Rak płuc

Rak płuc to nowotwór złośliwy płuc. W Polsce rak płuc stanowi najczęstszą przyczynę śmierci wśród mężczyzn spośród chorób nowotworowych. Odpowiada aż za jedną trzecią zgonów spowodowanych rakiem u mężczyzn i około jedną dziesiątą u kobiet. Dzieje się tak ze względu na dość powszechne palenie tytoniu oraz późne rozpoznawanie raka płuc. Niestety aż około 90% wszystkich nowotworów płuc ma charakter złośliwy. Za główną przyczynę raka płuc uważa się długotrwałe palenie papierosów. Objawy raka płuc są bardzo różne, ale głównie opierają się na zaburzeniu funkcjonowania układu oddechowego. Oddech spłyca się, pojawia się duszność oraz nawracający kaszel i krwioplucie. W zaawansowanej postaci raka zwykle występuje duże wyniszczenie organizmu.

Przyczyny raka płuc

Szacuje się, że około 80-90% przypadków zachorowania na raka płuc jest spowodowanych paleniem tytoniu. Rakotwórcze jest zarówno palenie czynne, jak i bierne wdychanie substancji zawartych w dymie papierosowym. Szczególnie narażone są osoby mieszkające z palaczami tytoniu, a przez to regularnie wdychające dym. Prawdopodobnie głównie z tego powodu rak płuc występuje zdecydowanie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Jest to choroba wieku dojrzałego, związana z wieloletnim narażeniem na sprzyjające warunki. Średni wiek zachorowania wynosi około 60 lat.
Palenie papierosów wielokrotnie zwiększa ryzyko rozwoju raka płuc. Wypalanie do dziesięciu sztuk dziennie powoduje pięciokrotny wzrost prawdopodobieństwa zachorowania na raka płuc, natomiast w przypadku palenia trzydziestu pięciu papierosów dziennie choroba staje się czterdziestokrotnie bardziej prawdopodobna. Poza tym, mieszkanie z palącym partnerem podwyższa ryzyko wystąpienia tego nowotworu u kobiet o około 30%. Palenie cygar lub fajek przyczynia się do dwu- lub czterokrotnego zwiększenia ryzyka zachorowania.

By zapobiec pojawieniu się raka płuc, należy rzucić palenie. Po piętnastu latach niepalenia ryzyko, że dojdzie do rozwoju raka płuc u byłych palaczy tytoniu zrównuje się z zachorowalnością u osób, które nigdy nie paliły.

Inne czynniki uprawdopodobniające zachorowanie na nowotwór płuca, to czynniki zawodowe (narażenie na oddziaływanie szkodliwych substancji i związków chemicznych powstających przy produkcji koksu, gazyfikacji węgla, przetwarzaniu substancji zawierających ołów, beryl, chrom, nikiel, azbest, benzydynę, eter, smołę pogazową czy węglowodory aromatyczne), czynniki środowiskowe (spaliny samochodowe, smog, zanieczyszczenia powietrza) oraz inne substancje toksyczne wdychane do płuc. O ile nie mają one istotnego znaczenia w ogólnym obrazie zachorowań w populacji, to jednak narażenie na nie będzie istotnie zwiększać jednostkowe ryzyko zachorowania. Pewne znaczenie mają też predyspozycje genetyczne. 

Rak płuc rozwija się poprzez niekontrolowany podział komórki macierzystej o zdolności do wielokierunkowego różnicowania. Komórka ta pochodzi z nabłonka oskrzeli, tworzącego wyściółkę tych narządów. Pod wpływem działania substancji rakotwórczych komórki ulegają mutacji i zaczynają rozwijać się w nowotwór, tworząc pierwotny guz w płucu.

Objawy raka płuc

Rak płuca jest jednym z nowotworów charakteryzujących się najwyższą śmiertelnością. Spowodowane jest to w dużej mierze jego początkowo bezobjawowym rozwojem. W momencie, gdy dochodzi do wystąpienia wyraźnych, niepokojących objawów zewnętrznych, choroba jest już zwykle na tyle rozwinięta, że nie ma szansy na jej skuteczne wyleczenie.

