Terapie behawioralne
Terapie behawioralne opierają się na założeniu, że wszelkie niepożądane zachowania, np. nieśmiałość, moczenie nocne u dzieci, fobie, nerwice, zostały wyuczone i że w związku z tym mogą zostać oduczone. Terapia behawioralna, inaczej określana jako modyfikacja zachowania, wykorzystuje zasady warunkowania sprawczego i klasycznego. Terapeuci behawioralni odnoszą sukcesy w walce z lękami, kompulsjami, depresją, uzależnieniami, agresją i zachowaniami przestępczymi. Do najbardziej popularnych metod terapii behawioralnej zalicza się: systematyczną desensytyzację, gospodarkę żetonową, terapię awersyjną i modelowanie uczestniczące.
1. Terapie oparte na warunkowaniu klasycznym
Terapeuci behawioralni koncentrują się na zachowaniach problemowych, a nie na wewnętrznych myślach, motywach czy emocjach. Starają się zrozumieć, w jaki sposób patologiczne nawyki mogły zostać wyuczone i jak mogą zostać wyeliminowane oraz zastąpione bardziej skutecznymi wzorcami. Co zaskakujące, musiało minąć wiele lat, zanim terapia behawioralna pojawiła się jako uznawana forma leczenia psychologicznego. Behawioryzm stał się alternatywą dla ponurej terapii psychodynamicznej, bazującej na rozmowie o „znaczeniu objawu chorobowego”. Skąd taka niechęć do podejścia behawiorystycznego? Stary freudowski pogląd, że każdy objaw ma swoją ukrytą, nieświadomą przyczynę, która musi zostać odkryta i zlikwidowana, był niezwykle dobrze zakorzeniony w tradycji klinicznej. Terapeuci nie mieli śmiałości bezpośrednio „atakować” objawów (zachowań) w obawie przed substytucją objawu – poglądem, że wyeliminowanie jednego symptomu może spowodować zajęcie jego miejsca przez inny, znacznie gorszy. Jakie metody terapeutyczne zaczęli stosować psychologowie z nurtu behawiorystycznego i neobehawiorystycznego?
1.1. Systematyczna desensytyzacja
Pogląd o substytucji objawu podważył psychiatra Joseph Wolpe, który dowiódł, że rozwój irracjonalnych reakcji strachu i innych niepożądanych zachowań opartych na emocjach przebiega zgodnie z modelem warunkowania klasycznego, a nie z modelem freudowskim. Warunkowanie klasyczne polega na skojarzeniu nowego bodźca z bodźcem bezwarunkowym tak, że jednostka na oba reaguje w ten sam sposób. Reakcja strachu może być zatem skojarzona z tłumem, pająkami czy brudem. Wolpe uzmysłowił też prosty fakt, że układ nerwowy człowieka nie może być jednocześnie rozluźniony i wzbudzony, gdyż są to dwa przeciwstawne procesy, które nie mogą zachodzić równocześnie. Na tej podstawie stworzył metodę terapeutyczną, znaną jako systematyczna desensytyzacja.
Systematyczna desensytyzacja rozpoczyna się programem treningowym, w którym pacjentów uczy się rozluźniania własnych mięśni i umysłów. Gdy pacjent znajduje się w stanie głębokiego relaksu, terapeuta rozpoczyna proces wygaszania, prosząc go o wyobrażenie sobie budzących coraz większy strach sytuacji. Robi się to w kolejnych krokach, zwanych hierarchią lęków, które postępują od dalekich skojarzeń do wyobrażania sobie sytuacji budzącej silny lęk. Aby stworzyć hierarchię lęków, terapeuta i klient identyfikują najpierw wszystkie sytuacje wzbudzające strach u chorego, a następnie układają je poziomami od najsłabszego do najsilniejszego. Następnie, podczas desensytyzacji (odwrażliwiania) zrelaksowany klient wyobraża sobie ze szczegółami najsłabszy bodziec lękowy z listy. Gdy uda mu się zwizualizować go sobie bez poczucia dyskomfortu, przechodzi do następnego, nieco silniejszego. Po pewnej liczbie sesji klient jest w stanie bez odczuwania lęku wyobrazić sobie sytuacje wywołujące najsilniejszy dystres. W niektórych formach systematycznej desensytyzacji, tzw. terapiach ekspozycyjnych, terapeuta doprowadza do faktycznej konfrontacji pacjenta z obiektem budzącym strach. Tę technikę stosuje się wobec pacjentów ze specyficznymi fobiami, w przypadku lęków przed zastrzykami lub związanymi z krwią, co uniemożliwia korzystanie z pomocy medycznej. Systematyczna desensytyzacja i terapia ekspozycyjna znajdują zastosowanie także w leczeniu fobii społecznych, tremy przed wystąpieniami publicznymi, agorafobii, lęków związanych ze sprawnością seksualną.
