Co przeszkadza w redukcji masy ciała?

W praktyce dietetyka nierzadko pojawia się pytanie: dlaczego, mimo podejmowanych prób, masa ciała czasami nie zmniejsza się zgodnie z oczekiwaniami? Pacjenci często poszukują jednej przyczyny. Czasami stają się nią węglowodany, a szczególnie pieczywo, ziemniaki czy makaron. Rezygnacja z chleba i makaronu bywa wręcz utożsamiana z rozpoczęciem "prawdziwego odchudzania". Sprzyjają temu również uproszczone przekazy dotyczące żywienia, obecne w mediach społecznościowych. Ekspertka VI edycji kampanii "Glutenowy zawrót głowy – obalamy mity, potwierdzamy fakty" – dr Maria Brzegowy*, dietetyk i specjalista żywienia klinicznego oraz dietoterapii osób z chorobą otyłościową przekonuje, że regulacja masy ciała jest znacznie bardziej złożona, a węglowodany mogą być elementem prawidłowo zbilansowanej diety redukcyjnej, podobnie jak białko i tłuszcze.

O powodzeniu terapii decydują przede wszystkim możliwość uzyskania i długotrwałego utrzymania deficytu energetycznego, jakość diety, jej wpływ na sytość, zachowania żywieniowe, sen, aktywność fizyczna oraz możliwość realizowania zaleceń przez miesiące, a nie tylko przez kilka tygodni. Problemem nie musi być więc kromka chleba. Znacznie częściej problemem okazuje się cały kontekst, w którym jest ona spożywana.

- Ograniczenie węglowodanów może być jednym ze sposobów na zmniejszenie wartości energetycznej diety, ale nie oznacza to, że ich eliminacja jest konieczna, ani że im mniej węglowodanów, tym większa redukcja masy ciała. Dobrze pokazuje to metaanaliza Soltani i wsp. z 2023 r., obejmująca 110 randomizowanych badań klinicznych z udziałem osób z nadwagą lub otyłością. Autorzy porównywali diety o różnej zawartości węglowodanów i wykazali, że w pierwszych 6-12 miesiącach ich większe ograniczenie rzeczywiście może sprzyjać nieco większej redukcji masy ciała. Zależność ta nie oznaczała jednak zasady "im mniej, tym lepiej", bowiem przy interwencjach trwających ponad rok najkorzystniejsze wyniki obserwowano przy udziale węglowodanów wynoszącym około 30% wartości energetycznej diety! Co więcej, autorzy nie wykazali, aby zejście do bardzo niskiej podaży węglowodanów dawało proporcjonalnie większe korzyści – tłumaczy dr Maria Brzegowy.

Wyniki te przemawiają więc za tym, że dieta z umiarkowanie ograniczoną ilością węglowodanów może być skuteczną opcją dla części pacjentów, a nie za koniecznością eliminowania tej grupy składników z diety. W praktyce ważniejsze pozostaje takie dobranie proporcji makroskładników, które pozwoli utrzymać deficyt energetyczny i jednocześnie będzie możliwe do stosowania przez pacjenta przez długi czas.

Dobrym przykładem produktu, który ze względu na zawartość węglowodanów bywa jednym z pierwszych usuwanych z jadłospisu, jest makaron. Tymczasem wyniki badań nie potwierdzają, aby jego spożywanie stanowiło przeszkodę w redukcji masy ciała.

- W przeglądzie Sanders i Slavin (2023), obejmującym 38 publikacji, większość danych obserwacyjnych nie wykazywała związku między spożyciem makaronu a większą masą ciała lub zawartością tkanki tłuszczowej. W badaniu klinicznym, uwzględnionym w przeglądzie, większe spożycie makaronu w ramach diety redukcyjnej nie prowadziło do gorszych efektów redukcji masy ciała niż jego mniejsze spożycie. Autorzy uznali zatem, że makaron spożywany jako element zdrowej diety nie wydaje się sprzyjać nadwadze, otyłości ani przyrostowi masy ciała – cytuje ekspertka.

W przeglądzie zwrócono również uwagę na stosunkowo niską odpowiedź glikemiczną po spożyciu makaronu jako jeden z potencjalnych mechanizmów, mogących mieć znaczenie dla kontroli masy ciała. Dowody dotyczące jego wpływu na apetyt, hormony regulujące łaknienie oraz tempo opróżniania żołądka pozostają jednak ograniczone i niejednoznaczne.

Podobnie należy spojrzeć na pieczywo - sama obecność chleba w jadłospisie nie decyduje o tym, czy dieta będzie sprzyjała redukcji masy ciała. Znaczenie ma jego rodzaj i ilość, ale również cały posiłek, którego jest częścią.

- Dwie kromki pełnoziarnistego pieczywa z twarogiem i warzywami mogą tworzyć posiłek o zupełnie innej wartości energetycznej i odżywczej niż taka sama ilość pieczywa z dużą porcją masła, tłustego sera czy innych wysokokalorycznych dodatków. Nie ma więc uzasadnienia, aby sam chleb traktować jako produkt "tuczący" – dowodzi dietetyczka.

