Błędy w antybiotykoterapii u dzieci

W ostatnich latach obserwuje się narastanie oporności bakterii na powszechnie stosowane antybiotyki. Spowodowane jest to m.in. nadużywaniem antybiotyków w niekiedy banalnych infekcjach wirusowych dróg oddechowych oraz stosowaniem tych leków niezgodnie z rekomendacjami.

— Wirusy są wiodącym czynnikiem zakażeń układu oddechowego. Na przykład za 95 proc. przypadków ostrego zapalenie oskrzeli, w którym masowo stosuje się antybiotyki, odpowiedzialne są właśnie wirusy. Podobnie jest w ostrym zapaleniu zatok. Ponad 80 proc. zachorowań na ostre zapalenie gardła jest wywołane przez wirusy, a mimo to wiele dzieci do drugiego roku życia dostaje antybiotyk „na czerwone gardełko”. Początek ostrego zapalenia ucha środkowego jest wirusowy, ale dość często dochodzi do powikłań i dopiero wtedy trzeba zastosować antybiotyk. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci między 4. miesiącem życia a 4. rokiem życia ma z reguły tło wirusowe, ale nie ma wielu odważnych, którzy podjęliby się w tym przypadku leczenia pacjentów bez antybiotyku, aczkolwiek mnie się to zdarza — mówi dr hab. n. med. Piotr Albrecht, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zobacz film: "Jak odżywiać się w czasie ciąży?"

Zapalenie gardła

U dzieci powyżej 3. roku życia zdecydowana większość zapaleń gardła — według różnych autorów od 70 proc. do nawet 85 proc. — wywołana jest przez wirusy. Za 15-30 proc. zachorowań odpowiadają głównie paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes, Group A Streptococcus, GAS).

— W populacji poniżej 3. roku życia angina paciorkowcowa to „rarytas”, wobec czego podawanie antybiotyków w ogóle nie ma sensu — uważa dr hab. Piotr Albrecht.

Poza zbędną antybiotykoterapią, najczęstszym błędem w tej grupie chorych jest stosowanie w I rzucie makrolidów, zwłaszcza azytromycyny.

Azytromycyna jest najsilniejszym stymulatorem oporności bakterii na makrolidy ze względu na unikatową farmakokinetykę i farmakodynamikę. Bardzo krótko utrzymuje odpowiednie stężenie w płynie pozakomórkowym, w którym bytują GAS i wiele innych bakterii odpowiedzialnych za tzw. zakażenia typowe. Głównym miejscem działania leku jest wnętrze komórek, w których bytują tzw. bakterie atypowe. W związku z tym tzw. okienko selekcji, czyli czas, w którym bakteria może „nauczyć się żyć” z tym antybiotykiem jest bardzo długi. To okienko selekcji dla innych makrolidów jest krótsze i dlatego oporność na nie powstaje wolniej. Niemniej one także selekcjonują szczepy oporne, a ich skuteczność z upływem czasu jest coraz mniejsza — wyjaśnia dr hab. Piotr Albrecht.

Kolejny błąd to stosowanie kotrimoksazolu, uważanego za łagodny antybiotyk, który jest nieskuteczny w przypadku paciorkowców. Nieporozumieniem jest również sięganie po amoksycylinę, zwłaszcza w połączeniu z kwasem klawulanowym.

— Hamowanie beta-laktamaz, których GAS nie wytwarza, jest absolutnie zbędne i dodatkowo pozbawia nas na przyszłość antybiotyku o uznanej powszechnie skuteczności w innych ważnych sytuacjach. Generujemy jedynie działania niepożądane i oporność — mówi dr hab. Piotr Albrecht.

Błędem jest również wykorzystywanie cefalosporyn w terapii pierwszorzutowej. — Choć wykazano skuteczność eradykacyjną wobec GAS aksetylu cefuroksymu, nawet nieco lepszą niż penicyliny (i to w cztero-pięciodniowej kuracji), jednak stosowanie antybiotyku o tak szerokim spektrum i dużych zdolnościach selekcji szczepów opornych wśród innych patogenów, choć nęcące, wydaje się zdecydowanie nieuzasadnione — uważa dr hab. Piotr Albrecht.

