Toczeń rumieniowaty układowy. Choroby współistniejące i powikłania
Toczeń rumieniowaty układowy jest jedną z częściej występujących chorób tkanki łącznej (kolagenoz) o bardzo bogatym obrazie klinicznym. Objawy, które pojawiają się w trakcie choroby mogą być bardzo błahe, lecz czasami prowadzą do poważnych chorób, zagrażających życiu pacjenta.
1. Objawy tocznia
Najczęstsze objawy to bóle lub zapalenie stawów, różnego rodzaju zmiany skórne, zapalenie nerek, objawy ze strony układu nerwowego (począwszy od banalnych bólów głowy do objawów padaczki, utrat przytomności), zapalenie błon surowiczych – zapalenie osierdzia, czy opłucnej.
Obserwowane w toczniu objawy mogą być konsekwencją powikłań choroby, mogą być objawami chorób współistniejących z toczniem, jeszcze inne mogą być objawami ubocznymi/niepożądanymi stosowanych w chorobie leków.
2. Choroby współistniejące z toczniem
Niewydolność nerek – to najczęściej konsekwencja kłębuszkowego toczniowego zapalenia nerek (kłębuszek nerkowy to element budowy nerki, w którym filtrowana jest krew, jest to pierwszy etap powstawania moczu).
Zapalenie kłębuszków nerkowych może doprowadzić do zmniejszenia liczby funkcjonujących kłębuszków, gorszej pracy nerek, czyli braku możliwości usuwania z organizmu substancji toksycznych (mocznik, kreatynina), które u zdrowej osoby wydalane są przez nerki.
Prowadzi to do gromadzenia we krwi nadmiernych ilości tych substancji i zatrucia organizmu, określanego mianem mocznicy. Zaawansowany stan określany jest mianem niewydolności nerek.
Do niewydolności nerek prowadzić może również amyloidoza. Jest to stan, w którym czynność nerek zostaje upośledzona - na skutek odkładania w nerkach specyficznego białka (powstającego w organizmie w następstwie przewlekłych procesów zapalnych).
Pierwszym objawem sugerującym chorobę nerek, która może prowadzić do ich niewydolności, jestnarastający białkomocz (obecność białka w badaniu moczu), wzrost kreatyniny we krwi. Późnym objawem świadczącym o chorobie nerek są obrzęki (np. podudzi) i wzrost masy ciała, które wynikają z gromadzenia wody w organizmie.
Zespół Sjὃgrena - określany za względu na podstawowy objaw mianem zespołu suchości - może występować niezależnie od tocznia, ale często stwierdzany jest u chorych z toczniem. Pierwszym zgłaszanym objawem może być uczucie piasku pod powiekami i/lub brak śliny w ustach. Zespół Sjὃgrena spowodowany jest przewlekłym zapaleniem gruczołów ślinowych i łzowych. W rozpoznaniu ważna jest konsultacja okulistyczna, w czasie której wykonana jest tzw. próba Schirmera oceniająca ilość wydzielanych łez.
Konsultacja okulistyczna jest również ważna ze względu na możliwe i stosunkowo częste dotyczące oka objawy niepożądane, wywołane przez leki stosowane w toczniu: Arechinę i Glikokortykosteroidy.
Istotna jest również konsultacja laryngologiczna, USG ślinianek i biopsja - pobranie do oceny histopatologicznej wycinka ślinianek.
Badania immunologiczne pomocne przy stawianiu diagnozy to ocena obecności i miana przeciwciał SSA i SSB.
Zespół antyfosfolipidowy - jest to choroba, która często dołącza się po pewnym czasie do tocznia lub sama jest początkiem tocznia. Objawy zespołu antyfosfolipidowego to skłonność do zakrzepów w naczyniach tętniczych, żylnych (z wyjątkiem zakrzepicy żył powierzchownych) lub włosowatych, w obrębie jakiejkolwiek tkanki lub narządu. Często jest to zakrzepica głęboka żył kończyn dolnych, ale może być to również udar mózgu. Epizod zakrzepicy potwierdzony powinien być badaniem obrazowym, dopplerowskim lub histologicznym.
Dodatkową cechą kliniczną zespołu antyfosfolipidowego są: niepowodzenie położnicze – obumarcie płodu po 10 tygodniu ciąży, samoistne poronienia o niewyjaśnionej przyczynie przed 10 tygodniem, przedwczesny poród morfologicznie prawidłowego płodu przed 34 tygodniem.
