Świńska grypa

Pod koniec 2009 roku na świecie i w Polsce zrobiło się bardzo głośno o tzw. świńskiej grypie. Media powszechnie w każdych serwisach informacyjnych przedstawiały obraz sytuacji bardzo dramatycznie. Czy słusznie? Czy ten rodzaj grypy jest szczególnie groźny, bardziej niż grypa sezonowa? Czy konieczne są szczepionki i leki?

Czym jest świńska grypa?

Świńska grypa (lub grypa świń) jest zakaźną chorobą układu oddechowego świń, którą powodują wirusy grypy typu A lub (rzadziej) wirusy grypy typu C. Nieściśle (i formalnie niepoprawnie) świńską grypą nazywa się również chorobę wywoływaną przez tzw. nowy wirus grypy północnoamerykańskiej (nazywany również wirusem grypy meksykańskiej). U świń wirusy grypy wywołują liczne zachorowania, jednak śmiertelność na skutek zakażenia jest niska. Wirus grypy świń typu A/H1N1 został wyizolowany po raz pierwszy u świń w 1930 roku.

Historia świńskiej grypy

O tym typie grypy możemy znaleźć notę w historii, jeśli spojrzymy na lata 1918-1919, kiedy to wyjątkowo groźna odmiana tego typu wirusa grypy wywołała pandemię znaną pod nazwą „hiszpanka”. Od marca 2009 roku potwierdzano nowe przypadki zakażeń na terenie Stanów Zjednoczonych, a w maju 2009 roku potwierdzono taki przypadek także w Polsce. Te fakty, a także inny spowodowały to, że Światowa Organizacja Zdrowia 11 czerwca 2009 roku ogłosiła pandemię tego typu wirusa. Pandemia to termin, który może dotyczyć wszystkich chorób i nie jest przypisany wyłącznie grypie. Pandemią nazywa się epidemię o wielkim zasięgu, obejmującą kontynent, kontynenty lub cały świat. Pandemia grypy występuje, gdy na świecie pojawia się nowy wirus, który znacznie różni się od wirusów grypy krążących dotychczas i jednocześnie ma zdolność do:
 zakażania ludzi,
 łatwego przenoszenia się z człowieka na człowieka,
 wywoływania choroby u dużej liczby osób zakażonych,
 łatwego rozprzestrzeniania się, gdyż większość ludzi nie będzie miała jeszcze wykształconej odporności w kierunku tego wirusa bądź będzie ona wykształcona w niewystarczającym stopniu. Stan ten trwał do 10 sierpnia 2010 roku, kiedy stwierdzono, że stan pandemii przeminął, ale wirus tzw. nowej grypy będzie się wciąż utrzymywał tak jak grypa sezonowa.

Budowa wirusa

Ogólnie genom wirusa grypy stanowi jednoniciowy RNA, mający 8 segmentów, i charakteryzuje się w porównaniu do innych typów znaczną genetyczną zmiennością związaną z występowaniem mutacji i reasortacji genetycznej. Poszczególne typy mają zwykle zdolność zakażania tylko jednego gospodarza.

Wirus grypy typu A można poddać dalszej klasyfikacji na podtypy w oparciu o rodzaj białek tworzących otoczkę białkową (hemaglutynina HA lub H) oraz neuraminidazy (NA lub N). Białka te są niezbędne do poprawnej replikacji wirusa. Wyróżniono 16 podtypów HA (H1-H16) oraz 9 podtypów NA (N1-N9), co daje łącznie 144 możliwych kombinacji segmentów genowych i powoduje istnienie ogromnej różnorodności wirusów typu A. 
Najczęściej wśród świń izoluje się szczepy H1N1, H1N2, H3N2, H3N1 i H2N3. Jednak w przypadku, gdy dojdzie do zarażenia świni jednocześnie kilkoma z nich, może powstać nowy szczep.

Objawy świńskiej grypy

Objawy przypominają tradycyjną grypę, a są nimi:

• wysoka gorączka,
• dreszcze,
• bóle mięśniowe oraz kostno-stawowe,
• ból głowy,
• ból gardła oraz suchy kaszel,
• uczucie wyczerpania i ogólnego rozbicia,
• brak apetytu,
• ból w okolicy ucha.

Mogą wystąpić również:

• katar,
• nudności,
• biegunka lub wymioty.

Czasami nawet:

• sztywność,
• utrata przytomności,
• dezorientacja.

Leczenie i profilaktyka świńskiej grypy

Najlepszą profilaktyką jest szczepionka. Jednakże, biorąc pod uwagę fakt, że tzw. świńska grypa nie jest bardziej groźna niż grypa sezonowa, wydaje się bardziej sensowne szczepienie przeciw grypie sezonowej, dodatkowo te szczepionki są bardziej skuteczne.

