznaczyć, iż w przypadku wszystkich ćwiczeń zgięcia wykonywanych w zamkniętym łańcuchu przednia część kolana nie powinna przekraczać linii paluchów. Zakres biernego zgięcia nie powinien przekroczyć 125°. Wartości docelowe czynnego i biernego zakresu ruchu pokazuje Tabela 1. Od drugiego tygodnia w przypadku prawidłowej kontroli mięśnia czworogłowego uda ćwiczenia unoszenia prostej kończyny dolnej są wykonywane bez stabilizatora. Jeżeli wciąż występuje osłabienie mięśnia czworogłowego stosowany jest stabilizator zablokowany w wyproście 0°. Wprowadzane są ćwiczenia równowagi i wyciskania. U pacjentów z prawidłową mechaniką chodu w 14 dobie po operacji zaprzestaje się stosowania kul.

Koniec tygodnia Zakres ruchu czynnego Zakres ruchu biernego
1 0-80° 0-90°
2 0-105° 0-120°
3 0-120° 0-125°

 Tabela 1. Optymalny zakres ruchu w kolejnych tygodniach rehabilitacji.

3. Faza progresywna czynnościowa i faza czynnościowa

Faza II (Progresywna czynnościowa) rozpoczyna się w drugim tygodniu i trwa do końca dziewiątego tygodnia. Jej główne cele to zmniejszenie bólu i obrzęku, zaprzestanie stosowania stabilizatora, poprawa kontroli neuromotorycznej nad odpowiednimi grupami mięśniowymi oraz ćwiczenie propriocepcji. Faza ta ma również za zadanie przygotowanie pacjenta do czynności dynamicznych. Podczas trzeciego i czwartego tygodnia pacjent rozpoczyna ćwiczenia z obciążeniem. Początkowo przysiady na jednym kolanie i wspięcia na stopień są wykonywane pod ciężarem własnym, a następnie obciążenie jest stopniowo zwiększane. Pacjent może rozpocząć pływanie stylem bocznym lub nogi do crawla. U pacjentów bez patologii łąkotek lub więzadeł pobocznych wprowadzane są ćwiczenia na atlasie. W piątym i szóstym tygodniu zezwala się na wyprost kolana z obciążeniem do 10 kg. Rozpoczyna się złożone ćwiczenia mięśni gęsiej stopki i masaż blizny. W siódmym i ósmym tygodniu zezwala się pacjentowi na bieganie na bieżni oraz step naprzemienny. Rozpoczynane są ćwiczenia „boczne” ze zwiększaniem szybkości stepu bocznego a następnie wdrażane są ćwiczenia na symulatorze narciarskim i równoważni. Od ósmego do dziesiątego tygodnia rozpoczyna się ćwiczenie wypadów przednich, przednio-bocznych, bocznych i tylno-bocznych, początkowo bez obciążenia pod ciężarem własnym, a następnie ze stopniowym zwiększaniem obciążenia. Wprowadzane są także ćwiczenia na rowerze w staniu z dużym obciążeniem oraz ćwiczenia pliometryczne.

Faza III (Czynnościowa) rozpoczyna się w 10 tygodniu i trwa do tygodnia 16. Jej celem jest oswojenie się z określonymi czynnościami, odbudowa siły mięśniowej i mechanizmów amortyzacji. Od dziesiątego tygodnia dozwolone są ćwiczenia na równoważni z obciążeniem oraz ćwiczenia typu “Stop and Go”. Pacjent może rozpocząć lekki jogging oraz ćwiczenia obejmujące skakanie. Na bieganie zezwala się pacjentowi od 16 tygodnia. Warunki jakie należy spełnić aby powrócić do aktywności bez stosowania stabilizatora są wymienione w Tabeli 2.

Subiektywne Obiektywne
1. Brak dolegliwości bólowych podczas rehabilitacji, sportu,
codziennych zajęć.
1.Pełny zakres ruchu czynnego i biernego (0–135°).
2. Niewystępowanie sztywności i uciekania kolana podczas aktywności
wymienionych powyże.
2. Brak osłabienia mięśnia czworogłowego uda.
  3. Nie więcej niż 10% różnicy w badaniach izokinetycznych mięśni czworogłowych,, brak różnicy pomiędzy mięśniami gęsiej stopki.
  4. Mniej niż 3 mm podwichnięcia w badaniu z zastosowaniem
urządzenia KT 2000.
  5. 90% symetria w badaniach czynnościowych.

Tabela 2. Warunki zezwalające na zaprzestanie stosowania stabilizatora.

