Cukrzyca ciążowa - przyczyny, czynniki ryzyka, diagnostyka, leczenie, dieta, wpływ na ciążę i poród

Cukrzyca ciążowa, zwana też cukrzycą ciężarnych, jest to - zgodnie z definicją - każde zaburzenie gospodarki węglowodanowej wykryte po raz pierwszy w czasie ciąży. Cukrzyca ciążowa występuje u około 3 do 6% wszystkich ciężarnych kobiet. U 30% kobiet powtarza się w kolejnej ciąży. Zwykle rozpoczyna się w piątym lub szóstym miesiącu ciąży (24-28 tydzień) i zazwyczaj znika wkrótce po porodzie, ale u 30-45% kobiet może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem zachorowania po ok. 15 latach na cukrzycę typu II.

1. Co to jest cukrzyca ciążowa

Podczas procesu trawienia, układ pokarmowy rozkłada wszystkie spożywane cukry, czyli węglowodany, takie jak skrobia czy sacharoza na glukozę – cukier prosty. Glukoza zostaje następnie wchłaniana ze światła przewodu pokarmowego do krwi.

Tam insulina, hormon produkowany przez trzustkę, odnajduje cząsteczki glukozy i “wpycha” je do komórek, aby mogły być użyte jako źródło energii. Jeżeli organizm produkuje za mało insuliny lub komórki nie reagują na nią we właściwy sposób, we krwi utrzymuje się zbyt wysoki poziom tego cukru.

Zobacz film: "Cukrzyca ciążowa"

Glukoza nie jest wtedy wykorzystywana przez komórki i zamieniana w energię. W rozwoju cukrzycy ciążowej kluczowe są zmiany hormonalne zachodzące w organizmie. Podczas ciąży komórki stają się bardziej oporne na insulinę (hormon) – nie tak łatwo “wpuszczają” glukozę do środka, w związku z czym zwiększa się zapotrzebowanie na ten hormon.

Dla większości kobiet nie stanowi to problemu – trzustka po prostu zwiększa produkcję insuliny. Zdarza się natomiast, że trzustka nie nadąża z wydzielaniem większej ilości insuliny i dochodzi do utrzymywania się podwyższonego stężenia glukozy we krwi i rozwija się cukrzyca ciążowa. U większości kobiet po porodzie cukrzyca ciężarnych ustępuje samoistnie i poziom glukozy wraca do wartości prawidłowych.

2. Przyczyny i czynniki ryzyka

Badacze nie są zgodni, dlaczego właściwie u części kobiet w ciąży dochodzi do rozwoju cukrzycy. Aby zrozumieć podłoże cukrzycy ciążowej, należy wnikliwie przyjrzeć się procesowi przemiany cząsteczki glukozy w organizmie.

W cukrzycy ciążowej, organizm kobiety wytwarza odpowiednią ilość insuliny, jednak działanie insuliny jest częściowo blokowane przez inne hormony, których ilość znacznie wzrasta w okresie ciąży (należą do nich np. progesteron, prolaktyna, estrogeny, kortyzol). Dochodzi do rozwoju insulinooporności, czyli zmniejszenia wrażliwości komórek na działanie insuliny.

Komórki trzustki produkują coraz większą ilość insuliny, aby utrzymać prawidłowy poziom glukozy we krwi, mimo niekorzystnych warunków. W efekcie, zazwyczaj około 24-28 tygodnia ciąży, dochodzi do ich przeciążenia i utraty kontroli nad gospodarką węglowodanową. Rozwija się cukrzyca ciążowa. Ponieważ łożysko rośnie, produkowana jest coraz większa ilość hormonów, co tym samym zwiększa oporność na insulinę. Poziom cukru we krwi podnosi się powyżej obowiązujących norm. Stan taki nazywamy hiperglikemią.