Myśląc o szczepieniu, należy wiedzieć i pamiętać o ogólnych przeciwwskazaniach do podania szczepionki:

• zaburzenia odporności przy szczepionkach atenuowanych – ale nie zakażenie HIV,
• ostre choroby zakaźne,
• ostre choroby (u człowieka temp. przekraczająca 38-38,5°C),
• okres zaostrzenia choroby przewlekłej,
• alergie na składniki szczepionki (szczególnie białko jaja kurzego),
• ciąża (dotyczy głównie pierwszego trymestru; przede wszystkim szczepionki atenuowane, głównie przeciw różyczce).

Oficjalnie obecnie w przypadku zakażenia wirusem świńskiej grypy zalecane jest podanie jednego z dwóch leków: oseltamiviru lub zanamiviru. Leki te stosowane są zarówno w przypadku potwierdzenia zakażenia, jak i w czasie poekspozycyjnej profilaktyki. Jednakże, biorąc pod uwagę, że znaczna część infekcji wirusem grypy ma lekki przebieg, powszechnie leki są zarezerwowane dla pacjentów wyniszczonych, obciążonych wieloma chorobami czy w podeszłym wieku. Leki te należą do grupy tzw. inhibitorów neuraminidazy. Ich mechanizm działania polega na hamowaniu uwalniania nowo replikowanych (wytworzonych) wirusów z zakażonych komórek, co zapobiega szerzeniu się infekcji. Oseltamivir jest lekiem starszym i jest podawany doustnie. Po zażyciu leku, ulega on przemianie do substancji czynnej. W przypadku zanamiviru jest trochę inaczej. Zanamivir jest nowszym lekiem, który nie jest metabolizowany w organizmie, dodatkowo jest podawany drogą wziewną w postaci suchego proszku za pomocą diskhalera. Jak każde leki, także te wywołują działania niepożądane, do najczęstszych w przypadku oseltamiviru należą: obiektywne i subiektywne objawy ze strony nosa, bóle głowy, objawy żołądkowo-jelitowe, zapalenie oskrzeli, kaszel. Do najczęstszych objawów ubocznych zanamiviru należą: wymioty, nudności, biegunka, bóle brzucha.

Powikłania świńskiej grypy

Powikłania tej postaci grypy mogą być podobne jak grypy sezonowej, jednakże zazwyczaj grypa ta jest mniej groźna niż grypa sezonowa i powoduje mniej powikłań. Na wystąpienie powikłań są szczególnie narażone osoby osłabione, wyniszczone, z niedoborami odporności. Do powikłań należą:

• ze strony układu oddechowego: zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie krtani, zapalenie oskrzeli, zaostrzenie przewlekłych chorób układu oddechowego, takich jak astma oskrzelowa czy POChP, zainicjowanie astmy oskrzelowej, niewydolność oddechowa w przebiegu tych chorób. Dość częstym powikłaniem jest wywołane wirusem grypy pierwotne zapalenie płuc. W jego przebiegu, w ciągu pierwszej doby od momentu wystąpienia gorączki, pojawia się suchy kaszel, który przechodzi w wilgotny z krwiopluciem, towarzyszy temu duszność, postępująca sinica i niewydolność oddechowa. W badaniu radiologicznym płuc obserwuje się obustronne rozlane zmiany śródmiąższowe. Takie zmiany mogą występować w wielu chorobach: w wirusowych zapaleniach płuc, na skutek długotrwałego wdychania szkodliwych pyłów ze środowiska oraz w tzw. chorobach układowych. Z uwagi na wieloznaczność obrazu rentgenowskiego, diagnostyka może się wydłużać, jeśli nie można szybko wykluczyć innych przyczyn. Powikłaniem pierwotnego zapalenia płuc może być ostra niewydolność oddechowa (ARDS), która znacznie pogarsza rokowanie. Zejściem pierwotnego grypowego zapalenia płuc może być zwłóknienie płuc. 
Pierwotne zapalenie płuc charakteryzuje duża śmiertelność, największa wśród osób z obniżoną odpornością, np. po przeszczepach, terapii przeciwnowotworowej, leczeniu immunosupresyjnym, czy u ludzi narażonych na przewlekłe działanie czynników stresogennych. Wśród osób po przeszczepie szpiku na grypę wywołaną wirusem typu A choruje rocznie około 6 procent, ale aż u 75 procent spośród nich rozwija się pierwotne zapalenie płuc, a wskaźnik śmiertelności wynosi 33 procent. Innym powikłaniem grypy jest wtórne zapalenie płuc, które charakteryzuje się ponownym pojawieniem się we wczesnym okresie zdrowienia gorączki i kaszlu z odkrztuszaniem wydzieliny. Najczęstszymi patogenami izolowanymi od chorych z wtórnym pogrypowym zapaleniem płuc są Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. U pacjentów z wtórnym zapaleniem płuc stosuje się antybiotykoterapię. Na początku terapii, jeszcze przed uzyskaniem posiewu plwociny wdraża się terapię empiryczną, czyli rekomendowaną pod kątem najczęstszych patogenów, natomiast po wykonaniu i uzyskaniu ewentualnego posiewu plwociny wraz z antybiogramem, antybiotykoterapia może zostać zmieniona w razie konieczności na leki o wykazanej skuteczności na patogen znajdujący się u chorego. Badania nad etiopatogenezą wtórnych pogrypowych zapaleń płuc dowiodły, iż wirus grypy niejako toruje drogę patogenom bakteryjnym. W najnowszych badaniach przeprowadzonych na myszach zademonstrowano wzajemnie wzmacniający się efekt letalny infekcji grypowej i bakteryjnej powodowanej przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Wśród upatrywanych mechanizmów immunologicznych tego zjawiska na czołowym miejscu znajduje się hipoteza dotycząca nadmiernie produkowanej cytokiny IL-10, która to cytokina ma działania immunosupresyjne.
• ze strony układu krążenia: zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, nagły zgon sercowy, dekompensacja przewlekłej niewydolności krążenia;
• ze strony ośrodkowego układu nerwowego: splątanie, nasilenie zmian otępiennych u osób starszych, napady drgawkowe (zwłaszcza u dzieci pod postacią drgawek gorączkowych), zapalenie mózgu lub zapalenie opon mózgowych;
• ze strony innych narządów: ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie mięśni, ostra niewydolność nerek, zapalenie spojówek, zaostrzenie lub dekompensacja różnych chorób przewlekłych (np. cukrzycy);
• zespół Reye'a (w przypadku podawania kwasu salicylowego);
• zespół Guillaina-Bárrego (porażenie wstępujące), , czyli ostra, zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna o nieznanej etiologii. Do uszkodzenia nerwów w przebiegu GBS dochodzi wskutek mechanizmów autoimmunologicznych. Choroba może mieć wiele objawów, takich jak:

1. parestezje i bóle stóp,
2. bóle korzeniowe,
3. niedowład wiotki kończyn dolnych o charakterze wstępującym,
4. osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich,
5. czuciowe objawy ubytkowe,
6. obustronny, obwodowy niedowład mięśni twarzy (około 50%),
7. niedowłady mięśni gałkoruchowych,
8. zaburzenia autonomiczne,
9. zaburzenia rytmu serca,
10. wahania ciśnienia krwi,
11. niewydolność oddechowa.

Niestety nie istnieje leczenie przyczynowe, gdyż przyczyna jest nieznana. Postępowaniem wpływającym na mechanizm jest stosowanie plazmaferezy i dożylne podawanie immunoglobulin. W zależności od występowania objawów ze strony układu autonomicznego może być konieczne podawanie leków antyarytmicznych oraz obniżających ciśnienie krwi. W przypadku niedowładów stosuje się fizjoterapię i rehabilitację ruchową.

Jak zapobiegać infekcji?

Jak już wspomniano, dobrą profilaktyką są szczepienia przeciw grypie, jednak nie należy zapominać o zaleceniach ogólnych, które mogą być nieraz wystarczające do ochrony przed infekcją. Nie ma w tym celu wyznaczonych specjalnych wytycznych, ale należy stosować ogólne zasady związane z przestrzeganiem zasad higieny osobistej. Proste czynności mogą zapobiec tej, a także wszystkim innym infekcjom:

• częste i dokładne mycie rąk przy użyciu mydła i bieżącej wody,
• unikanie zatłoczonych pomieszczeń czy przebywania w dużych skupiskach ludzi,
• przestrzeganie zasad zdrowego żywienia, gdyż infekcjom sprzyja osłabienie organizmu, niedożywienie,
• używanie jednorazowych chusteczek higienicznych,
• unikanie bliskiego kontaktu z osobami chorymi,
• częste wietrzenie pomieszczeń,
• wypoczynek oraz regularna aktywność fizyczna – wzmacniają odporność.

Podsumowując, warto dodać, że wirus grypy towarzyszy ludziom od wieków, nieraz ponosiliśmy klęskę w tej nierównej walce z przyrodą. Jednakże w przypadku normalnych ludzi nie zawsze konieczne jest stosowanie leków przeciw grypie. Świńska grypa nie jest bardziej groźna niż grypa sezonowa, a przebieg zależy od stanu organizmu chorego. Niestety wirus grypy posiada zdolność do mutacji, stąd nigdy nie wiadomo, czy nie powstanie kiedyś naprawdę groźny typ wirusa grypy. Na dzień dzisiejszy sytuacja jest opanowana.