4. Korzyści wynikające z allograftów

Panuje pogląd, że mimo iż sterylizacja radiacyjna przeszczepu allogenicznego praktycznie eliminuje ryzyko zakażenia pacjenta, to sam proces pozbawia przeszczepu właściwości osteoindukcyjnych sprawia, ze staje się jedynie rusztowaniem dla napełzających komórek biorcy. Ponad to niewątpliwie wysoka dawka promieniowania jonizującego zmniejsza wytrzymałość mechaniczną allograftu co potencjalnie zwiększa ryzyko uszkodzenia przeszczepu zwłaszcza podczas agresywnej rehabilitacji we wczesnym okresie pooperacyjnym. Argumenty te często skutecznie zniechęcają chirurga do stosowania przeszczepów pobieranych ze zwłok a w przypadku podjęcia takiej decyzji napełniają obawami przed wdrożeniem intensywnej rehabilitacji. Na obecnym etapie wiedzy, przy coraz doskonalszych technikach sterylizacji, pojawiają się badania, które dowodzą iż tempo wgajania sterylizowanych przeszczepów allogenicznych u pacjentów po rekonstrukcji więzadłowej nie różni się znamiennie od wgajania autograftow. Ze względu na rosnące zainteresowanie allograftami pojawia się również coraz więcej prac w których porównywane są odległe wyniki kliniczne rekonstrukcji z zastosowaniem auto i allograftow. Większość publikacji podaje, że wczesne wyniki, oparte zwłaszcza na skalach oceny subiektywnej pacjenta przemawiają na korzyść allograftow. Wyniki odlegle zwykle są porównywalne niezależnie od wyboru przeszczepu. Podczas dyskusji o wyborze przeszczepu nie należy jednak zapominać, że do najważniejszych czynników należy doświadczenie operatora.

Przedstawiony program rehabilitacji opracowany przez Scuderi i współpracowników znalazł zastosowanie u pacjentów po rekonstrukcjach WKP z zastosowaniem allograftow i autograftów (w przypadku zastosowania przeszczepu z więzadła rzepki). Osiągane wyniki kliniczne świadczą o randze ośrodka ISK w Nowym Yorku, w którym program opracowano.

Porozmawiaj o tym na Forum Zdrowie »
Lubię to!
0
Komentarze
Wyloguj

Porady ekspertów

Ból stawów utrudniający chodzenie

Mam 49 lat. Od 2 lat zaczęły mnie boleć duże stawy, najpierw kolana, w tym roku dołączyły barki....

lek. Marta Hat Porady udziela lek. Marta Hat pracownik Szpitala Specjalistycznego im. dr Józefa Babińskiego w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej.
Silny ból piszczeli

Mam 63 lata i od tygodnia bardzo bolą mnie piszczele nóg (mam uczucie jakby odżynania...

lek. Paweł Baljon Porady udziela lek. Paweł Baljon lekarz w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kielcach.
pokaż 5 następnych

Artykuły Ortopedia i reumatologia

Ortopedia i reumatologia Mięśnie

Mięśnie stanowią prawie połowę wagi naszego ciała. Znajdują się wszędzie, nawet w oku, dzięki czemu możemy mrugać powieką. Mięśnie ciągle pracują: serce bije, jedzenie jest transportowane przez jelita, a nasze kończyny zginają się. Anatomia człowieka, w...

Ortopedia i reumatologia Ból nóg

Ból mięśni nóg to coraz częsta dolegliwość, która pojawia się u różnych osób, niezależnie od wieku. Uczucie zmęczonych nóg najczęściej pojawia się u kobiet, które przechodzą menopauzę. Powodem są zmiany...

Ortopedia i reumatologia Chrząstka stawowa

Chrząstka stawowa to podporowa odmiana tkanki łącznej. Jej skład stanowią wyspecjalizowane komórki fibroblastów – osteocyty i chondrocyty. Powierzchnie stawowe ciała ludzkiego złożone są z chrząstki włóknistej i...

Rewizyjna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego
Ortopedia i reumatologia Rewizyjna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego

Zainteresowanie przeszczepami allogenicznymi (allograftami) stosowanymi do rekonstrukcji więzadeł krzyżowych wciąż rośnie. Skrócenie czasu zabiegu, mniejszy dostęp operacyjny, brak bólu i ryzyka powikłań w miejscu pobrania, to od lat znane i...

Ortopedia i reumatologia Kryteria wyboru leków biologicznych w terapii chorób reumatycznych

W Polsce reumatolodzy nie mają możliwości doboru leku biologicznego do indywidualnych potrzeb pacjenta cierpiącego na choroby reumatyczne. Lekarze podkreślają, iż jedynym kryterium decydującym o odgórnym wyborze leku dla wszystkich pacjentów...

Ortopedia i reumatologia Metody walki z bólem

Ból może znacznie obniżyć jakość życia, szczególnie jeśli jest to ból przewlekły, taki jak w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów, fibromialgii i uszkodzenia nerwów. Gdy boli najczęściej sięgamy po farmaceutyki,...

Zdjęcie RTG w chorobach reumatologicznych
Ortopedia i reumatologia Zdjęcie RTG w chorobach reumatologicznych

Zdjęcie RTG to obraz ciała, który powstał dzięki wyemitowanej dawce promieni rentgenowskich. Ten sposób wykorzystania promieniowania to wielki postęp w diagnostyce medycznej. Badanie RTG pomaga ustalić jaka choroba jest przyczyną wystąpienia...

