Angioplastyka balonowa wieńcowa - na czym polega zabieg, przebieg i rokowania

Przezskórna interwencja wieńcowa jest przeprowadzana z użyciem cewnika balonowego, który wprowadzany jest do tętnicy w pachwinie lub ramieniu, a następnie do zwężenia w tętnicy wieńcowej. Wówczas balon jest pompowany, aby rozszerzyć zwężenia w tętnicy. Zabieg ten może złagodzić ból w klatce piersiowej, poprawić rokowanie osób z niestabilną dławicą piersiową i zminimalizować lub zapobiec atakowi serca, bez konieczności poddania pacjenta operacji na otwartym sercu.

Oprócz prostych balonów dostępne są także stenty ze stali nierdzewnej o konstrukcji drucianej siatki, dzięki którym zwiększyła się liczba osób, które mogły poddać się przezskórnej interwencji wieńcowej, a także zwiększyło się bezpieczeństwo i długoterminowe wyniki procedury. Od wczesnych lat 90. coraz więcej osób leczonych jest z wykorzystaniem stentów, które są umieszczane na stałe w naczyniach krwionośnych, tworząc coś na kształt rusztowania. Znacznie zmniejszyło to liczbę pacjentów, którzy wymagali natychmiastowego wszczepienia ominięcia wieńcowego – poniżej 1%, a wykorzystanie nowych "leczniczych" stentów powlekanych lekami obniżyło możliwość wystąpienia powtórnego zwężenia tętnicy poniżej 10%.

Obecnie pacjenci leczeni tylko za pomocą angioplastyki balonowej to ci, których naczynia są mniejsze niż 2 mm, z niektórymi rodzajami zmian związanymi z gałęziami tętnic wieńcowych, z bliznami po starych stentach lub ci, którzy nie mogą przyjmować leków rozrzedzających krew, podawanych na długo po zabiegu.

Tętnice, które dostarczają krew i tlen do mięśnia sercowego nazywane są tętnicami wieńcowymi. Zwężenie tętnic wieńcowych następuje wtedy, gdy blaszka miażdżycowa odkłada się na ściankach naczynia. Po pewnym czasie powoduje to zwężenie światła naczynia. Kiedy tętnice wieńcowe są węższe o 50-70% ilość krwi, która dopływa, jest niewystarczająca, aby sprostać zwiększonemu zapotrzebowaniu mięśnia sercowego na tlen podczas wysiłku. Brak tlenu w sercu powoduje u większości osób ból w klatce piersiowej. Jednakże 25% osób z zwężonymi tętnicami nie ma objawów bólowych lub może się u nich pojawić epizodyczne skrócenie oddechu. Osoby te narażone są na wystąpienie ataku serca tak samo jak osoby z dusznicą bolesną. Kiedy tętnice są zwężone o 90-99%, osoby cierpią na niestabilną dusznicę bolesną. Skrzep krwi może całkowicie zablokować tętnicę, powodując obumieranie mięśnia sercowego.

Przyśpieszenie procesu zwężenia tętnic spowodowany jest paleniem, wysokim ciśnieniem krwi, wysokim poziomem cholesterolu i cukrzycą. Na pojawienie się choroby są bardziej narażone osoby starsze, jak również osoby z rodzinnym występowaniem choroby wieńcowej.

Do zdiagnozowanie zwężenia tętnic wieńcowych wykorzystuje się badanie EKG – często w stanie spoczynku badanie to nie wykazuje zmian u chorych, dlatego też, by pokazać zmiany przydatne jest wykonanie testu obciążeniowego i zwykłego EKG. Testy obciążeniowe pozwalają na postawienie diagnozy stwardnienia tętnic wieńcowych w 60-70%. Jeśli chory nie może się poddać się temu testowi, podaje się mu dożylnie leki, które stymulują wysiłek serca. Echokardiografia lub gammakamera pokazuje wtedy stan serca.

Cewnikowanie serca z angiografią pozwalają na wykonanie zdjęć rentgenowskich serca. Jest to najlepszy sposób na wykrycie stwardnienia tętnic wieńcowych. Cewnik wprowadzany jest do tętnicy wieńcowej, wstrzykiwany jest kontrast, a kamera rejestruje to, co się dzieje. Procedura ta pozwala lekarzowi dostrzec, w których miejscach są zwężenia i ułatwia mu wybór leków, metody leczenia.

Nowszym, mniej inwazyjnym sposobem wykrycia choroby jest angio-KT, czyli tomografia komputerowa naczyń wieńcowych. Mimo że wykorzystuje się w niej promieniowanie rentgenowskie, nie wykonuje się cewnikowania, co zmniejsza ryzyko badania, dzięki swojej mniejszej inwazyjności. Jedyne ryzyko związane z badaniem tomografii komputerowej wiąże się z podaniem środka cieniującego.

Leki na dusznicę bolesną zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, w celu wyrównania zmniejszonych dostaw krwi, mogą również częściowo rozszerzać naczynia wieńcowe w celu zwiększenia przepływu krwi. Trzy powszechnie używane klasy leków to azotany, beta-blokery i antagoniści wapnia. 

Leki te u dużej ilości osób zmniejszają objawy dusznicy bolesnej w trakcie wysiłku. Gdy nadal występuje duże niedokrwienie, czy to z powodu objawów czy próby wysiłkowej, zazwyczaj wykonywana jest koronarografia, często poprzedzana przezskórną interwencją wieńcową lub CABG.