Objawy raka płuc dzieli się na trzy grupy. Po pierwsze, wyróżnia się objawy związane z samym wzrostem guza. Po drugie, w zaawansowanej fazie rozwoju rak może dawać objawy związane ze swoimi przerzutami w innych tkankach i narządach. Ostatnią grupą są tzw. objawy paranowotworowe, a związane z wydzielaniem przez komórki nowotworowe pewnych substancji, zaburzających ogólną równowagę organizmu.

Najczęstszym objawem pierwotnego guza nowotworowego jest kaszel, który nie ma zdiagnozowanej przyczyny. Występuje on u większości chorych. U palaczy tytoniu, którzy cierpią na kaszel związany z samym paleniem, może on w przypadku wystąpienia nowotworu zmieniać charakter, co powinno być powodem do niepokoju.

Pierwszym objawem raka płuc często bywa nawracające zapalenie płuc. Jeśli zapalenie płuc powtarza się po wcześniejszym wyleczeniu, to zaleca się przeprowadzenie diagnostyki pod kątem nowotworu płuc, szczególnie u osób znajdujących się w grupach ryzyka. Guz może powodować również duszności na skutek zwężenia kanału oskrzeli. Chorzy mogą odczuwać ból w klatce piersiowej (jeśli nowotwór nacieka opłucną). Guz umiejscowiony w szczycie płuca może powodować również ból barku. Zdarza się także kaszlenie i plucie krwią, które zawsze jest niepokojącym objawem i powinno być skonsultowane z lekarzem.

Dość specyficzne objawy dają przerzuty raka płuc w obrębie klatki piersiowej. Jeśli dojdzie do przerzutów do serca i osierdzia, to może występować zaburzenie rytmu pracy serca. Jeśli dojdzie do przerzutów do opłucnej lub ściany klatki piersiowej, to miejsca te staną się bolesne. Przerzuty do węzłów śródpiersiowych mogą powodować porażenie nerwu krtaniowego, co powoduje powstawanie chrypki.
Jeśli przerzuty mają charakter zaawansowany w obrębie klatki piersiowej, to mogą powodować tzw. zespół żyły głównej górnej (SVCS, ang. superior vena cava syndrome). Jest to stan nagły, w którym dochodzi do zablokowania przepływu krwi w żyle głównej górnej, czyli w naczyniu, którym krew powraca do serca z górnej części ciała, głównie z głowy. Dochodzi do obrzęku i zaczerwienienia szyi i twarzy, żyły w tym rejonie ulegają widocznemu poszerzeniu. Chory kaszle, odczuwa silną duszność, nudności, zaburzenia postrzegania i świadomości, w końcu popada w śpiączkę. W wypadku wystąpienia tego zespołu jako powikłania nowotworu płuca wykonuje się chemioterapię lub radioterapię w celu zmniejszenia masy guza i uwolnienia żyły. Jeśli stan chorego jest bardzo ciężki, zagrażający życiu, można spróbować ominąć miejsce uciskane w obrębie żyły lub wprowadzić do niej stent, który rozszerza światło żyły, co umożliwi przeżycie do chwili ewentualnego doprowadzenia do remisji guza.

Bardziej nieswoiste objawy powodować będą przerzuty odległe, tzn. do oddalonych narządów i tkanek. W przebiegu raka płuc najczęściej zajmowane są mózg, wątroba i kości. Zajęcie mózgu dawać będzie szereg objawów neurologicznych, których obraz uzależniony jest od skali i dokładnej lokalizacji przerzutów, najczęstsze to ból głowy, napady drgawek, padaczka, zaburzenia osobowości. Przerzuty do wątroby powodować będą ból brzucha, nudności, osłabienie apetytu, chudnięcie oraz żółtaczkę. Przerzuty do kości mogą wywoływać przewlekłe bóle kości oraz tzw. złamania patologiczne, czyli złamania kości, do których dochodzi w sytuacjach, w których zdrowa, silna kość pęknąć nie powinna.