Przyczyny cukrzycy ciążowej są więc złożone i nie do końca wyjaśnione. Pewne jest, że w organizmie ciężarnej dochodzi do wielu zmian czynnościowych, przystosowawczych, które u niektórych kobiet mogą doprowadzać do występowania podwyższonego poziomu cukru (glukozy) we krwi.

Cukrzyca ciążowa może wystąpić u każdej ciężarnej kobiety, jednak istnieją pewne czynniki ryzyka, które zwiększają zagrożenie rozwojem cukrzycy ciężarnych. Czynniki te obejmują:

• wiek powyżej 35 roku życia,
• wielorództwo,
• wystąpienie w przeszłości porodu przedwczesnego z niewiadomej przyczyny,
• urodzenie dziecka z wadą wrodzoną,
• urodzenie uprzednio dziecka o masie >4 kg,
• otyłość,
• cukrzyca typu II lub cukrzyca ciężarnych w rodzinie,
• cukrzyca ciążowa w poprzedniej ciąży,
• nadciśnienie tętnicze.

2.1. Czynniki zmniejszające ryzyko zachorowania

Część lekarzy jest zdania, że wśród pewnej grupy ciężarnych można zrezygnować z przeprowadzania diagnostyki w kierunki cukrzycy ciążowej. Aby znaleźć się w tej grupie, należy spełniać wszystkie poniższe warunki:

• być w wieku poniżej 25 lat,
• mieć prawidłową masę ciała,
• nie należeć do żadnej rasowej i etnicznej grupy z dużym ryzykiem wystąpienia cukrzycy (pochodzenie hiszpańskie, afrykańskie, rdzenne amerykańskie i południowoamerykańskie, południowo lub wschodnioazjatyckie, wyspy Pacyfiku, potomkowie rdzennej ludności australijskiej),
• nie posiadać w rodzinie bliskich krewnych z cukrzycą,
• nie mieć nigdy wcześniej stwierdzonego zbyt wysokiego poziomu cukru we krwi,
• nie mieć stwierdzonych komplikacji typowych dla cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach i dziecka z masą urodzeniową powyżej 4-4,5 kilogramów.

3. Wpływ na ciążę

Niekontrolowana cukrzyca w ciąży, niezależnie od tego, czy pojawiła się dopiero po zajściu w ciążę, czy była obecna już wcześniej, zwiększa ryzyko poronienia. Dzieci otrzymujące zbyt duże ilości glukozy z organizmu matki, jak dzieje się w przypadku cukrzycy ciążowej, jak również otyłości, mogą cierpieć na makrosomię, czyli hipertrofię wewnątrzmaciczną.

To zaburzenie polega na tym, że dziecko rośnie w łonie matki zbyt duże, mieści się powyżej 90. percentyla na odpowiedniej siatce centylowej. Dzieci ważące powyżej 4-4,5 kg to także jedno z kryteriów makrosomii. Dzieci mające tę wadę cechuje charakterystyczny wygląd – często tułów jest nieproporcjonalnie duży w stosunku do głowy, skóra jest zaczerwieniona, występuje także owłosienie w małżowinach usznych.

Poród drogami natury nie jest wskazany, jeśli u dziecka wystąpi makrosomia, efekt cukrzycy ciążowej. Niestety, oprócz urazów, dziecko z makrosomią narażone jest także na pojawienie się encefalopatii, czyli uszkodzenia mózgu. Encefalopatia prowadzi do upośledzenia umysłowego lub do śmierci dziecka.

Oprócz tego, dziecko narażone jest na poważną hipoglikemię (niedocukrzenie, które może doprowadzić do śpiączki cukrzycowej), policytemię (nadkrwistość, czyli zbyt wysoki poziom krwinek czerwonych) i hiperbillirubinemię (zbyt wysoki poziom bilirubiny we krwi). Makrosomia zwiększa też ryzyko innych chorób w późniejszym życiu dziecka. Są to problemy związane z nadwagą i otyłością, zespołem metabolicznym, nadciśnieniem, tolerancją glukozy, insulinoodpornością.

