Błędy w antybiotykoterapii u dzieci

W ostatnich latach obserwuje się narastanie oporności bakterii na powszechnie stosowane antybiotyki. Spowodowane jest to m.in. nadużywaniem antybiotyków w niekiedy banalnych infekcjach wirusowych dróg oddechowych oraz stosowaniem tych leków niezgodnie z rekomendacjami.

— Wirusy są wiodącym czynnikiem zakażeń układu oddechowego. Na przykład za 95 proc. przypadków ostrego zapalenie oskrzeli, w którym masowo stosuje się antybiotyki, odpowiedzialne są właśnie wirusy. Podobnie jest w ostrym zapaleniu zatok. Ponad 80 proc. zachorowań na ostre zapalenie gardła jest wywołane przez wirusy, a mimo to wiele dzieci do drugiego roku życia dostaje antybiotyk „na czerwone gardełko”. Początek ostrego zapalenia ucha środkowego jest wirusowy, ale dość często dochodzi do powikłań i dopiero wtedy trzeba zastosować antybiotyk. Pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci między 4. miesiącem życia a 4. rokiem życia ma z reguły tło wirusowe, ale nie ma wielu odważnych, którzy podjęliby się w tym przypadku leczenia pacjentów bez antybiotyku, aczkolwiek mnie się to zdarza — mówi dr hab. n. med. Piotr Albrecht, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zobacz film: "Cała prawda o multiwitaminach"

1. Zapalenie gardła

U dzieci powyżej 3. roku życia zdecydowana większość zapaleń gardła — według różnych autorów od 70 proc. do nawet 85 proc. — wywołana jest przez wirusy. Za 15-30 proc. zachorowań odpowiadają głównie paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (Streptococcus pyogenes, Group A Streptococcus, GAS).

— W populacji poniżej 3. roku życia angina paciorkowcowa to „rarytas”, wobec czego podawanie antybiotyków w ogóle nie ma sensu — uważa dr hab. Piotr Albrecht.

Poza zbędną antybiotykoterapią, najczęstszym błędem w tej grupie chorych jest stosowanie w I rzucie makrolidów, zwłaszcza azytromycyny.

Azytromycyna jest najsilniejszym stymulatorem oporności bakterii na makrolidy ze względu na unikatową farmakokinetykę i farmakodynamikę. Bardzo krótko utrzymuje odpowiednie stężenie w płynie pozakomórkowym, w którym bytują GAS i wiele innych bakterii odpowiedzialnych za tzw. zakażenia typowe. Głównym miejscem działania leku jest wnętrze komórek, w których bytują tzw. bakterie atypowe. W związku z tym tzw. okienko selekcji, czyli czas, w którym bakteria może „nauczyć się żyć” z tym antybiotykiem jest bardzo długi. To okienko selekcji dla innych makrolidów jest krótsze i dlatego oporność na nie powstaje wolniej. Niemniej one także selekcjonują szczepy oporne, a ich skuteczność z upływem czasu jest coraz mniejsza — wyjaśnia dr hab. Piotr Albrecht.

Kolejny błąd to stosowanie kotrimoksazolu, uważanego za łagodny antybiotyk, który jest nieskuteczny w przypadku paciorkowców. Nieporozumieniem jest również sięganie po amoksycylinę, zwłaszcza w połączeniu z kwasem klawulanowym.

— Hamowanie beta-laktamaz, których GAS nie wytwarza, jest absolutnie zbędne i dodatkowo pozbawia nas na przyszłość antybiotyku o uznanej powszechnie skuteczności w innych ważnych sytuacjach. Generujemy jedynie działania niepożądane i oporność — mówi dr hab. Piotr Albrecht.

Błędem jest również wykorzystywanie cefalosporyn w terapii pierwszorzutowej. — Choć wykazano skuteczność eradykacyjną wobec GAS aksetylu cefuroksymu, nawet nieco lepszą niż penicyliny (i to w cztero-pięciodniowej kuracji), jednak stosowanie antybiotyku o tak szerokim spektrum i dużych zdolnościach selekcji szczepów opornych wśród innych patogenów, choć nęcące, wydaje się zdecydowanie nieuzasadnione — uważa dr hab. Piotr Albrecht.

W leczeniu pierwszorzutowym zalecana jest penicylina. Za jej wykorzystaniem przemawiają:

  • 100 proc. wrażliwość S. pyogenes;
  • zdolność eradykacji sięgająca nawet 98 proc., w zależności od compliance, nosicielstwa i kopatogenezy;
  • zapobieganie powikłaniom;
  • skracanie czasu utrzymywania się objawów;
  • skracanie okresu zakaźności do jednej doby;
  • wąski zakres działania;
  • korzystny profil bezpieczeństwa;
  • niska cena.