Najszerszy jest zbiór możliwych objawów paranowotworowych, związanych z wydzielaniem przez komórki nowotworowe substancji, które zaburzają funkcjonowanie innych tkanek, organów czy całego systemu endokrynologicznego w organizmie. Do najczęstszych objawów związanych z zaburzeniem gospodarki hormonalnej należą hiperkalcemia czy zespół Cushinga. Może dochodzić do zaburzenia prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego i mięśni, w postaci neuropatii obwodowych, encefalopatii, zapalenia wielomięśniowego, zespołu miastenicznego Lamberta i Eatona i innych. Zaburzeniu ulegać może również prawidłowe funkcjonowanie skóry, co objawiać się będzie rogowaceniem brunatnym, zapaleniami skóry czy charakterystycznym toczniem rumieniowatym układowym.

Spośród wszystkich objawów paranowotworowych, chyba najbardziej charakterystycznym w przebiegu raka płuc są tzw. palce pałeczkowate. Dochodzi do pogrubienia paliczków dystalnych (czyli ostatnich kości palców) oraz przemieszczenia i zniekształcenia paznokci, które robią się owalne i wypukłe (jak szklana osłona zegarka na rękę – stąd mówi się o paznokciach zegarkowych). Objaw ten związany jest z gorszym funkcjonowaniem układu oddechowego skutkującym przewlekłym niedotlenieniem końcówek palców.

Diagnostyka i rodzaje raka płuc

Rozpoznanie pierwotnego raka płuc jest bardzo trudne. Większość jego objawów jest dość nieswoista i wymaga różnicowania z wieloma innymi możliwymi schorzeniami. Często potrzebna jest dłuższa obserwacja szpitalna oraz przeprowadzenie całej serii badań. Dobra diagnostyka raka płuc jest niezwykle istotna, ponieważ jedynie wczesna diagnoza choroby i wczesne podjęcie właściwego leczenia dają szansę na wyleczenie. Niestety, w większości przypadków rak jest wykrywany w zaawansowanym stopniu rozwoju, co redukuje szanse przeżycia.

Pierwotne nowotwory płuc wymagają diagnostyki różnicowej głównie z gruźlicą, guzami łagodnymi oraz ogniskami nowotworowymi wtórnymi, tj. przerzutami pochodzącymi od nowotworów złośliwych z innych narządów. Kluczowe jest nie tylko ustalenie rodzaju nowotworu, ale również jego stopnia zaawansowania oraz faktu wystąpienia ewentualnych przerzutów, zarówno lokalnych, w obrębie klatki piersiowej, jak i odległych. Pozwala to w racjonalny sposób dobierać najodpowiedniejszą terapię do indywidualnej sytuacji każdego chorego.

Pierwszym badaniem wykonywanym rutynowo w przypadku podejrzenia raka płuc jest badanie RTG klatki piersiowej. Pozwala ono wstępnie zobrazować położenie i zasięg występowania guza nowotworowego. Co ważne, nawet prawidłowy obraz płuc w badaniu RTG nie wyklucza rozwijania się choroby w jej wczesnym stadium.

Bardziej dokładnym narzędziem diagnostycznym w wykrywaniu, ocenie stopnia zaawansowania oraz faktu i lokalizacji wystąpienia ewentualnych przerzutów jest tomografia komputerowa. Wynik tomografii również nie jest jednak do końca pewny. Trudno jest bowiem zdiagnozować niewielkie naciekanie w obrębie klatki piersiowej, podobnie ocena wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych dokonywana jest na podstawie kryterium ich wielkości, co jest dość zwodnicze. Węzły mogą być zarówno stosunkowo małe w obecności przerzutów, jak i powiększone na skutek innej przyczyny niż przerzuty nowotworu.

Najlepsze wyniki daje diagnostyka przy użyciu technologii PET – pozytonowej tomografii emisyjnej. Pacjent otrzymuje dożylnie pewną dawkę płynu fizjologicznego, najczęściej glukozy, zawierającą napromieniowane cząsteczki o krótkim okresie rozpadu – radioznaczniki PET. Obrazowanie metabolizmu glukozy umożliwia z dużą dokładnością ocenę miejsc objętych obecnością komórek rakowych. Pozwala to jednoznacznie stwierdzić, czy i w jakim zakresie występują u pacjenta przerzuty, co stanowi klucz do zaproponowania odpowiedniej terapii. Ponadto, dokładna znajomość lokalizacji komórek nowotworowych jest nieocenioną pomocą przy radioterapii, która może być skierowana precyzyjnie w komórki rakowe.

