Program rehabilitacji po pierwotnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego

Zainteresowanie przeszczepami allogenicznymi (allograftami) stosowanymi do rekonstrukcji więzadeł krzyżowych wciąż rośnie. Do niedawna zastosowanie allograftów traktowano jako “zło konieczne” w przypadku zabiegów rewizyjnych, w których ograniczone były możliwości pobrania przeszczepu autogenicznego. Na obecnym etapie wiedzy zalety metody wykorzystania przeszczepów allogenicznych, w obliczu coraz doskonalszych metod konserwacji, sterylizacji i doboru dawców, spowodowały istotny wzrost liczby pierwotnych zabiegów rekonstrukcji WKP z użyciem allograftów.

Polecane wideo:

1. Zalety przeszczepów allogenicznych

Skrócenie czasu zabiegu, mniejszy dostęp operacyjny, brak bólu i ryzyka powikłań w miejscu pobrania, to od lat znane i istotne korzyści wynikające z zastosowania allograftów. Przeciwnicy stosowania przeszczepów allogenicznych przytaczają doniesienia o ryzyku przeniesienia infekcji od biorcy, a w przypadku stosowania allograftów sterylizowanych radiacyjnie o zmniejszonej wytrzymałości przeszczepu, który osłabiany przez promieniowanie jonizujące dodatkowo traci właściwości osteoindukcyjne. Potencjalnie wydłużony okres wgajania obcej tkanki dawcy sprawiał, iż większość lekarzy bardzo sceptycznie podchodziła do intensywnego programu rehabilitacji co często owocowało długim unieruchomieniem stawu kolanowego i w rezultacie złym wynikiem funkcjonalnym, który zniechęcał do stosowania przeszczepów pobranych ze zwłok. Celem pracy jest przedstawienia praktycznych wskazówek dotyczących programu rehabilitacji dla pacjentów po pierwotnej niepowikłanej rekonstrukcji WKP z zastosowaniem allograftu z więzadła rzepki lub ścięgna Achillesa. Przedstawiony program nie różni się od programu rehabilitacji stosowanego w przypadku rekonstrukcji WKP z użyciem autograftów z więzadła rzepki. Pełna rehabilitacja po rekonstrukcji WKP trwa zwykle 16 tygodni i podzielona jest na trzy etapy. Każda z faz jest równie ważna i ma swój cel, który powinien zostać osiągnięty.

2. Wczesna faza czynnościowa

Faza pierwsza (wczesna faza czynnościowa), rozpoczyna się w dniu operacji i trwa 2 tygodnie. Jej głównym celem jest walka z bólem i obrzękiem oraz nauka prawidłowego mechanizmu chodu z osiągnięciem pełnego wyprostu i czynnościowego zakresu zgięcia w stawie kolanowym. Ze względu na krótki czas hospitalizacji, który po rekonstrukcji WKP zwykle ograniczony jest do dwóch dób po zabiegu, istotnym elementem wczesnej rehabilitacji jest nauczenie pacjenta obsługi szyny CPM (ang. continuous passive motion) oraz zapoznanie go z zestawem ćwiczeń, jakie może wykonywać w domu (ang. HEP – home exercise programme). Już w dniu operacji zezwala się pacjentowi na pionizację i rozpoczęcie chodzenia w stabilizatorze stawu kolanowego z zablokowanym w wyproście ruchem, z częściowym obciążaniem kończyny. Rozpoczyna się również ćwiczenia na szynie CPM z ustawionym zakresem ruchu od 0° do maksymalnie 60° zgięcia (w zależności od tolerancji bólowej chorego). Wdrażana jest również terapia przeciwobrzękowa w postaci okładów z lodu oraz farmakologiczne leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne.