Stosowanie makrolidów w anginie paciorkowcowej należy zarezerwować tylko dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy. Podanie leku z tej grupy musi się wiązać z określeniem lekooporności GAS na erytromycynę.

2. Ostre zapalenie ucha środkowego

Kolejną częstą przyczyną niepotrzebnych i niewłaściwych antybiotykoterapii jest ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ).

— W tej chorobie wciąż bywa zalecany kotrimoksazol, choć obecnie jest całkowicie nieskuteczny wobec podstawowych patogenów (pneumokoków, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis). W związku z tym, jeśli pacjent wyzdrowiał po kotrimoksazolu, to wyłącznie dlatego, że doszło do samowyleczenia — mówi dr hab. Piotr Albrecht.

— Kolejny błąd to rozpoczynanie leczenia od makrolidów, bo są wygodne, zwłaszcza od azytromycyny. Jednak ich aktywność wobec pneumokoka, H. influenzae i M. catarrhalis jest niewielka. W ten sposób tylko niepotrzebnie selekcjonuje się szczepy oporne, a azytromycyna może się przydać w zupełnie innych zastosowaniach — dodaje dr hab. Piotr Albrecht.

Nieuzasadnione jest podawanie pacjentom z OZUŚ ceftybutenu, określanego jako silny antybiotyk, który co prawda jest cefalosporyną trzeciej generacji o wygodnym dawkowaniu raz na dobę, jednak lek ten jest prawie nieaktywny wobec pneumokoka, jednego z najważniejszych patogenów zapalenia ucha środkowego.

Błędem jest także stosowanie w pierwszorzutowym leczeniu OZUŚ amoksycyliny z kwasem klawulanowym. — Dodanie klawulanianu do amoksycyliny nie ma żadnego znaczenia w przypadku jednego z najczęstszych zakażeń, jakim jest infekcja pneumokokowa, ponieważ pneumokoki nie produkują beta-laktamaz. Większość obecnych w Polsce H. influenzae wciąż jest wrażliwych na amoksycylinę. Klawulanian jest więc zbyteczny. Takie połączenie sprzyja tylko oporności i działaniom niepożądanym — tłumaczy dr hab. Piotr Albrecht.

Zalecane leczenie pacjentów z niepowikłanym zapaleniem ucha środkowego polega na czujnym wyczekiwaniu bez podawania antybiotyku. Można stosować leki objawowe — ibuprofen lub paracetamol.

Natychmiastowe podanie antybiotyku zaleca się u dzieci poniżej 6. miesiąca życia, u dzieci z wysoką gorączką i wymiotami, u dzieci poniżej 2. roku życia z obustronnym OZUŚ lub jeżeli stwierdza się wyciek z ucha.

Amoksycylina w wysokich dawkach jest antybiotykiem z wyboru w leczeniu pacjentów z ostrym zapaleniem ucha środkowego. — Jeżeli mamy do czynienia z reakcją uczuleniową typu późnego na wszystkie beta-laktamy lub natychmiastową na jakikolwiek beta-laktam, należy zastosować makrolid, przede wszystkim klarytromycynę — radzi dr hab. Piotr Albrecht.

3. Ostre zapalenie nosa i zatok

Początek ostrego zapalenia nosa i zatok (OZNZ) jest wirusowy, zakażenia bakteryjne stanowią tylko 0,5-2 proc. przypadków. Oznacza to, że u chorych z łagodnym lub umiarkowanym przebiegiem choroby, trwającym krócej niż 7-10 dni, można zastosować strategię czujnej obserwacji. Antybiotyk podaje się w przypadku nadkażenia bakteryjnego lub gdy objawy trwają powyżej 10 dni albo po pięciu dniach, gdy stan kliniczny chorego pogarsza się zamiast się poprawiać.

— Najczęstsze błędy są takie same, jak w OZUŚ. Leczenie jest również bardzo podobne jak w ostrym zapaleniu ucha środkowego. Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego OZNZ jest amoksycylina — mówi dr hab. Piotr Albrecht.

4. Ostre zapalenie oskrzeli/oskrzelików

Pierwotną przyczyną ostrego zapalenia oskrzeli/oskrzelików (OZO) są infekcje wirusowe, tylko ok. 1 proc. zachorowań wywołanych jest przez bakterie. — Mimo to antybiotykoterapia stosowana jest powszechnie na wyrost, zamiast nebulizacji z beta-mimetyków czy sterydów — dodaje dr hab. Piotr Albrecht.

Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyku w ostrym zapaleniu oskrzeli lub oskrzelików. Przy kaszlu przedłużającym się powyżej 14 dni może być wskazane podanie makrolidu, szczególnie w przypadku podejrzenia krztuśca.

U małych dzieci z kaszlem produktywnym, utrzymującym się powyżej 4 tygodni bez tendencji malejących, uzasadnione może być sięgnięcie po antybiotyk (amoksycylina z kwasem klawulanowym lub makrolid) przez 10-14 dni.