1.2. Terapia awersyjna
Terapia odwrażliwiająca pomaga pacjentom radzić sobie z bodźcami, których chcą uniknąć. A co można zrobić w sytuacji odwrotnej, kiedy ludzi pociągają bodźce, które są szkodliwe lub nielegalne? Pewne specyficzne czynniki mogą inicjować niepożądane zachowania, jak uzależnienie od narkotyków, dewiacje seksualne albo tendencje do przemocy. W takich przypadkach stosuje się terapię awersyjną, która opiera się na procedurze warunkowania klasycznego, mającej uczynić bodźce budzące pokusę odrażającymi poprzez skojarzenie ich z bodźcami nieprzyjemnymi (awersyjnymi). Z upływem czasu negatywne reakcje (bezwarunkowe) na bodźce nieprzyjemne zostają skojarzone z bodźcami warunkowymi (np. uzależniającym narkotykiem albo dymem papierosowym) i u klienta rozwija się awersja, która zastępuje niepożądane pragnienie. Terapię awersyjną stosuje się szczególnie często w przypadku nałogów, np. w odniesieniu do pacjentów z chorobą alkoholową, narkomanów i nałogowych palaczy tytoniu. Awersyjna terapia palenia może kojarzyć obrzydliwy zapach z dymem papierosowym wdmuchiwanym równocześnie w twarz palacza. Obrzydliwy zapach (np. zgniłych jaj) powoduje mdłości. Reakcja staje się zatem reakcją warunkową związaną z dymem nikotynowym.
2. Terapie oparte na warunkowaniu sprawczym
W rzeczywistości większość problemów występujących u dzieci i dorosłych pojawia się wskutek stosowania konkretnych wzmocnień – nagród lub kar. Unikamy zachowań, za które jesteśmy ganieni, natomiast częściej powtarzamy reakcje, które spotykają się z aprobatą, pochwałą, wzmocnieniem pozytywnym. Zmiana niekonstruktywnych zachowań wymaga technik warunkowania sprawczego. W skrócie, terapie przebiegają według schematu: za zły nawyk – kara, za dobre zachowanie – nagroda.
2.1. Program zarządzania wzmocnieniami
Program zarządzania wzmocnieniami znajduje zastosowanie szczególnie w wychowaniu i kształtowaniu pozytywnych postaw u dzieci oraz wygaszania u nich niestosownych reakcji, np. reakcji histerii na znak protestu, wybuchów gniewu, płaczu, buntu, agresji, bicia młodszego rodzeństwa. Rodzice mogą nauczyć się wygaszać napady złości dziecka, wycofując po prostu swoją uwagę, co wcale nie jest łatwym zadaniem. Kiedy nasze dziecko tarza się po podłodze hipermarketu, bo nie chcemy mu kupić zabawki, często sami reagujemy gniewem albo ulegamy i dla świętego spokoju nabywamy zabawkę czy lizaka. Terapeuci pokazują, jak „przyłapywać dziecko na byciu grzecznym” i dopiero wówczas poświęcać mu uwagę, bowiem samo zainteresowanie rodzica jest formą gratyfikacji dla dziecka. Wraz z upływem czasu zmieniający się system wzmocnień zadziała, wygaszając stare, niepożądane zachowania i podtrzymując nowe, konstruktywne. Takie podejście jest przykładem programu zarządzania wzmocnieniami – zmiany zachowania poprzez modyfikację jego konsekwencji. Okazało się ono skuteczne w radzeniu sobie z problemami z zachowaniem występującym w takich środowiskach, jak rodziny, szkoły, praca, więzienia, wojsko czy szpitale psychiatryczne. Przemyślane stosowanie nagród i kar może również ograniczyć autodestrukcyjne zachowania u dzieci autystycznych.
2.2. Ekonomia żetonowa
Szczególna forma terapii, zwana ekonomią żetonową, często stosowana wobec grup, np. klas szkolnych czy oddziałów psychiatrycznych, stanowi behawioralną wersję terapii grupowej. Nazwa metody pochodzi od plastikowych żetonów przyznawanych przez terapeutów lub nauczycieli jako natychmiastowe wzmocnienie pożądanych zachowań. W klasie można zrobić żeton (nagrodę) za ciche siedzenie w sali przez kilka minut, uczestniczenie w dyskusji klasowej lub oddanie zadanej pracy domowej. Zdobywcy żetonów mogą potem wymieniać je na jedzenie, towary, przywileje. Czasami w miejsce żetonów używa się „punktów”, słoneczek przyklejanych do zeszytu albo pieniędzy do zabawy. Ważne jest to, że jednostka otrzymuje coś jako wzmocnienie bezpośrednio po wykonaniu pożądanej reakcji. Dystrybucja żetonów przy odpowiednich modyfikacjach dobrze działa w odniesieniu do dzieci z opóźnionym rozwojem, pacjentów psychiatrycznych lub populacji więziennych.
2.3. Modelowanie uczestniczące
Modelowanie uczestniczące inaczej nazywa się terapią opartą na uczeniu się przez obserwację i naśladowanie. Technika społecznego uczenia się polega na tym, że terapeuta demonstruje pożądane zachowania i zachęca klienta do naśladowania. Terapeuta behawioralny leczący fobię przed wężami może modelować konstruktywne wzorce zachowań, podchodząc najpierw do węża w klatce, a później dotykając go. Następnie klient naśladuje modelowane zachowanie, ale nigdy nie jest zmuszany do danego działania. Procedura bazuje na założeniach systematycznej desensytyzacji, z ważnym dodatkiem uczenia się poprzez obserwację. W rzeczywistości modelowanie uczestniczące łączy w sobie zarówno warunkowanie klasyczne, jak i instrumentalne.
Techniki behawioralne są bardzo skuteczne. Obecnie wiąże się je coraz częściej z podejściem poznawczym, dlatego mówi się raczej nie o czystej psychoterapii behawioralnej, co nurcie behawioralno-poznawczym, odwołującym się także do redefiniowania irracjonalnych schematów poznawczych i przekonań na własny temat.
Potrzebujesz konsultacji z lekarzem, e-zwolnienia lub e-recepty? Wejdź na abcZdrowie Znajdź Lekarza i umów wizytę stacjonarną u specjalistów z całej Polski lub teleporadę od ręki.