W leczeniu pierwszorzutowym zalecana jest penicylina. Za jej wykorzystaniem przemawiają:

  • 100 proc. wrażliwość S. pyogenes;
  • zdolność eradykacji sięgająca nawet 98 proc., w zależności od compliance, nosicielstwa i kopatogenezy;
  • zapobieganie powikłaniom;
  • skracanie czasu utrzymywania się objawów;
  • skracanie okresu zakaźności do jednej doby;
  • wąski zakres działania;
  • korzystny profil bezpieczeństwa;
  • niska cena.

Stosowanie makrolidów w anginie paciorkowcowej należy zarezerwować tylko dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy. Podanie leku z tej grupy musi się wiązać z określeniem lekooporności GAS na erytromycynę.

Ostre zapalenie ucha środkowego

Kolejną częstą przyczyną niepotrzebnych i niewłaściwych antybiotykoterapii jest ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ).

— W tej chorobie wciąż bywa zalecany kotrimoksazol, choć obecnie jest całkowicie nieskuteczny wobec podstawowych patogenów (pneumokoków, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis). W związku z tym, jeśli pacjent wyzdrowiał po kotrimoksazolu, to wyłącznie dlatego, że doszło do samowyleczenia — mówi dr hab. Piotr Albrecht.

— Kolejny błąd to rozpoczynanie leczenia od makrolidów, bo są wygodne, zwłaszcza od azytromycyny. Jednak ich aktywność wobec pneumokoka, H. influenzae i M. catarrhalis jest niewielka. W ten sposób tylko niepotrzebnie selekcjonuje się szczepy oporne, a azytromycyna może się przydać w zupełnie innych zastosowaniach — dodaje dr hab. Piotr Albrecht.

Nieuzasadnione jest podawanie pacjentom z OZUŚ ceftybutenu, określanego jako silny antybiotyk, który co prawda jest cefalosporyną trzeciej generacji o wygodnym dawkowaniu raz na dobę, jednak lek ten jest prawie nieaktywny wobec pneumokoka, jednego z najważniejszych patogenów zapalenia ucha środkowego.

Błędem jest także stosowanie w pierwszorzutowym leczeniu OZUŚ amoksycyliny z kwasem klawulanowym. — Dodanie klawulanianu do amoksycyliny nie ma żadnego znaczenia w przypadku jednego z najczęstszych zakażeń, jakim jest infekcja pneumokokowa, ponieważ pneumokoki nie produkują beta-laktamaz. Większość obecnych w Polsce H. influenzae wciąż jest wrażliwych na amoksycylinę. Klawulanian jest więc zbyteczny. Takie połączenie sprzyja tylko oporności i działaniom niepożądanym — tłumaczy dr hab. Piotr Albrecht.

Zalecane leczenie pacjentów z niepowikłanym zapaleniem ucha środkowego polega na czujnym wyczekiwaniu bez podawania antybiotyku. Można stosować leki objawowe — ibuprofen lub paracetamol.

Natychmiastowe podanie antybiotyku zaleca się u dzieci poniżej 6. miesiąca życia, u dzieci z wysoką gorączką i wymiotami, u dzieci poniżej 2. roku życia z obustronnym OZUŚ lub jeżeli stwierdza się wyciek z ucha.

Amoksycylina w wysokich dawkach jest antybiotykiem z wyboru w leczeniu pacjentów z ostrym zapaleniem ucha środkowego. — Jeżeli mamy do czynienia z reakcją uczuleniową typu późnego na wszystkie beta-laktamy lub natychmiastową na jakikolwiek beta-laktam, należy zastosować makrolid, przede wszystkim klarytromycynę — radzi dr hab. Piotr Albrecht.

Ostre zapalenie nosa i zatok

Początek ostrego zapalenia nosa i zatok (OZNZ) jest wirusowy, zakażenia bakteryjne stanowią tylko 0,5-2 proc. przypadków. Oznacza to, że u chorych z łagodnym lub umiarkowanym przebiegiem choroby, trwającym krócej niż 7-10 dni, można zastosować strategię czujnej obserwacji. Antybiotyk podaje się w przypadku nadkażenia bakteryjnego lub gdy objawy trwają powyżej 10 dni albo po pięciu dniach, gdy stan kliniczny chorego pogarsza się zamiast się poprawiać.