Osoby z niestabilną dławicą piersiową mogą mieć poważne zwężenie tętnicy wieńcowej i często narażone są na bezpośrednie ryzyko ataku serca. Oprócz leków na dusznicę otrzymują aspirynę i heparynę. Tę ostatnią można podawać podskórnie. Jest ona wtedy taka samo skuteczna jak dożylnie jej podawanie u osób z dusznicą. Aspiryna zapobiega powstawaniu skrzepów krwi, heparyna zaś zapobiega krzepnięciu krwi na powierzchni blaszki. Nowsze dożylnie leki przeciwpłytkowe są również dostępne, by pomóc ustabilizować początkowo objawy u chorych. Osoby z niestabilną chorobą wieńcową mogą kontrolować czasowo objawy choroby za pomocą silnych leków, ale często są narażone na ryzyko rozwoju zawału serca. Z tego powodu wiele osób z niestabilną dławicą piersiową jest odsyłanych na koronarografię i ewentualną angioplastykę wieńcową lub CABG.

Angioplastyka balonowa przeprowadzana jest w specjalnym pomieszczeniu, a pacjent otrzymuje niewielkie ilości znieczulenia. Chory może odczuwać niewielki dyskomfort w miejscu wprowadzania cewnika, jak również objawy dusznicy bolesnej, gdy balon jest pompowany. Zabieg może trwać od 30 minut do 2 godzin, zwykle jednak jego czas nie przekracza 60 minut. Pacjenci są następnie pod obserwacją. Cewnik usuwany jest w ciągu 4-12 godzin po zabiegu. By zapobiec krwawieniu, miejsce wyjścia cewnika jest kompresowane. W wielu przypadkach tętnice w pachwinie mogą być zszyte, a cewniki usuwane natychmiast. Dzięki temu pacjent siedzi na łóżku w ciągu kilku godzin po zabiegu. Większość pacjentów wychodzi do domu następnego dnia. Zaleca się, aby nie dźwigali ciężkich przedmiotów i przez dwa tygodnie ograniczyli wysiłek fizyczny. Pozwoli to zagoić się ranie po cewniku. Pacjenci przyjmują leki, które zapobiegną powstawaniu skrzepów krwi. Czasami wykonywane są testy wysiłkowe po kilku tygodniach od zabiegu i wprowadzana jest rehabilitacja. Zmiana trybu życia pomaga zapobiegać przyszłym stwardnieniom tętnic (rzucenie palenia, obniżenie wagi, kontrolowanie ciśnienia krwi i cukrzycy, utrzymywanie niskiego poziomu cholesterolu).

Nawrotowe zwężenie naczyń wieńcowych może wystąpić u 30-50% osób po angioplastyce balonowej. Można je leczyć farmakologicznie, jeśli pacjent nie odczuwa dolegliwości. Niektórzy pacjenci poddawani są powtórnemu zabiegowi.

Angioplastyka balonowa wieńcowa przynosi efekty u 90-95% chorych. U małej części pacjentów zabieg nie może być przeprowadzony ze względów technicznych. Najpoważniejszym powikłaniem jest nagłe zamknięcie rozszerzonej tętnicy wieńcowej w ciągu pierwszych kilku godzin po zabiegu. Nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej występuje u 5% chorych po angioplastyce balonowej i jest odpowiedzialne za większość poważnych powikłań związanych z angioplastyką wieńcową. Nagłe zamknięcie jest wynikiem kombinacji łzawienia (rozbioru) wewnętrznej wyściółki serca, krzepnięcia krwi (zakrzepicy) w miejscu balonu i zwężenia (skurcz) tętnicy w miejscu balonu.

Aby zapobiec procesowi zakrzepicy w trakcie lub po angioplastyce, podawana jest aspiryna. Zapobiega ona przyleganiu płytek do ściany tętnicy i powstawaniu zakrzepów krwi. Dożylne heparyny lub syntetyczne analogi części cząsteczki heparyny zapobiegają krzepnięciu krwi, a azotany i antagoniści wapnia stosowane są w celu zminimalizowania skurczu naczynia.

Częstość występowania nagłego zamknięcia tętnicy po zabiegu zmniejszyła się znacząco wraz z wprowadzeniem stentów wieńcowych, które w istocie wyeliminowały problem. Wykorzystanie nowej dożylnej „super aspiryny”, która zmienia czynność płytek krwi, znacznie zmniejszyło częstość występowania zakrzepicy po angioplastyce balonowej i stentowaniu. Nowe środki poprawiają bezpieczeństwo i skuteczność zabiegu u wybranych pacjentów. Gdy mimo tych działań tętnica wieńcowa nie potrafi "pozostać otwarta" podczas angioplastyki balonowej, wszczepienie ominięcia wieńcowego może być konieczne. Przed pojawieniem się stentów i zaawansowanych strategii antyzakrzepowych, zabieg ten był wykonywany u 5% pacjentów. Obecnie – u mniej niż 1% do 2%. Ryzyko śmierci po angioplastyce balonowej wynosi mniej niż jeden procent, ryzyko zawału serca po – około 1% do 2%. Stopień ryzyka zależy od liczby chorych leczonych naczyń krwionośnych, funkcji mięśnia sercowego, wieku i stanu klinicznego pacjenta.

Monika Miedzwiecka

Źródła

1. Angioplastyka wieńcowa
2. Banasiak W., Opolski G., Poloński L. (red.), Choroby serca - Braunwald, Urban & Partner, Wrocław 2007, ISBN 83-60290-30-9
3. Nowak Z. Zawał serca: diagnostyka, leczenie, rehabilitacja, AWF Katowice, Katowice 2003, ISBN 83-87478-64-4
4. Rynkiewicz A. Ostre stany w kardiologii, Termedia, Poznań 2010, ISBN 978-83-62138-46-3