Rezonans magnetyczny nie jest standardowo wykorzystywany w diagnostyce raka płuc, jako że jego dokładność w badaniu tego nowotworu nie jest wyższa od tomografii komputerowej.

Leczenie należy rozpocząć od wykonania diagnostyki histologicznej, gdyż to dokładne rozpoznanie typu nowotworu decyduje o dalszym sposobie leczenia. Najprostszą metodą pobrania komórek z płuc, jednocześnie skuteczną w wykrywaniu niektórych typów nowotworów, jest pobranie plwociny. W ten sposób możliwe jest zdiagnozowanie przede wszystkim guzów zlokalizowanych w okolicy oskrzeli. W przypadku zlokalizowania guza w obwodowej części płuc właściwsza jest biopsja przezskórna, gdzie lekarz wbija się cienką igłą w celu pobrania komórek nowotworu bezpośrednio z płuc. Innym sposobem uzyskania wycinków guza jest przeprowadzenie bronchoskopii, czyli badania dróg oddechowych przy użyciu endoskopu – aparatu wyposażonego w bardzo małą kamerę wideo oraz dodatkowe elementy pozwalające na pobranie wycinków tkanek z dróg oddechowych. Taka biopsja wykonywana jest, gdy guz lokalizuje się wewnątrzoskrzelowo, zbyt daleko od ściany klatki piersiowej, by można było nakłuć go od zewnątrz.

Najczęstszym rodzajem nowotworu złośliwego płuc jest rak płaskonabłonkowy (ang. squamous cell carcinoma), odpowiedzialny za 40% wszystkich przypadków nowotworów pierwotnych płuc. Jego występowanie jest bardzo silnie skorelowane z narażeniem na wdychanie dymu tytoniowego. Lokalizuje się w nabłonku oskrzeli. W pierwszej kolejności dochodzi do dysplazji komórek wyściełających oskrzela, a następnie rozwoju raka śródnabłonkowego. Nowotwór rozwija się wolno. Ponieważ jest zlokalizowany w oskrzelach, może powodować duszności, zamykając ich światło. Ponadto jego komórki złuszczają się, przez co mogą być obecne w plwocinie i wykryte jej cytologicznym badaniem.

Drugą najczęstszą postacią raka płuc jest gruczolakorak (ang. adenocarcinoma), który stanowi 30% wszystkich nowotworów pierwotnych płuc. Rak ten jest nisko skorelowany z narażeniem na palenie dymu tytoniowego i stosunkowo często występuje u kobiet. Stanowi on większy odsetek wszystkich zachorowań w tych krajach, gdzie palenie tytoniu jest mało popularne. Sam gruczolakorak przyjmuje kilka postaci, które mogą drastycznie różnić się swoim przebiegiem klinicznym.

Rak wielkokomórkowy (ang. large cell carcinoma) jest najrzadszym typem raka płuc, stanowi około 10% wszystkich przypadków. Zlokalizowany może być w każdej części płuc, ale najczęściej występuje w oskrzelach średnich i dużych.

Najbardziej zjadliwą formą raka płuc jest rak drobnokomórkowy. (ang. small cell lung carcinoma). Charakteryzuje się bardzo szybkim wzrostem I stosunkowo szybkim wytwarzaniem przerzutów do odległych narządów. Najczęściej przerzutami zajęte są wątroba, kości oraz mózg. U większości chorych stwierdza się w momencie rozpoznania odległe przerzuty, co praktycznie wyłącza szansę wyzdrowienia i leczenie ma charakter przedłużania życia. Podobnie jak w przypadku raka płaskonabłonkowego, jest to postać silnie skorelowana z paleniem czy narażeniem na wdychanie dymu tytoniowego.