5. Pozaszpitalne zapalenie płuc

W polskich warunkach nie rozpoczynamy leczenia chorego na pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) od makrolidów (azytromycyna), ale od beta-laktamów (głównie amoksycyliny/ampicyliny). — Najcięższe zapalenie płuc wywołuje pneumokok (Streptococcus pneumoniae), a makrolid działa na niego słabo. Jeżeli jest to atypowe zapalenie płuc, to czy zastosujemy makrolid dziś, jutro czy za trzy dni, tylko ewentualnie zmodyfikujemy przebieg choroby — może będzie krótszy i łagodniejszy. W płucach w większości przypadków nic złego się nie wydarzy — ocenia dr hab. Piotr Albrecht.

Inne częste błędy w przypadku PZP to rozpoczynanie leczenia od amoksycyliny z kwasem klawulanowym, a także podawanie ceftybutenu, cefalorosporyny III generacji, która na pneumokoka nie działa.

Antybiotykiem I rzutu u pacjentów między 4. miesiącem życia a 5. rokiem zycia jest zawsze amoksycylina bez klawulanianu. W lżejszych przypadkach leczenie może trwać pięć dni, w cięższych 7-10 dni, a czasem, przy powikłaniach, nawet dłużej.

— Jeśli PZP ma łagodny przebieg, bez wysokiej gorączki, można rozważyć rezygnację z podawania antybiotyku, ale jest to kwestia odwagi lekarza — uważa dr hab. n. med. Piotr Albrecht.

Pacjentom między 5. a 15. rokiem życia zaleca się amoksycylinę, ampicylinę lub makrolid. W cięższych postaciach choroby wskazane jest kojarzenie beta-laktamu przeciwpneumokokowego (amoksycylina/ampicylina, ceftriakson, cefotaksym) z makrolidem. Czas kuracji powinien wynosić 7-10 dni, a przy zastosowaniu azytromycyny pięć dni.

W leczeniu pozaszpitalnych zapaleń płuc u dzieci między 3. tygodniem a 3. miesiącem życia należy zastosować cefuroksym, amoksycylinę z klawulanianem. W ciężkich, zagrażających życiu przypadkach zalecane jest podanie cefotaksymu lub ceftriaksonu. Jeśli obraz kliniczny przemawia za atypową postacią choroby, lekiem I rzutu może być makrolid.

6. Dlaczego antybiotyk nie zawsze jest konieczny?

  • Dominującą przyczyną typowych zakażeń układu oddechowego u dzieci są wirusy, a antybiotyki działają tylko na bakterie.
  • Antybiotyk nie skraca czasu trwania choroby i nie łagodzi objawów (z wyjątkiem pneumokokowego zapalenia płuc).
  • Według statystyk, pacjent, który otrzymuje antybiotyk, częściej ponownie trafia do lekarza.
  • Antybiotyk nie zapobiega wystąpieniu zakażenia bakteryjnego, jeśli jest podany „na wyrost”.
  • Stosowanie antybiotyków stymuluje oporność bakterii i wywołuje objawy niepożądane u co piątego pacjenta.

     

7. Strategia stosowania antybiotyków 2016 r.

  • Antybiotyk powinien być stosowany tylko wtedy, gdy jest niezbędny.
  • Zadaniem antybiotykoterapii jest eradykacja drobnoustroju, dlatego w pierwszym rzucie należy wybierać beta-laktamy, a nie makrolidy.
  • Antybiotyk powinien być podawany w wysokiej dawce i krótko. 
  • Leczenie podstawowe polega na podaniu amoksycyliny w wysokiej dawce.
  • W leczeniu skorygowanym można czasami zastosować amoksycylinę z kalwulanianem w dużej dawce (w zakażeniach nawracających, w zakażeniach, w których często lub niedawno stosowano antybiotyki beta-laktamowe).
  • Przy braku poprawy po beta-laktamie można dołączyć makrolid — częściej klarytromycynę niż azytromycynę.
  • Jeżeli mamy do czynienia z alergią nienatychmiastową lub w przypadku alergii natychmiastowej na beta-laktamy albo nienatychmiastowej na amoksycylinę i cefalosporynę, można zastosować makrolid, czyli klarytromycynę.

Czytaj więcej:

Następny artykuł: Czy szczepienia są bezpieczne?

Polecane dla Ciebie

Pomocni lekarze

Szukaj innego lekarza

Komentarze

Wysyłając opinię akceptujesz regulamin zamieszczania opinii w serwisie. Grupa Wirtualna Polska S.A. z siedzibą w Warszawie jest administratorem twoich danych osobowych dla celów związanych z korzystaniem z serwisu. Zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy o ochronie danych osobowych, podanie danych jest dobrowolne, Użytkownikowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
    Podoba Ci się ten artykuł? Chcesz więcej? Polub
    i bądź na bieżąco!