— Najczęstsze błędy są takie same, jak w OZUŚ. Leczenie jest również bardzo podobne jak w ostrym zapaleniu ucha środkowego. Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego OZNZ jest amoksycylina — mówi dr hab. Piotr Albrecht.

Ostre zapalenie oskrzeli/oskrzelików

Pierwotną przyczyną ostrego zapalenia oskrzeli/oskrzelików (OZO) są infekcje wirusowe, tylko ok. 1 proc. zachorowań wywołanych jest przez bakterie. — Mimo to antybiotykoterapia stosowana jest powszechnie na wyrost, zamiast nebulizacji z beta-mimetyków czy sterydów — dodaje dr hab. Piotr Albrecht.

Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyku w ostrym zapaleniu oskrzeli lub oskrzelików. Przy kaszlu przedłużającym się powyżej 14 dni może być wskazane podanie makrolidu, szczególnie w przypadku podejrzenia krztuśca.

U małych dzieci z kaszlem produktywnym, utrzymującym się powyżej 4 tygodni bez tendencji malejących, uzasadnione może być sięgnięcie po antybiotyk (amoksycylina z kwasem klawulanowym lub makrolid) przez 10-14 dni.

Pozaszpitalne zapalenie płuc

W polskich warunkach nie rozpoczynamy leczenia chorego na pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) od makrolidów (azytromycyna), ale od beta-laktamów (głównie amoksycyliny/ampicyliny). — Najcięższe zapalenie płuc wywołuje pneumokok (Streptococcus pneumoniae), a makrolid działa na niego słabo. Jeżeli jest to atypowe zapalenie płuc, to czy zastosujemy makrolid dziś, jutro czy za trzy dni, tylko ewentualnie zmodyfikujemy przebieg choroby — może będzie krótszy i łagodniejszy. W płucach w większości przypadków nic złego się nie wydarzy — ocenia dr hab. Piotr Albrecht.

Inne częste błędy w przypadku PZP to rozpoczynanie leczenia od amoksycyliny z kwasem klawulanowym, a także podawanie ceftybutenu, cefalorosporyny III generacji, która na pneumokoka nie działa.

Antybiotykiem I rzutu u pacjentów między 4. miesiącem życia a 5. rokiem zycia jest zawsze amoksycylina bez klawulanianu. W lżejszych przypadkach leczenie może trwać pięć dni, w cięższych 7-10 dni, a czasem, przy powikłaniach, nawet dłużej.

— Jeśli PZP ma łagodny przebieg, bez wysokiej gorączki, można rozważyć rezygnację z podawania antybiotyku, ale jest to kwestia odwagi lekarza — uważa dr hab. n. med. Piotr Albrecht.

Pacjentom między 5. a 15. rokiem życia zaleca się amoksycylinę, ampicylinę lub makrolid. W cięższych postaciach choroby wskazane jest kojarzenie beta-laktamu przeciwpneumokokowego (amoksycylina/ampicylina, ceftriakson, cefotaksym) z makrolidem. Czas kuracji powinien wynosić 7-10 dni, a przy zastosowaniu azytromycyny pięć dni.

W leczeniu pozaszpitalnych zapaleń płuc u dzieci między 3. tygodniem a 3. miesiącem życia należy zastosować cefuroksym, amoksycylinę z klawulanianem. W ciężkich, zagrażających życiu przypadkach zalecane jest podanie cefotaksymu lub ceftriaksonu. Jeśli obraz kliniczny przemawia za atypową postacią choroby, lekiem I rzutu może być makrolid.

Dlaczego antybiotyk nie zawsze jest konieczny?