We wczesnej fazie czynnościowej stabilizator stawu kolanowego, zablokowany w pełnym wyproście, stosowany jest wyłącznie do chodzenia i ćwiczeń czynnego unoszenia kończyny (ang. SLR – straight leg rise). Zwiększanie zakresu ruchu na szynie CPM powinno wynosić 10–20° dziennie i nie powinno być zwiększane szybciej niż 5° na 3 godziny. Ćwiczenia wykonywane przez pacjenta w domu (HEP) to: zginanie biodra w pozycji siedzącej, ślizg pięty po podłożu w pozycji leżącej, unoszenie kończyny operowanej w stabilizatorze zablokowanym w pełnym wyproście we wszystkich płaszczyznach, stymulacja wyprostu – rozciąganie bierne z wałkiem podłożonym pod staw skokowy. W przypadku operacji przeprowadzonej w sposób standardowy i nieobarczonej powikłaniami, zakres zgięcia na szynie CPM ustawiany jest od 0–60°. W czasie ćwiczeń na szynie nie zaleca się stosowania stabilizatora stawu kolanowego. Używanie stabilizatora ograniczone jest wyłącznie do poruszania się i wykonywania ćwiczenia unoszenia prostej kończyny dolnej (SLR). W tym ostatnim przypadku na czas ćwiczeń stabilizator blokowany jest w wyproście 0°.

W pierwszym dniu po operacji kontynuowane są ćwiczenia chodzenia po równych powierzchniach i po schodach. Zakres ruchu na szynie CPM może być zwiększany codziennie o 10–20°, jednakże nie powinien on przekraczać 5° w ciągu 3 godzin. Ćwiczenia obejmują suwanie piętą po podłożu, zginanie biodra w siadzie, wspomagane zginanie kolana w siadzie, bierne prostowanie kolana oraz maksymalny wyprost kolana w pozycji stojącej. Unoszenie prostej kończyny dolnej przeprowadzane jest we wszystkich 4 płaszczyznach. Rozpoczynane jest również wzmacnianie stawu skokowego we wszystkich płaszczyznach. Od drugiego dnia po operacji aż do końca pierwszego tygodnia, wraz ze wzrostem zakresu ruchu czynnego w stawie kolanowym, zwiększany jest zakres ruchu stabilizatora. Ćwiczenia na szynie CPM są kontynuowane aż do osiągnięcia 90° zgięcia. Wprowadzane są także ćwiczenia na rowerze stacjonarnym z nisko ustawionym siodełkiem w celu wymuszenia zgięcia. Wysokość siodełka jest stopniowo zwiększana podczas kolejnych sesji. W okresie początkowym większość obciążenia powinna być przenoszona przez kończynę zdrową. Ćwiczenia chodu rozszerzane są o maszerowanie w miejscu i chód do tyłu.

Wprowadza się zmodyfikowane przysiady w zakresie 0–30° i ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, jak również trening propriocepcji. Należy zaznaczyć, iż w przypadku wszystkich ćwiczeń zgięcia wykonywanych w zamkniętym łańcuchu przednia część kolana nie powinna przekraczać linii paluchów. Zakres biernego zgięcia nie powinien przekroczyć 125°. Wartości docelowe czynnego i biernego zakresu ruchu pokazuje Tabela 1. Od drugiego tygodnia w przypadku prawidłowej kontroli mięśnia czworogłowego uda ćwiczenia unoszenia prostej kończyny dolnej są wykonywane bez stabilizatora. Jeżeli wciąż występuje osłabienie mięśnia czworogłowego stosowany jest stabilizator zablokowany w wyproście 0°. Wprowadzane są ćwiczenia równowagi i wyciskania. U pacjentów z prawidłową mechaniką chodu w 14 dobie po operacji zaprzestaje się stosowania kul.

Koniec tygodnia Zakres ruchu czynnego Zakres ruchu biernego
1 0-80° 0-90°
2 0-105° 0-120°
3 0-120° 0-125°

Tabela 1. Optymalny zakres ruchu w kolejnych tygodniach rehabilitacji.