Leczenie raka płuc

Sposób leczenia zależy przede wszystkim od rodzaju nowotworu, jego stopnia zaawansowania oraz ogólnego stanu zdrowia chorego. Leczenie raka drobnokomórkowego przebiega całkowicie odmiennie od terapii pozostałych typów raka płuc (wielkokomórkowego, płaskonabłonkowego i gruczolakoraka), które w skrócie nazywamy zbiorczo rakiem niedrobnokomórkowym.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuc we wczesnych jego stadiach rozwoju sprowadza się do zabiegu chirurgicznego. Dokonuje się wycięcia płata płuc lub całego płuca, w zależności od umiejscowienia i stopnia proliferacji guza. Wycina się również okoliczne węzły chłonne lub wykonuje ich biopsję, w celu określenia prawdopodobieństwa wystąpienia przerzutów do innych tkanek. Leczenie operacyjne daje najwyższe szanse przeżycia. Nawrót choroby występuje u mniej więcej połowy chorych, a śmiertelność okołooperacyjna waha się w granicach kilku procent poddanych zabiegowi. Niestety, niewielu chorych kwalifikuje się do niego w chwili rozpoznania raka, ze względu na zwykle późny moment diagnozy i duże jego rozprzestrzenienie. Jeśli stopień zaawansowania choroby nowotworowej jest niski, to pacjent wciąż może nie kwalifikować się do zabiegu usunięcia płata płuc, jeśli jego ogólny stan zdrowia jest zły, w szczególności jeśli schorowane są układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. W tych przypadkach chory ma bowiem nieduże szanse na przetrwanie obciążenia dla organizmu, jakim jest duża operacja i znieczulenie ogólne.

Po wykonaniu zabiegu chirurgicznego stosuje się nieraz skojarzoną radioterapię bądź chemioterapię. Pozwala to zmniejszyć szansę na wystąpienie odległych przerzutów po zabiegu, co przekłada się na wydłużenie średniego czasu przeżycia pacjentów.

U chorych, którzy ze względu na stopień zaawansowania choroby nie kwalifikują się do zabiegu chirurgicznego, stosuje się standardowo radioterapię. Skojarzenie radioterapii z chemioterapią wydłuża czas przeżycia, ale powoduje większą toksyczność w początkowym okresie leczenia, przez co nie jest zalecane u pacjentów w złym ogólnym stanie zdrowia. Niestety terapia raka płuc u pacjentów niekwalifikujących się do zabiegu operacyjnego ma charakter paliatywny, wydłużający życie i jego jakość. Odsetek pacjentów cierpiących na niedrobnokomórkowego raka płuc, którzy nie kwalifikują się do operacji, a którzy przeżyli 5 lat od chwili rozpoczęcia leczenia, wynosi zaledwie ok. 3%. Dla porównania, odsetek pięcioletnich przeżyć u pacjentów poddanych zabiegowi operacyjnemu wynosi nawet 35%.
Nieco inaczej wygląda leczenie raka drobnokomórkowego płuc. Jest on formą raka bardziej agresywną, ale jednocześnie stosunkowo dobrze reagującą na chemioterapię. Z tego powodu nie stosuje się leczenia operacyjnego, a jedynie chemioterapię. Pod wpływem leków uzyskuje się znaczący odsetek remisji choroby, a u części chorych nawet całkowite zniknięcie zmian nowotworowych – całkowitą remisję.

Jeśli rak występuje w formie ograniczonej, czyli nie dał jeszcze widocznych przerzutów do innych tkanek, w celu zwiększenia skuteczności leczenia stosuje się ponadto radioterapię, napromieniowując miejsce wystąpienia pierwotnego guza oraz okolicznych węzłów chłonnych. Jeśli postęp leczenia jest bardzo dobry i dojdzie do całkowitego zaniku pierwotnego guza, można dodatkowo zastosować radioterapię mózgu, która istotnie zmniejsza szansę na wystąpienie przerzutu do centralnego układu nerwowego.
Niestety, wystąpienie raka płuc w formie drobnokomórkowej wiąże się z bardzo złym rokowaniem. Jeśli rak drobnokomórkowy zdążył dać przerzuty, to leczenie ma charakter wyłącznie paliatywny, bez podjęcia leczenia chorzy przeżywają zwykle kilka tygodni od rozpoznania. Przy podjętym leczeniu odsetek pięcioletnich przeżyć jest praktycznie zerowy. Jeśli rak występuje w formie ograniczonej do jednego płatu płuca, to odsetek pięcioletnich przeżyć nadal wynosi zaledwie 5%, pomimo podjęcia terapii.