Cukrzyca ciążowa zwiększa u dziecka ryzyko pojawienia się także wad rozwojowych, takich jak:

• wady serca,
• wady nerek,
• wady układu nerwowego,
• wady przewodu pokarmowego,
• wady budowy kończyn.

Niekontrolowana lub niewykryta cukrzyca ciążowa może także wywołać:

• wielowodzie,
• obrzęki,
• zakażenia układu moczowego,
• odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• zatrucie ciążowe.

4. Wpływ cukrzycy ciążowej na poród

Jeśli u dziecka wystąpi makrosomia, co można w prosty sposób wykryć za pomocą badania USG przez powłoki brzuszne, poród naturalny może być dla kobiety i dla płodu niebezpieczny. Duże dzieci utrudniają swoimi rozmiarami poród drogami naturalnymi. Częstym problemem jest więc wydłużenie czasu porodu, a nawet zatrzymanie akcji porodowej.

U matki rodzącej dziecko z hipertrofią wewnątrzmaciczną może wystąpić wtórna atonia macicy, uszkodzenie kanału rodnego, a nawet rozejście się spojenia łonowego. Zwiększa się także ryzyko zakażenia połogowego. Komplikacje okołoporodowe dotyczą także samego płodu, który jest bardziej narażony na urazy w czasie porodu naturalnego. Mogą to być:

• niewspółmierność barkowa i związane z nią porażenie splotu ramiennego lub nerwu przeponowego,
• zwichnięcie barku,
• złamanie mostka,
• złamanie kości ramiennej.

Wszystkie powikłania ciążowe zwiększają także ryzyko powikłań w czasie porodu. Aby zapobiec zarówno jednym, jak i drugim, trzeba pamiętać o badaniu glikemii w ciąży oraz – w przypadku wykrycia cukrzycy ciążowej – o utrzymywaniu glikemii na prawidłowym poziomie aż do porodu. Leczenie cukrzycy ciążowej ma ogromny wpływ na przebieg ciąży i porodu.

5. Diagnostyka

Badanie kobiet na cukrzycę ciążową odbywa się wg schematu ADA lub wg schematu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Schemat ADA nie wymaga, aby badana była na czczo. Testy przeprowadza się niezależnie od przyjmowanych posiłków i pory dnia. Wg Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, na czczo wykonuje się badania cukru we krwi, ale podczas testu przesiewowego nie jest to wymagane.

W czasie pierwszej wizyty u lekarza ginekologa każda ciężarna powinna mieć oznaczony poziom glukozy we krwi. Jeśli otrzymany wynik jest nieprawidłowy, wskazuje na wartość glukozy ≥ 126 mg% – wtedy badanie należy powtórzyć. Kolejny nieprawidłowy wynik upoważnia do postawienia rozpoznania cukrzycy ciążowej.

W Polsce program badań przesiewowych obejmuje diagnostykę świeżo powstałej cukrzycy ciążowej u każdej kobiety (obejmuje wszystkie kobiety, niezależnie od wyniku glukozy).

Wykonywany test przesiewowy polega na podaniu pacjentce do wypicia 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml wody. Po 2 godzinach (120 minutach) oznacza się stężenie glukozy we krwi. Test nie musi być wykonywany na czczo:

• otrzymany wynik jest prawidłowy, gdy stężenie glukozy wynosi
• stężenie glukozy pomiędzy 140–200 mg% jest wskazaniem do wykonania dodatkowego testu diagnostycznego (75 g glukozy) w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania,
• stężenie glukozy > 200 mg% upoważni do rozpoznania cukrzycy w ciąży lub cukrzycy ciążowej.

Badanie na cukrzycę ciążową jest wykonywane u każdej kobiety ciężarnej, o ile nie miała wcześniej stwierdzonej cukrzycy.

Test diagnostyczny przeprowadza się na czczo, poprzedzony jest trzydniową dietą zawierającą co najmniej 150 g węglowodanów. Rozpoczyna się od pobrania krwi na czczo, a następnie podania pacjentce do wypicia 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 ml wody. Poziom cukru oznacza się po jednej i po dwóch godzinach.