3. Faza progresywna czynnościowa i faza czynnościowa

Faza II (Progresywna czynnościowa) rozpoczyna się w drugim tygodniu i trwa do końca dziewiątego tygodnia. Jej główne cele to zmniejszenie bólu i obrzęku, zaprzestanie stosowania stabilizatora, poprawa kontroli neuromotorycznej nad odpowiednimi grupami mięśniowymi oraz ćwiczenie propriocepcji. Faza ta ma również za zadanie przygotowanie pacjenta do czynności dynamicznych. Podczas trzeciego i czwartego tygodnia pacjent rozpoczyna ćwiczenia z obciążeniem. Początkowo przysiady na jednym kolanie i wspięcia na stopień są wykonywane pod ciężarem własnym, a następnie obciążenie jest stopniowo zwiększane. Pacjent może rozpocząć pływanie stylem bocznym lub nogi do crawla. U pacjentów bez patologii łąkotek lub więzadeł pobocznych wprowadzane są ćwiczenia na atlasie. W piątym i szóstym tygodniu zezwala się na wyprost kolana z obciążeniem do 10 kg. Rozpoczyna się złożone ćwiczenia mięśni gęsiej stopki i masaż blizny. W siódmym i ósmym tygodniu zezwala się pacjentowi na bieganie na bieżni oraz step naprzemienny. Rozpoczynane są ćwiczenia „boczne” ze zwiększaniem szybkości stepu bocznego a następnie wdrażane są ćwiczenia na symulatorze narciarskim i równoważni. Od ósmego do dziesiątego tygodnia rozpoczyna się ćwiczenie wypadów przednich, przednio-bocznych, bocznych i tylno-bocznych, początkowo bez obciążenia pod ciężarem własnym, a następnie ze stopniowym zwiększaniem obciążenia. Wprowadzane są także ćwiczenia na rowerze w staniu z dużym obciążeniem oraz ćwiczenia pliometryczne.

Faza III (Czynnościowa) rozpoczyna się w 10 tygodniu i trwa do tygodnia 16. Jej celem jest oswojenie się z określonymi czynnościami, odbudowa siły mięśniowej i mechanizmów amortyzacji. Od dziesiątego tygodnia dozwolone są ćwiczenia na równoważni z obciążeniem oraz ćwiczenia typu “Stop and Go”. Pacjent może rozpocząć lekki jogging oraz ćwiczenia obejmujące skakanie. Na bieganie zezwala się pacjentowi od 16 tygodnia. Warunki jakie należy spełnić aby powrócić do aktywności bez stosowania stabilizatora są wymienione w Tabeli 2.

Subiektywne Obiektywne
1. Brak dolegliwości bólowych podczas rehabilitacji, sportu,
codziennych zajęć.
1.Pełny zakres ruchu czynnego i biernego (0–135°).
2. Niewystępowanie sztywności i uciekania kolana podczas aktywności
wymienionych powyże.
2. Brak osłabienia mięśnia czworogłowego uda.
3. Nie więcej niż 10% różnicy w badaniach izokinetycznych mięśni czworogłowych,, brak różnicy pomiędzy mięśniami gęsiej stopki.
4. Mniej niż 3 mm podwichnięcia w badaniu z zastosowaniem
urządzenia KT 2000.
5. 90% symetria w badaniach czynnościowych.

Tabela 2. Warunki zezwalające na zaprzestanie stosowania stabilizatora.

4. Korzyści wynikające z allograftów

Panuje pogląd, że mimo iż sterylizacja radiacyjna przeszczepu allogenicznego praktycznie eliminuje ryzyko zakażenia pacjenta, to sam proces pozbawia przeszczepu właściwości osteoindukcyjnych sprawia, ze staje się jedynie rusztowaniem dla napełzających komórek biorcy. Ponad to niewątpliwie wysoka dawka promieniowania jonizującego zmniejsza wytrzymałość mechaniczną allograftu co potencjalnie zwiększa ryzyko uszkodzenia przeszczepu zwłaszcza podczas agresywnej rehabilitacji we wczesnym okresie pooperacyjnym. Argumenty te często skutecznie zniechęcają chirurga do stosowania przeszczepów pobieranych ze zwłok a w przypadku podjęcia takiej decyzji napełniają obawami przed wdrożeniem intensywnej rehabilitacji. Na obecnym etapie wiedzy, przy coraz doskonalszych technikach sterylizacji, pojawiają się badania, które dowodzą iż tempo wgajania sterylizowanych przeszczepów allogenicznych u pacjentów po rekonstrukcji więzadłowej nie różni się znamiennie od wgajania autograftow. Ze względu na rosnące zainteresowanie allograftami pojawia się również coraz więcej prac w których porównywane są odległe wyniki kliniczne rekonstrukcji z zastosowaniem auto i allograftow. Większość publikacji podaje, że wczesne wyniki, oparte zwłaszcza na skalach oceny subiektywnej pacjenta przemawiają na korzyść allograftow. Wyniki odlegle zwykle są porównywalne niezależnie od wyboru przeszczepu. Podczas dyskusji o wyborze przeszczepu nie należy jednak zapominać, że do najważniejszych czynników należy doświadczenie operatora.