Ortopedia i reumatologia Nowy lek na tocznia rumieniowatego

Po raz pierwszy od 56 lat FDA zatwierdziła nowy lek stosowany w leczeniu tocznia rumieniowatego. W Europie rejestracja nowego farmaceutyku planowana jest na drugą połowę tego roku. Leczenie tocznia rumieniowatego Osoby cierpiące na toczeń rumieniowaty...

Czy noszenie torebki źle wpływa na kręgosłup?
Ortopedia i reumatologia Czy noszenie torebki źle wpływa na kręgosłup?

Damska torebka to stylowy dodatek, który podkreśli charakter każdej stylizacji. Dokonując zakupu torby, zwracamy uwagę przede wszystkim na jej kolor, kształt i materiał, natomiast nie zastanawiamy się nad tym, jak jej noszenie wpływa na nasze...

Buty na obcasie - korzyści i niebezpieczeństwa dla zdrowia kobiety
Ortopedia i reumatologia Buty na obcasie - korzyści i niebezpieczeństwa dla zdrowia kobiety

Obcasy są obecnie uznawane za jeden z atrybutów kobiecości. Jest to symbol atrakcyjnego wyglądu. Mawia się również, że każda pani powinna mieć w swojej szafie przynajmniej jedną parę butów na obcasie, nawet jeśli nie używa ich na co...

Rewizyjna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego
Ortopedia i reumatologia Rewizyjna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego

Zdjęcia radiologiczne pacjenta w 5 tygodniu po rekonstrukcji kolana po ponownym urazie skrętnym Badanie TK, rekonstrukcja wielopłaszczyznowa (MPR) Pobranie przeszczepu allogenicznego z więzadła rzepki Przeszczep allogeniczny z więzadła rzepki po...

Osteoporoza
Ortopedia i reumatologia Osteoporoza

Osteoporoza to układowa choroba kości, charakteryzująca się małą masą i obniżoną jakością tkanki kostnej, co w konsekwencji prowadzi do zwiększonej podatności szkieletu na złamania, nawet po urazie niskoenergetycznym, czyli takim, który u zdrowego...

Płaskostopie
Ortopedia i reumatologia Płaskostopie

Płaskostopie (zwane potocznie platfusem) jest to deformacja stopy, która polega na obniżeniu lub całkowitym zaniku wysklepienia stopy. Prawidłowo ukształtowana stopa nie dotyka całą swoją powierzchnią podłoża, jej kości tworzą łuk. W przypadku...

Reumatoidalne zapalenie stawów
Ortopedia i reumatologia Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), inaczej zwane gośćcem przewlekłym postępującym, to choroba atakująca stawy. Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą przewlekłą, z postępującym zniekształceniem i usztywnieniem. Tkanka łączna całego...

Ortopedia i reumatologia Rwa barkowa

Rwa barkowa jest zespołem objawów spowodowanych zwyrodnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa. Jest to schorzenie charakterystyczne dla osób w starszym wieku, po częstych urazach odcinka szyjnego. Podobnie jak rwa kulszowa, jest to korzeniowy...

Ortopedia i reumatologia Rwa kulszowa

Rwa kulszowa jest jednym z najczęściej spotykanych zespołów bólowych dolnej części kręgosłupa. Charakteryzuje się promieniowaniem bólu do kończyny dolnej wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego (stąd nazwa). Rwę kulszową nazywa się...

Stopa suszkowata
Ortopedia i reumatologia Stopa suszkowata

Stopa suszkowata to rzadka i trudna do wyleczenia choroba charakteryzująca się zmianą wyglądu stopy i upodobnieniem jej do suszki, której kiedyś używano do osuszania atramentu. Objawem charakterystycznym stopy płaskiej wrodzonej jest...

Ortopedia i reumatologia Urazy głowy

Obrażenia czaszki i mózgu to jedne z głównych przyczyn kalectwa i śmierci w młodszych grupach wiekowych. Mogą być spowodowane różnymi czynnikami, a następstwa zależą od prędkości i kierunku działania urazu. W grupie młodych...

Urazy i złamania nosa
Ortopedia i reumatologia Urazy i złamania nosa

Urazy i złamania nosa są to jedne z najczęstszych urazów kości. Nos zewnętrzny człowieka ma chronić gałkę oczną i mózg. Dzięki swojej budowie jest sprężysty i lekkie uszkodzenia nie powodują groźnych urazów. Groźniejsze w skutkach są...

pokaż 10 następnych
Zamknij Załóż konto
Zamknij Logowanie

Nie masz konta? Załóż teraz

Zapomniałem hasło Przypomnij hasło

Zamknij

Wypełnij swoje dane

Ryzyko schorzeń często zależne jest od płci, wieku i wykonywanego zawodu

Wiek determinuje zarówno ryzyko schorzeń, jak i rodzaj leczenia

Dzięki informacji o Twojej lokalizacji i ubezpieczeniu, będziemy mogli zaproponować Ci najlepszych specjalistów i kliniki zajmujące się Twoim problemem

-

Dane kontaktowe potrzebne są nam do powiadomienia Cię o odpowiedziach specjalistów

Akceptuję regulamin zadawania pytań.
Cofnij