Pacjentki dotknięte zespołem antyfosfolipidowym często przez całe życie muszą stosować leki rozrzedzające krew. W potwierdzeniu rozpoznania ważne są również badania immunologiczne: obecność antykoagulanta toczniowego i przeciwciał antykardiolipinowych. W przypadku ciąży niezbędna jest ścisła współpraca reumatologa i ginekologa.
Miażdżyca naczyń - występuje częściej u osób chorujących na toczeń. Może to być związane z przewlekłym stanem zapalnym, stosowaniem glikokortykosteroidów, czy zaburzeniami lipidowymi. Miażdżyca doprowadzić może do poważnych konsekwencji: choroby niedokrwiennej serca, zawałów mięśnia sercowego, udarów mózgu, nadciśnienia tętniczego. Istotny jest fakt możliwości wystąpienia tych konsekwencji w wieku znacznie młodszym niż w zdrowej populacji. Nie można lekceważyć objawów sugerujących ich wystąpienie nawet u młodych kobiet. Bardzo ważna jest eliminacja zarówno klasycznych czynników ryzyka rozwoju tych chorób (otyłość), palenie papierosów, nieprawidłowa dieta, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze), jak i związanych z samym toczniem – przez hamowanie aktywności stanu zapalnego oraz stosowanie możliwie jak najmniejszych dawek steroidów.
Osteoporoza, czyli zmniejszona gęstość mineralna kości skojarzona ze zwiększonym ryzykiem złamań występuje częściej u osób chorujących na toczeń. Przyczyną może być z jednej strony sam proces zapalny (szczególnie, gdy jest źle kontrolowany), z drugiej strony - paradoksalnie stosowane w celu wyciszenia zapalenia - glikokortykoidy (sterydy) są przyczyną osteoporozy posteroidowej, charakteryzującej się zwiększonym ryzykiem złamań.
W zaleceniach dotyczących profilaktyki z pewnością należy umieścić suplementację (uzupełnianie niedoborów) wapnia i witaminy D3 u wszystkich chorych, kontrolę gęstości mineralnej kości (badanie densytometryczne) - szczególnie u chorych przyjmujących sterydy w większych dawkach oraz u kobiet po menopauzie. Wynik badania densytometrycznego opisywany jako osteopenia, czyli „tylko” zmniejszona gęstość mineralna kości a nie osteoporoza, powinien być najczęściej traktowany jako wskazanie do podania leków hamujących resorpcję kości. Pierwsze złamanie rozpoczyna kaskadę złamań. Nie wolno o tym zapomnieć.
Cukrzyca będąca konsekwencją leczenia chorego z toczniem glikokortykosteroidami jest często obserwowana u chorych. Zaburzenia tolerancji glukozy to typowy objaw niepożądany steroidów. Nie musi wystąpić u każdego, ale z pewnością jednym z badań laboratoryjnych u chorego leczonego dłużej i/lub leczonego większymi dawkami steroidów kontrola poziomu glukozy w surowicy i w moczu jest niezbędna.
Infekcje – u chorych na toczeń częściej dochodzi do rozwoju infekcji: zarówno tych, które uchodzą za niegroźne, jak i tych poważnych, trudnych do opanowania. Przebieg infekcji może być u chorego przyjmującego steroidy bardzo zakamuflowany np. pod postacią prawie bezbólowego zapalenia wyrostka lub bezgorączkowego zapalenia płuc. Dlatego żadnego z objawów nie wolno lekceważyć. Zawsze decyzję, kiedy i czym leczyć powinien podejmować lekarz zajmujący się leczeniem tocznia lub inny specjalista świadomy faktu choroby podstawowej i stosowanych w jej przebiegu leków.
Czy nie leczony/źle leczony toczeń rumieniowaty to większa szansa na poważne konsekwencje wymienione schorzenia lub powikłania? Z pewnością tak. To choroba, która wymaga czujności przez całe życie. Ale wiedza pacjenta i ścisła współpraca z lekarzem daje większą szansę na wygraną!
Artykuł sponsorowany przez GlaxoSmithKline
Potrzebujesz konsultacji z lekarzem, e-zwolnienia lub e-recepty? Wejdź na abcZdrowie Znajdź Lekarza i umów wizytę stacjonarną u specjalistów z całej Polski lub teleporadę od ręki.