Przedstawiony program rehabilitacji opracowany przez Scuderi i współpracowników znalazł zastosowanie u pacjentów po rekonstrukcjach WKP z zastosowaniem allograftow i autograftów (w przypadku zastosowania przeszczepu z więzadła rzepki). Osiągane wyniki kliniczne świadczą o randze ośrodka ISK w Nowym Yorku, w którym program opracowano.

Komentarze
zapytaj lekarza

za darmo

  • Odpowiedź w 24 godziny
  • Bez żadnych opłat
  • Lekarze, psychologowie, dietetycy

lekarzy jest teraz online

0/500

Ortopedia i reumatologia
najnowsze pytania

DYSKUSJE NA FORUM

Artykuły Ortopedia i reumatologia
Ortopedia i reumatologia

Trzy rodzaje produktów, które sprawiają, że bolą cię stawy

Trzy rodzaje produktów, które sprawiają, że bolą cię stawy

Bolesne statystyki Zesztywniałe, obrzęknięte i bolesne stawy skutecznie utrudniają sprawne funkcjonowanie. Szacuje się, że z powodu stanu zapalnego cierpi w Polsce około 40 tysięcy osób, a każdego roku odnotowuje się nawet 16 tysięcy nowych przypadków....

Ortopedia i reumatologia

Rehabilitacja patologii, patologia rehabilitacji

A do tego niegospodarność w wydawaniu publicznych pieniędzy i brak kontroli ze strony resortu zdrowia - taki obraz wyłania się z analizy NIK poświęconej rehabilitacji leczniczej. Dla pacjentów największym zagrożeniem jest brak dostępności, czyli rosnące...

Ortopedia i reumatologia

Choroby kości

Choroby kości

Kości tworzą szkielet naszego ciała. Układ kostny zapewnia także ochronę dla narządów wewnętrznych i tkanki szpikowej. W ciągu całego naszego życia kości ulegają procesom budowy i niszczenia. Z czasem stają się coraz słabsze. Mogą dotykać je też różne...

Ortopedia i reumatologia

Buty na obcasie - korzyści i niebezpieczeństwa dla zdrowia kobiety

Obcasy są obecnie uznawane za jeden z atrybutów kobiecości. Jest to symbol atrakcyjnego wyglądu. Mawia się również, że każda pani powinna mieć w swojej szafie przynajmniej jedną parę butów na obcasie, nawet jeśli nie używa ich na co dzień. Tymczasem...

Ortopedia i reumatologia

Narzędzia internetowe pomocne w leczeniu chronicznego bólu

Narzędzia internetowe pomocne w leczeniu chronicznego bólu

Z wyników badań przeprowadzonych przez australijskich naukowców wynika, że korzystanie z narzędzi internetowych może pomóc osobom zmagającym się z przewlekłym bólem. Lekarstwo z sieci Internetowa wyszukiwarka coraz częściej zastępuje...

Ortopedia i reumatologia

Jałowa martwica głowy kości udowej

. Choroby stawu biodrowego mogą doprowadzić do zahamowania wzrostu kończyny. Marczyński W. (red.), Postępowanie praktyczne w ortopedii (...) i traumatologii, Medipage, Warszawa 2008, ISBN 978-83-89769-94-7, Marczyński...

Ortopedia i reumatologia

Jałowa martwica kości

zwyrodnieniowo-zniekształcających. Marczyński W. (red.), Postępowanie praktyczne w ortopedii i traumatologii, Medipage, Warszawa 2008, ISBN (...) 978-83-89769-94-7, Marczyński W. (red.), Ortopedia pediatryczna,...

Ortopedia i reumatologia

Kifoza

Kifoza jest to postępująca choroba kręgosłupa, która może występować u dzieci i dorosłych. To zaburzenie niekiedy powoduje zniekształcenie opisane jako garb. Kifoza może występować w formie ostrej deformacji. Nieprawidłowości kifotyczne najczęściej spotyka...

Ortopedia i reumatologia

Hiperostoza usztywniająca kręgosłupa

., Schorzenia i urazy kręgosłupa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, ISBN 978-83-200-4380-8, Gaździk T., Podstawy ortopedii i traumatologii narządu ruchu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, ISBN 83-200-3317-9