Wynik testu jest prawidłowy, gdy wartości glikemii wynoszą odpowiednio:

• na czczo
• po jednej godzinie
• po dwóch godzinach

Przy prawidłowych wynikach powyższych testów kolejnym badaniem kontrolnym w ciąży jest oznaczenie glikemii w 32. tygodniu. Wyniki krzywej cukrowej w ciąży wskazują na prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy, gdy pojawiły się dwa lub więcej z następujących wyników:

• 95 mg/dl lub więcej na czczo,
• 180 mg/dl lub więcej po godzinie od wypicia glukozy,
• 155 mg/dl lub więcej po dwóch godzinach,
• 140 mg/dl lub więcej po trzech godzinach.

Jeśli wyniki krzywej cukrowej wskazują na cukrzycę ciążową, należy skontaktować się z lekarzem i rozpocząć leczenie.

Zdaża się, że lekarz pomija test przesiewowy i od razu kieruje ciężarną na doustny test tolerancji glukozy.

6. Leczenie cukrzycy ciążowej

W razie rozpoznania cukrzycy ciążowej wdraża się leczenie, którego celem jest uzyskanie prawidłowych stężeń glukozy we krwi matki. Leczenie cukrzycy ciążowej rozpoczyna się od wprowadzenia diety cukrzycowej z ograniczeniem cukrów prostych. Jeżeli po ok. 5-7 dniach stosowania diety nie uzyska się wyrównania poziomu glukozy we krwi, zalecane jest wprowadzenie insulinoterapii. Można ją stosować w postaci wielokrotnych wstrzyknięć insuliny lub ciągłego wlewu z użyciem osobistej pompy insulinowej.

Ze względu na ryzyko powstania nieprawidłowości płodu leczenie cukrzycy ciążowej  powinno rozpocząć się jak najszybciej po postawieniu diagnozy. Pierwszym etapem leczenia jest zastosowanie diety połączonej z wysiłkiem fizycznym.

Wczesne zdiagnozowanie i leczenie cukrzycy ciążowej może zapobiec wystąpieniu niekorzystnych powikłań podczas ciąży, takich jak:

• stanu przedrzucawkowego,
• zakażeń układu pokarmowego,
• cesarskiego cięcia,
• obumarcia płodu,
• chorób okołoporodowych u niemowlaka.

Leczenie cukrzycy ciążowej polega na wprowadzeniu diety oraz ewentualnym podawaniu insuliny.

6.1. Diety przy cukrzycy ciążowej

Dieta cukrzycowa w ciąży powinna być indywidualna, określona według:

• masy ciała,
• tygodnia ciąży,
• aktywności fizycznej.

Kobieta chora na cukrzycę ciążową powinna udać się do specjalisty dietetyka bądź diabetologa, który ułoży dla niej specjalny program żywieniowy. Jednak podstawowe zalecenia dietetyczne są takie same jak dla osób chorych na cukrzycę typu 2. Należą do nich:

• posiłki powinny być spożywane o w miarę stałych porach, co 2-3 godziny tak, aby ich ilość wynosiła od 4 do 5 posiłków w ciągu dnia,
• posiłki nie powinny być obfite, ale małe objętościowo,
• dieta w cukrzycy ciążowej powinna być bogata w błonnik pokarmowy, którego źródłem są przede wszystkim produkty pełnoziarniste, warzywa i owoce,
• jadłospis w cukrzycy w ciąży powinien ograniczać cukry proste zawarte w słodyczach, napojach gazowanych, słodzonych i innych,
• spożycie owoców ze względu na zawartość cukrów prostych powinno być mniejsze u kobiet z cukrzycą ciązową niż u osób zdrowych,
• należy unikać: pełnotłustych produktów mlecznych, serów podpuszczkowych, tłustych mięs i wędlin, tłustego drobiu (kaczek, gęsi), podrobów, masła, śmietany, margaryny twardej, wyrobów cukierniczych, produktów typu fast-food i innych tłustych potraw,
• produkty zakazane w cukrzycy ciążowej należy zastępować: pieczywem najlepiej pełnoziarnistym i innymi produktami z pełnego ziarna, produktami mlecznymi chudymi i półtłustymi (zwłaszcza fermentowanymi produktami mlecznymi), chudym mięsem, drobiem, rybami, chudymi wędlinami, olejem roślinnym, orzechami, margaryną miękką oraz dużą ilością warzyw,
• dla ułatwienia spożywania prawidłowej ilości węglowodanów, określonej przez dietetyka posiłki powinny być przeliczane na wymienniki węglowodanowe (WW),
• dieta kobiety z cukrzycą ciążową powinna ograniczać podaż soli kuchennej do 6 gramów na dzień, toteż należy ograniczyć spożycie mięsa, wędlin, konserw, twardych serów, gotowych dań, sosów, mieszanek przyprawowych typu vegeta oraz zaprzestać dosalania potraw na talerzu,
• należy pamiętać o odpowiedniej proporcji składników odżywczych w diecie, gdzie białko powinno stanowić od 15-20% energii, węglowodany o niskim indeksie glikemicznym od 50-55%, a tłuszcze 30-35% podaży energii z pożywienia.

Jeżeli po tygodniu leczenia dietą cukrzycową w ciąży i wysiłkiem nie uzyskuje się prawidłowej glikemii, należy rozpocząć leczenie insuliną. Celem leczenia cukrzycy ciążowej jest osiągniecie jak najlepszego wyrównania metabolicznego ciężarnej z prawidłowym poziomem glikemii, zarówno na czczo, jak i po obciążeniu glukozą. Pamiętać należy, że sama cukrzyca ciążowa nie jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego.

6.2. Stosowanie insuliny

Insulina w cukrzycy ciążowej, jej dawki i pory iniekcji, są dopasowane do poziomu glukozy we krwi, wysiłku fizycznego, sposobu odżywania i pór posiłków. Przy cukrzycy ciążowej wykorzystuje się insuliny krótko- i długodziałające. Odpowiednio dobiera się także miejsce iniekcji. Lekarz ustala stałe pory wstrzykiwania insuliny tak, by wahania glikemii były zminimalizowane. Ważne jest przestrzeganie wyznaczonych pór iniekcji, posiłków, aktywności fizycznej.

Insuliny krótkodziałające wstrzykuje się 15 minut przed posiłkiem albo od razu po nim. Taka kolejność pozwala insulinie działać optymalnie na organizm i zapobiegać gwałtownym skokom insuliny i późniejszej hipoglikemii. Zwiększenie wysiłku fizycznego wymaga zwiększenia dawki insuliny. Większa dawka jest niezbędna także w przypadku stwierdzenia ketonów w moczu lub we krwi. Choroba, także wymioty i niespożywanie pokarmów, nie oznacza odstawienia insuliny. Trzeba ją brać mimo to.

Kobiety z cukrzycą ciążową poddane insulinoterapii powinny pamiętać, by brać pod uwagę możliwość hipoglikemii, nawet jeśli trzymają się one określonych pór iniekcji. Może ona być wywołana:

• opuszczeniem posiłku,
• zbyt dużą dawką insuliny w stosunku do aktualnych potrzeb,
• zbyt małą ilością węglowodanów w posiłku,
• zwiększeniem wysiłku fizycznego,
• nagrzaniem skóry (zwiększa się wtedy szybkość wchłaniania insuliny).

W przypadku pojawienia się pierwszych jej objawów trzeba jak najszybciej wypić lub zjeść coś słodkiego.

Nie czekaj na wizytę u lekarza. Skorzystaj z konsultacji u specjalistów z całej Polski już dziś na abcZdrowie Znajdź lekarza.