Żylaki kończyn dolnych

Żylaki to potoczna nazwa choroby, jaką jest przewlekła niewydolność żylna. Jest to jedna z częstszych chorób układu krwionośnego. Objawia się widocznymi przez powłoki skórne wypukłościami, zgrubieniami i przebarwieniami żył. Żylaki na nogach powstają na skutek upośledzenia drożności naczyń żylnych i wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w ich świetle. Podskórne zgrubienia powstają po zakrzepowym zapaleniu żył. Bagatelizowanie choroby prowadzi do zaburzeń w odżywianiu tkanek, czego konsekwencją są często owrzodzenia podudzi.

Przyczyny żylaków kończyn dolnych

Żylaki kończyn dolnych to pogrubione, poskręcane i zmienione chorobowo odcinki żył powierzchownych, wyczuwalne pod skórą i widoczne jako nabrzmiałe powrózki, ewentualnie guzki (niewydolne połączenia pomiędzy układem żył głębokich i powierzchownych). Przyczynę choroby stanowi genetyczna lub nabyta niewydolność zastawek żył powierzchownych, skutkiem czego jest upośledzenie odpływu krwi, zastój żylny i wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach powierzchownych, co sprawia, że wiotkie ściany żył ulegają odkształceniu.

Przyczyną żylaków jest odziedziczona skłonność do tego schorzenia, a także styl życia wpływający na obniżenie sprawności naczyń żylnych. Czynniki osłabiające kondycję żył powierzchownych, to: siedzący tryb życia, brak ruchu, częste, gorące kąpiele, nadużywanie sauny, złe nawyki żywieniowe, otyłość, płaskostopie lub inna wada postawy, przebyte zapalenie żył głębokich, zakrzepica żylna, ciąża, poród oraz przebyta kuracja hormonalna. Do czynników ryzyka żylaków kończyn dolnych należą: podeszły wiek, płeć żeńska, wykonywanie ciężkiej pracy fizycznej w pozycji stojącej, doustne środki antykoncepcyjne, wysoki wzrost, nawykowe zaparcie.

Oprócz opisanych czynników, niezależnym i podstawowym czynnikiem powodującym powstanie przewlekłej niewydolności żylnej jest nadciśnienie żylne, które może być spowodowane:

• Brakiem, niedorozwojem, niewydolnością lub zniszczeniem zastawek żylnych,
• Niedrożnością lub zwężeniem żył w wyniku zakrzepicy,
• Uciskiem na żyły.
• Wszystkie te przyczyny prowadzą do zastoju krwi żylnej, przepełnienia żylnej części mikrokrążenia, z czasem do otwarcia przetok tętniczo-żylnych i zmiany warunków przepływu z typowych dla tętnic na panujące zwykle w żyłach. W takich warunkach zastoju krwi żylnej dochodzi do tzw. pułapki leukocytarnej, czyli do przechodzenia białych krwinek poza ścianę naczynia, gdzie ulegają one aktywacji i wydzielają wiele substancji, które powodują zapalenie i niszczenie tkanek. Pod wpływem zwiększonego ciśnienia i objętości krwi w żyłach oraz reakcji zapalnej dochodzi do tworzenia obrzęku na skutek zwiększonej przepuszczalności naczyń. W miarę postępu choroby żylaki mogą przekształcić się w poważniejsze schorzenia.

Objawy żylaków kończyn dolnych

Dolegliwości związane z niewydolnością żył rozwijają się powoli, ale nie bezobjawowo. Początkowe objawy żylaków nóg to dolegliwości kończyn polegające na obrzmieniach, uczuciu ciężkości nóg i ich nadmiernej pełności (ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku z kończynami uniesionymi), zespole niespokojnych nóg, drętwieniu i mrowieniu. Często dochodzą bolesne kurcze łydek, szczególnie nocą, które ulegają nasileniu po długotrwałym staniu czy siedzeniu, w czasie upałów i przy dużej wilgotności powietrza. W miarę postępu zmian dochodzi ból nasilający się w ciągu dnia, czasami pojawia się tzw. chromanie żylne, czyli ból występujący podczas chodzenia, który świadczy o niedrożności żył głębokich goleni. Oglądając swoje nogi, osoba cierpiąca na żylaki może zauważyć teleangiektazje, czyli poszerzone żyłki śródskórne oraz drobne żyłki miotełkowate i siateczkowate. W późniejszej fazie pojawiają się widoczne zmiany żylne - najpierw drobne, tzw. pajączki, później powrózkowato zmienione większe naczynia – często widoczne jako niebiesko zabarwione poszerzone naczynia powierzchowne. Z czasem żylaki mogą przybierać układ szerokich i zatokowato poskręcanych naczyń. Zauważalny jest również obrzęk nóg – początkowo plastyczny, odwracalny, ustępujący po nocnym odpoczynku, ale z czasem staje się nieustępujący i sprężysty. W przypadku długotrwałej niewydolności żylnej mogą pojawiać się rdzawobrązowe przebarwienia, początkowo punkcikowate, ale z czasem zlewające się, najczęściej obecne w dalszej połowie goleni. W przypadkach zaawansowanej przewlekłej niewydolności żylnej występować może owrzodzenie żylne podudzi, najbardziej typowy charakter to lokalizacja w 1/3 dalszej podudzi nad kostką przyśrodkową. Poza tymi zmianami w zaawansowanych przypadkach przewlekłej niewydolności żylnej mogą występować: wyprysk suchy lub sączący oraz stan zapalny skóry i tkanki podskórnej. Nieczęstym, ale możliwym objawem jest również obrzęk limfatyczny stopy i goleni.