  • Dominującą przyczyną typowych zakażeń układu oddechowego u dzieci są wirusy, a antybiotyki działają tylko na bakterie.
  • Antybiotyk nie skraca czasu trwania choroby i nie łagodzi objawów (z wyjątkiem pneumokokowego zapalenia płuc).
  • Według statystyk, pacjent, który otrzymuje antybiotyk, częściej ponownie trafia do lekarza.
  • Antybiotyk nie zapobiega wystąpieniu zakażenia bakteryjnego, jeśli jest podany „na wyrost”.
  • Stosowanie antybiotyków stymuluje oporność bakterii i wywołuje objawy niepożądane u co piątego pacjenta.

     

Strategia stosowania antybiotyków 2016 r.

  • Antybiotyk powinien być stosowany tylko wtedy, gdy jest niezbędny.
  • Zadaniem antybiotykoterapii jest eradykacja drobnoustroju, dlatego w pierwszym rzucie należy wybierać beta-laktamy, a nie makrolidy.
  • Antybiotyk powinien być podawany w wysokiej dawce i krótko. 
  • Leczenie podstawowe polega na podaniu amoksycyliny w wysokiej dawce.
  • W leczeniu skorygowanym można czasami zastosować amoksycylinę z kalwulanianem w dużej dawce (w zakażeniach nawracających, w zakażeniach, w których często lub niedawno stosowano antybiotyki beta-laktamowe).
  • Przy braku poprawy po beta-laktamie można dołączyć makrolid — częściej klarytromycynę niż azytromycynę.
  • Jeżeli mamy do czynienia z alergią nienatychmiastową lub w przypadku alergii natychmiastowej na beta-laktamy albo nienatychmiastowej na amoksycylinę i cefalosporynę, można zastosować makrolid, czyli klarytromycynę.
Iwona Kazimierska, 10 miesięcy temu

Szczepienia dzieci

Komentarze
zapytaj lekarza

za darmo

  • Odpowiedź w 24 godziny
  • Bez żadnych opłat
  • Lekarze, psychologowie, dietetycy

lekarzy jest teraz online

0/500

Szczepienia dzieci
najnowsze pytania

Dyskusje na forum

Pomocni lekarze

Artykuły Szczepienia dzieci
Szczepienia dzieci

Jak złagodzić u dzieci ból podczas szczepień?

Jak złagodzić u dzieci ból podczas szczepień?

Ból podczas szczepienia Przed ukończeniem drugiego roku życia dzieciszczepione około 20 razy, tak aby ochronić je przed najbardziej popularnymi (...) chorobami. Szczepienia jednak...

Szczepienia dzieci

Konieczność odnawiania niektórych szczepień

kontaktu z danym drobnoustrojem, szybkiej produkcji specyficznych przeciwciał, co ma uchronić przed rozwinięciem zakażenia. Cykl szczepień (...) i rodzaje szczepionek Szczepienia pierwotne są to zazwyczaj dwie lub...

Szczepienia dzieci

Czym są szczepionki?

któremu było szczepienie, układ immunologiczny natychmiast rozpoznaje, że to wróg i ma już opracowany wzór broni przeciwko niemu (przeciwciała). Odporność (...) monowalentne Szczepienia monowalentne zawierają jeden...

Szczepienia dzieci

Szczepionki skojarzone

schorzeń u dzieci. Szczepienia obowiązkowe Noworodki posiadają naturalne przeciwciała, które są przekazywane dziecku podczas życia płodowego i w czasie (...) przez pneumokoki. Skojarzone szczepienia...

Szczepienia dzieci

Czy szczepienia są bezpieczne?

kontrowersji było zagadnienie ewentualnego wpływu szczepień(głównie przeciwko odrze, nagminnemu zapaleniu przyusznic i różyczce) na rozwój autyzmu u dzieci (...) dziecięcego. Szczepienia ochronne są...

Szczepienia dzieci

Nowa szczepionka przeciwko glejakowi

Nowa szczepionka przeciwko glejakowi

Lek znajduje się już w trzeciej fazie procesu rejestracyjnego, po otrzymaniu zgody we wrześniu br. od Amerykańskiej Agencja Żywności i Leków ( US FDA) oraz  Europejskiej Agencji Leków (EMA). Leczenie Leczenie glejaka rozpoczyna się od chirurgicznego...