Produkty zbożowe pełnoziarniste nie wydają się przeszkadzać w kontroli masy ciała. W przeglądzie systematycznym Kissock i wsp. (2021) w wielu analizowanych badaniach większe ich spożycie wiązało się z korzystniejszymi wskaźnikami masy i składu ciała. Ekspertka zaznacza jednak, że interpretacja tych wyników nie jest tak prosta, jak mogłoby się wydawać. Poszczególne badania różniły się m.in. pod względem badanych populacji, czasu obserwacji oraz sposobu oceny spożycia. Problemem okazało się również samo określenie: "produkt pełnoziarnisty": w jednych badaniach do tej grupy zaliczano produkty zawierające wyłącznie pełne ziarno, w innych również takie, które zawierały tylko określoną jego ilość lub połączenie składników pełnoziarnistych i oczyszczonych. Pod tą samą nazwą mogły więc kryć się produkty o różnym składzie.

Wysokoprzetworzona dieta

Jednym z czynników mogących utrudniać kontrolę podaży energii jest wysoki udział żywności wysokoprzetworzonej w diecie. Nie chodzi przy tym o pojedynczy "zakazany produkt", ale o właściwości całej diety. Produkty wysokoprzetworzone charakteryzują się wysoką gęstością energetyczną - w efekcie można dostarczyć z nimi znaczną ilość energii, zanim pojawi się wyraźne uczucie sytości.

Interesujących danych dostarczyło randomizowane badanie Hamano i wsp. (2024). Uczestniczyło w nim dziewięciu japońskich mężczyzn z nadwagą lub otyłością. Badani otrzymywali zarówno dietę opartą na produktach wysokoprzetworzonych, jak i dietę nieprzetworzoną, a kolejność interwencji była losowa. Jadłospisy przygotowano tak, aby oferowane posiłki były porównywalne pod względem energii i zawartości makroskładników, jednak uczestnicy mogli decydować, ile przygotowanego jedzenia faktycznie zjedzą.

- W okresie stosowania diety wysokoprzetworzonej spożycie energii było średnio o około 814 kcal/dobę większe, a różnica w zmianie masy ciała pomiędzy dietami wynosiła około 1,1 kg na niekorzyść diety wysokoprzetworzonej. Zaobserwowano również mniej ruchów żucia w przeliczeniu na dostarczoną energię. Badanie było krótkie i obejmowało niewielką grupę, dlatego jego wyników nie należy bezpośrednio przenosić na całą populację. Wskazuje jednak na potencjalnie ważny mechanizm: o ilości spontanicznie spożywanej energii może decydować nie tylko proporcja białka, tłuszczu i węglowodanów, ale również stopień przetworzenia oraz właściwości samego jedzenia – wyjaśnia dr Maria Brzegowy.

Płynne kalorie i przekąszanie

W praktyce dietetycznej warto również zwrócić uwagę na możliwość niedoszacowania rzeczywistego spożycia energii. Pacjent może prawidłowo komponować główne posiłki, a jednocześnie nie uwzględniać oleju używanego podczas gotowania, napojów, alkoholu, drobnych przekąsek, podjadania podczas przygotowywania posiłków czy większych porcji spożywanych w weekend. W takiej sytuacji jadłospis może być jakościowo dobry, ale zakładany deficyt energetyczny w praktyce okazuje się znacznie mniejszy lub nie występuje. Rozwiązaniem nie zawsze powinno być więc usunięcie kolejnej grupy produktów. Czasem znacznie więcej informacji daje dokładne przyjrzenie się temu, jak pacjent rzeczywiście je w ciągu całego tygodnia.

Niedostateczna ilość snu

Znaczenie snu nie sprowadza się wyłącznie do samopoczucia czy poziomu energii w ciągu dnia. W randomizowanym badaniu Covassin i wsp. (2022) uczestnicy zostali poddani warunkom kontrolnym z możliwością 9 godzin snu oraz ograniczeniu czasu przeznaczonego na sen do 4 godzin. Ograniczenie snu prowadziło do zwiększenia spożycia energii bez adekwatnego wzrostu jej wydatkowania, czemu towarzyszył wzrost masy ciała. Szczególnie interesującym wynikiem było zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej, w tym tkanki tłuszczowej trzewnej.

Znaczenie snu potwierdzono również z drugiej strony.

- W randomizowanym badaniu Tasali i wsp. (2022) uczestniczyły osoby z nadwagą, które na co dzień spały krócej niż 6,5 godziny. Zastosowano u nich indywidualne poradnictwo dotyczące wydłużenia snu, bez jednoczesnego wprowadzania programu redukcji masy ciała czy zaleceń dotyczących ograniczenia kaloryczności diety. Osoby z grupy interwencyjnej wydłużyły sen średnio o około 1,2 godziny, a jednocześnie spontanicznie zmniejszyły spożycie energii o około 270 kcal/dobę w porównaniu z grupą kontrolną! Wyniki te sugerują, że u części pacjentów pytanie o długość i jakość snu może być równie istotnym elementem wywiadu jak pytania dotyczące sposobu żywienia – twierdzi specjalistka żywienia klinicznego.