Rozpoznanie żylaków kończyn dolnych

Dokładna diagnoza jest punktem wyjścia dla skutecznego leczenia. Pacjent trafiający do flebologa poddawany jest różnorodnym testom, które mają na celu ocenę stopnia zaawansowania choroby. Podstawowym badaniem jest USG doppler pozwalające zidentyfikować źle funkcjonujące zastawki żylne - to badanie jest tzw. „złotym standardem”. Inne często stosowane metody diagnostyczne, to:

• Warikografia – poprzez wstrzyknięcie do żył środka cieniującego pozwala na stworzenie „mapy” nieprawidłowo funkcjonujących naczyń.
• Termografia ciekłokrystaliczna – badanie poprzedzone kilkunastokrotną zmianą ułożenia stopy (pięta-palec), po której do nogi pacjenta przykłada się płyty ciekłokrystaliczne ukazujące niewydolne żyły w postaci „gorących punktów”.
• Flebografia – w celu uwidocznienia głębokich żył kończyn dolnych, do żyły na grzbiecie stopy wstrzykuje się środek cieniujący. Na kostkę zakłada się opaskę uciskową, co powoduje, że wstrzyknięty środek kontrastujący kieruje się do żył głębokich. Aby zwolnić przepływ środka, na wysokości goleni również umieszcza się opaskę uciskową. Obecnie coraz rzadziej wykonywane badanie, głównie w przypadkach podejrzenia zakrzepicy żył głębokich sprawiających problemy diagnostyczne.
• Flebodynamometria – jest badaniem umożliwiającym bezpośredni pomiar ciśnienia żylnego, ale rzadko wykonywanym w specjalistycznych ośrodkach.
• Pletyzmografia – to badanie pozwalające ocenić refluks żylny i służące kontroli wyników leczenia operacyjnego (inwazyjnego).
• Próby czynnościowe: Trendelenburga, Perthesa i Pratta – ich przydatność sprowadza się do różnicowania żylaków pierwotnych od wtórnych.

Leczenie żylaków kończyn dolnych

Metody walki z żylakami podzielić można na: leczenie zachowawcze, farmakologiczne oraz operacyjne. Wybór odpowiedniej metody zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. Leczenie żylaków zachowawcze to przestrzeganie zaleceń ogólnych oraz stosowanie maści i kremów zmniejszających obrzęki oraz uczucie ciężkości nóg. Pomocne bywa też noszenie specjalnych podkolanówek, pończoch i rajstop przeciwżylakowych, częste unoszenie nóg do góry, wykonywanie masaży i unikanie obcisłej odzieży utrudniającej odpływ krwi z kończyn dolnych. Pończochy uciskowe zapobiegają zaleganiu krwi w żyłach powierzchownych i wspomagają działanie pompy mięśniowej, obniżają ciśnienie, zwłaszcza w układzie żył powierzchownych, oraz zapobiegają niekorzystnym zmianom w mikrokrążeniu i powodują ich regresję. Pończochy uciskowe powinny być dobierane indywidualnie do nieobrzękniętej kończyny. Pomiar należy wykonać rano, nie później niż 20 min po wstaniu z łóżka (należy uwzględniać tabelę rozmiarów dostarczoną przez konkretnego producenta). Prawidłowo dobrana pończocha uciskowa wywiera największy ucisk na wysokości stawów skokowych, stopniowo malejący w górę.

Terapia farmakologiczna polega na doustnym podawaniu środków uszczelniających naczynia. Są to preparaty głównie naturalnego pochodzenia, zawierające m.in. wyciąg z rycyny lub kasztanowca, ale także flawonowe pochodne benzopirenu uzyskiwane z surowców roślinnych bądź syntetycznie (rutyna i jej pochodne, hesperydyna, diosmina), saponiny (escyna), dobesylan wapniowy, wyciągi z pestek winogron lub owoców cytrusowych. Leki pomimo tego, że przynoszą nieraz ulgę w dolegliwościach to nie chronią przed rozwojem zaawansowanych zmian przewlekłej niewydolności żylnej, dlatego zawsze powinny być stosowane z kompresoterapią, która zapobiega rozwojowi choroby. W przypadku obrzęku nóg towarzyszącemu żylakom nie należy stosować leków moczopędnych przewlekle, jednakże gdy występują wskazania i potrzeba stosowania diuretyków, to przewlekła niewydolność żylna nie jest przeciwwskazaniem do ich zażywania. Warto wiedzieć, że pewna grupa leków stosowana w leczeniu chorób układu krążenia (blokery kanału wapniowego) mogą nasilać obrzęk nóg spowodowany niewydolnością żylną.

Gdy farmakologia zawodzi, szansą na powrót do zdrowia są zabiegi chirurgiczne mające na celu usunięcie niewydolnych żył. Należą do nich:

• obliteracja/skleroterapia – polega na wstrzyknięciu do światła żylaków środka chemicznego powodującego ich zarośnięcie i przekształcenie, a następnie całkowite wchłonięcie. Po wstrzyknięciu tej substancji żyła obkurcza się, jej ściana włóknieje, może być wyczuwana w dotyku jako twardszy sznurek. Zastosowanie tego sposobu leczenia nie jest możliwe, jeśli zastawka u ujścia żyły pachwinowej jest niewydolna, żylaki duże i napięte, a krew napływająca do nich pod dużym ciśnieniem. Terapia ta jest skutecznie stosowana w przypadku małych – prostych żylaków, śródskórnych poszerzeń skórnych zwanych potocznie pajączkami, mniejszych niż 1 mm. Po zabiegu istnieje konieczność noszenia specjalnych elastycznych pończoch lub bandaży. Zabieg wykonywany jest ambulatoryjnie i trwa zwykle ok. 15-20 minut. Składa się na to odpowiednie ułożenie pacjenta, uwidocznienie sklerotyzowanych żył w USG lub odpowiednim oświetlaczem, ewentualnie pod powiększeniem. Używane igły są jednorazowe, cienkie, a wkłucia są prawie niebolesne. Podawane środki wywierają dodatkowo nieznaczne działanie miejscowo znieczulające. Chory po zabiegu musi nosić opatrunek uciskowy, ale może poruszać się swobodnie. Wskazane jest krótkotrwałe ograniczenie aktywności fizycznej po terapii. Przeciwwskazane są gorące kąpiele. W razie potrzeby zabieg można powtórzyć dopiero po 2 tygodniach. Pacjent planujący zabieg nie musi specjalnie przygotowywać się do niego. Należy pamiętać, że przeciwwskazaniem do zabiegu są zaburzenia krzepnięcia krwi oraz stosowanie leków przeciwkrzepliwych, w związku z tym leki te należy odstawić w porozumieniu z lekarzem około tydzień przed zabiegiem.
• kriostripping –polega na zamrażaniu żył powierzchniowych. Zabieg polega na dwukrotnym zamrożeniu tkanek. Zazwyczaj stosuje się ciekły podtlenek azotu oraz znieczulenie miejscowe. Na skutek niskiej temperatury dochodzi do martwicy tkanek, która następuje szybko, a gojenie się może trwać nawet kilka tygodni. Zabieg jest mało bolesny, a efekty wizualne bardzo dobre. Krioterapia powodująca destrukcję tkanek prowadzi po powstania obrazu odmrożenia drugiego stopnia, a więc dochodzi do powstania pęcherzy wypełnionych krwistym płynem. Po pęknięciu pęcherze przysychają, a okolica może wymagać opatrunków miejscowych. Na skutek regeneracji pod tkankami martwiczymi pojawiają się młode, zdrowe tkanki. Samo oddzielenie martwicy nie jest bolesne, ale może trwać nawet kilka tygodni. Zazwyczaj nie dochodzi do powstania blizny, jedynie nowa, zdrowa skóra może być bielsza od otoczenia.
• zamykanie żylaków światłem lasera – jest to najnowocześniejsza i najmniej inwazyjna metoda leczenia żylaków. Używa się w niej lasera do wewnątrzżylnej koagulacji żył. Usunięcie żylaków odbywa się w znieczuleniu miejscowym, trwa zazwyczaj 30-60 min. Po wykonanym zabiegu pacjent musi mieć założoną pończochę elastyczną o drugim stopniu ucisku – na około tydzień. Możliwe jest prowadzenie zwykłej aktywności życiowej, jedynie w razie potrzeby, zazwyczaj w pierwszych kilku dniach po zabiegu, może być konieczne stosowanie leków przeciwbólowych. Efektem jest trwałe, skuteczne usunięcie żylaków, jednocześnie przy niewielkich dolegliwościach dla chorego. Pacjent dość szybka może wrócić do pełnej aktywności. Chociaż zabieg jest bardzo mało inwazyjny, to po wkłuciu do żyły pozostaje niewielka blizna na podudziu. Ogólnie efekt kosmetyczny przy tej metodzie jest bardzo dobry w porównaniu z innymi metodami. Jest to bezpieczny i dokładny zabieg - aby uniknąć błędu, zazwyczaj odbywa się pod kontrolą USG. Wskazaniem do zastosowania lasera wewnątrzżylnego są żylaki wywołane niewydolnością zastawek w żyle odpiszczelowej i odstrzałkowej lub w innych, dużych pniach żylnych powierzchownych, gdy drożne są żyły układu głębokiego. Obecność obrzęków podudzi, zmian skórnych, w tym owrzodzeń nie stanowi przeciwwskazań dla tej metody leczenia. Zastosowanie tej metody w przewlekłej niewydolności żylnej może prowadzić do bardzo znacznej poprawy, w tym do wyleczenia owrzodzenia. Także niewydolne perforatory, czyli żyły łączące powierzchowny i głęboki układ żylny kończyn dolnych, mogą być tą metodą skutecznie leczone. Ewidentnym przeciwwskazaniem do laseroterapii jest obecność czynnej zakrzepicy żylnej w kończynach dolnych oraz uczulenie na środek do znieczulenia miejscowego – lidokainę. Przygotowanie pacjenta przed zabiegiem obejmuje zapewnienie właściwej krzepliwości krwi (pacjenci przyjmujący leki przeciwkrzepliwe powinni je odstawić w porozumieniu z lekarzem około tydzień przed zabiegiem).
• stripping – polega na całościowym lub częściowym usunięciu chorych żył, stosowany w przypadku niewydolności zastawek żylnych oraz naczyń przeszywających. Jest to klasyczny zabieg chirurgiczny odbywający się w znieczuleniu ogólnym bądź zewnątrzoponowym. Przez kilka dni po zabiegu odczuwalny jest ból, poza tym w miejscach nacięć mogą tworzyć się krwiaki, a po wygojeniu blizny. Chociaż pacjent może chodzić w następnej dobie po zabiegu, to jego sprawność jest znacznie ograniczona, a uzyskanie pełnej sprawności trwa dłużej niż przy innych metodach leczenia żylaków.
• krosektomia –  jest to wysokie podwiązanie żyły odpiszczelowej z podwiązaniem wszystkich dopływów ujścia. Celem zabiegu jest zamknięcie przepływu przez niewydolne ujście żyły odpiszczelowej. Przed zabiegiem zawsze należy wykonać USG dopplerowskie. Zabieg odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Przed tym zabiegiem również należy odstawić leki przeciwkrzepliwe (lub zamienić na heparyny drobnocząsteczkowe) w porozumieniu z lekarzem na 7 dni przed zabiegiem. Zabieg może mieć wiele powikłań związanych z uszkodzeń okolicznych naczyń, a także zakażeniami.

Profilaktyka żylaków

Jeśli chcesz zapobiec wystąpieniu żylaków nóg, pamiętaj, żeby:

• nie nadużywać gorących kąpieli i sauny,
• dbać o utrzymanie wagi ciała na bezpiecznym poziomie,
• nie nosić zbyt obcisłych spodni i ciasnych skarpet,
• zadbać o aktywność fizyczną (spacery, jogging, jazda na rowerze, pływanie).

Jeśli twoja praca wymaga długotrwałego przebywania w pozycji stojącej, co pewien czas przenoś ciężar ciała z palców na piętę i odwrotnie. Jeśli często przebywasz w pozycji siedzącej, poruszaj stopami, co jakiś czas wstań i pospaceruj. Jeśli odpoczywasz, to powinien to być odpoczynek w pozycji leżącej z nogami ułożonymi powyżej poziomu serca, podpartymi na całej długości goleni. Zadbaj o dobór odpowiedniego obuwia. W przypadku kobiet buty nie powinny mieć obcasów wyższych niż 5 cm. Zwracaj uwagę na ułożenie stopy w bucie, niewygodę koryguj wkładkami.