Zbyt restrykcyjna dieta

Przeszkodą w długoterminowym przestrzeganiu zaleceń może być również zbyt restrykcyjne podejście do diety. Jest ono szczególnie istotne w kontekście dzielenia produktów na "dozwolone" i "zakazane". Jeżeli skuteczność diety zależy od całkowitej rezygnacji np. z pieczywa, makaronu, słodyczy czy jedzenia poza domem, jej przestrzeganie może stać się trudne podczas wyjazdów, spotkań rodzinnych czy okresów większego obciążenia pracą. Dieta może więc dawać bardzo dobre wyniki przez kilka tygodni, a jednocześnie okazać się nieskuteczna jako długoterminowy element leczenia przewlekłej choroby.

- Pytanie: "czy podczas redukcji masy ciała można jeść chleb i makaron?" warto zastąpić pytaniem: "w jaki sposób włączyć je do diety, aby sprzyjała realizacji celów leczenia?". Produkty zbożowe mogą dostarczać węglowodany, błonnik oraz wiele witamin i składników mineralnych, a odpowiednio dobrane pod względem rodzaju i porcji mogą stanowić element prawidłowo zbilansowanego posiłku. Pełnoziarniste pieczywo lub makaron można zestawić ze źródłem białka i warzywami oraz odpowiednią ilością tłuszczu – o wartości energetycznej posiłku decyduje bowiem nie tylko jego "baza", ale również wielkość porcji, sosy, tłuszcz wykorzystywany podczas przygotowania i pozostałe dodatki – mówi dr Maria Brzegowy.

Dietetyczka podkreśla przy tym, że nie każdy pacjent musi jeść pieczywo czy makaron: jeżeli ich ograniczenie ułatwia kontrolę apetytu, odpowiada preferencjom pacjenta i pozwala stworzyć prawidłowo zbilansowany jadłospis, może być elementem terapii. Różnica polega na tym, że jest to indywidualnie dobrana strategia, a nie konieczny warunek redukcji masy ciała.

- Skuteczność leczenia choroby otyłościowej rzadko zależy od wyeliminowania jednego produktu. Jeżeli masa ciała nie zmniejsza się zgodnie z oczekiwaniami, przed wprowadzeniem kolejnych restrykcji warto ponownie przeanalizować rzeczywistą podaż energii, wielkość porcji, częstotliwość podjadania, udział żywności wysokoprzetworzonej, jakość i długość snu, aktywność fizyczną oraz możliwość długoterminowego przestrzegania zaleceń. Chleb i makaron mogą znaleźć się w dobrze zaplanowanej diecie redukcyjnej. Celem leczenia nie jest bowiem stworzenie jadłospisu zawierającego jak najmniej produktów uznawanych za "tuczące", lecz wypracowanie takiego modelu żywienia, który pozwala uzyskać odpowiedni deficyt energetyczny, dostarcza niezbędne składniki odżywcze i zapewnia akceptowalną sytość oraz – co też ma niebagatelne znaczenie – smak. Wówczas sposób żywienia może stać się elementem codziennego życia pacjenta, a nie jedynie dietą stosowaną do momentu osiągnięcia określonej liczby na wadze – podsumowuje ekspertka.

* Dr Maria Brzegowy

Nauczyciel akademicki na Uniwersytecie Andrzeja Frycza Modrzewskiego w Krakowie, dietetyk i specjalista żywienia klinicznego. Od ponad 10 lat zajmuje się opieką dietetyczną nad pacjentami z chorobą otyłościową leczonymi chirurgicznie (chirurgia bariatryczna), a od ponad trzech lat - również pacjentami leczonymi farmakologicznie z zastosowaniem agonistów receptora GLP-1. Jest współautorką polskiego stanowiska ekspertów dotyczącego opieki żywieniowej nad pacjentami z chorobą otyłościową leczonymi farmakologicznie.

Regularnie występuje jako prelegent na konferencjach naukowych i szkoleniach. Jest wykładowcą Akademii Leczenia Żywieniowego POLSPEN oraz Centrum Szkoleń Dietetyki Klinicznej. Należy do Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości PTLO oraz Polskiego Towarzystwa Dietetyki PTD. Pełni funkcję kierownika studiów podyplomowych "Obesitologia Kliniczna" na Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Angażuje się również w działalność społeczną, prowadząc Grupę Wsparcia dla Pacjentów Chorujących na Otyłość w Krakowie oraz uczestnicząc w posiedzeniach Sejmu i Senatu.

Organizatorem ogólnopolskiej kampanii promocyjno-edukacyjnej "Glutenowy zawrót głowy – obalamy mity, potwierdzamy fakty" jest Federacja Branżowych Związków Producentów Rolnych.

Więcej informacji o kampanii znajduje się na stronie internetowej:

www.glutenowyzawrotglowy.pl oraz na profilach: https://www.facebook.com/glutenowyzawrotglowy ; https://www.instagram.com/glutenowyzawrotglowy/