GRF (przepływ kłębkowy) - czym jest, obniżona wartość, interpretacja, postępowanie

Już od dawno wiadomo, że przewlekła choroba nerek (PChN) predysponuje do rozwoju chorób układu krążenia, a odległe rokowanie w tych chorobach jest tym gorsze, im bardziej upośledzona jest czynność nerek. Z przyczyn sercowo-naczyniowych rocznie umiera blisko 10% chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, a według innych danych aż 50% chorych dializowanych.

Jak na razie nie ustalono precyzyjnie, od jakich wartości zaczyna się liniowa zależność pomiędzy GFR a wzrostem ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Przyjęto jednak, że obniżenie wartości przesączania kłębuszkowego, które będzie mieściło się w przedziale 90-60 ml/min, jest związane ze zwiększającym się ryzykiem sercowo-naczyniowym. W miarę postępu choroby dalszy spadek wartości GFR o każde 10 ml/min powoduje wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego o około 5%.

GFR jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Oznacza to, że pojawienie się nieprawidłowych wartości przesączania kłębuszkowego, świadczącego o znacznym uszkodzeniu nerek, jest bardzo wyraźnym sygnałem informującym z wielkim prawdopodobieństwem o rozwoju powikłań ze strony układu krążenia.

Obniżona wartość GFR świadczy o obecności tradycyjnych czynników ryzyka chorób układu krążenia, które występują u pacjentów cierpiących z powodu PchN. PChN wiąże się także z obecnością czynników ryzyka przyspieszających rozwój miażdżycy.

Obniżona wartość GFR może odzwierciedlać obecność nierozpoznanej choroby naczyń krwionośnych lub stanowić wskaźnik zaawansowania rozpoznanej choroby naczyń.

## Wartość GFR a zmiany w układzie krążenia

Jak wspomniano powyżej istnieje zależność między wartością przesączania kłębuszkowego GFR (stopniem uszkodzenia nerek) a ciężkością powikłań sercowo-naczyniowych. Zmiany w układzie krążenia obserwuje się już, gdy GFR spada poniżej 90 ml/min.

GFR 60-89 ml/min - niewielka niewydolność nerek. Uszkodzenie czynności nerek w takim stopniu przyczynia się do rozwoju:

• niewydolności serca - wynika to z pojawiających się zaburzeń zagęszczania moczu u chorych, które mogą prowadzić do przewodnienia i w efekcie do rozwoju niewydolności serca,
• nadciśnienia tętniczego - w niewielkiej niewydolności nerek dotyczy około 30-50% chorych, natomiast w schyłkowej niewydolności nerek (GFR < 15 ml/min) aż 90% chorych boryka się z tym problemem. Pojawienie się nadciśnienia tętniczego przyspiesza proces uszkodzenia nerek, powoduje przerost lewej komory serca, rozwój zastoinowej niewydolności krążenia oraz miażdżycy, która przyczynia się do wystąpienia powikłań pod postacią: choroby wieńcowej, udaru mózgu, miażdżycy naczyń obwodowych. Wysokie ciśnienie tętnicze przyczynia się także do uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz zmniejszenia podatności naczyń.
• dyslipidemii - już niewielkie uszkodzenie funkcji nerek prowadzi do poważnych w skutkach zaburzeń metabolicznych. Wśród chorych z PChN obserwuje się nieprawidłowe wartości lipidów: wzrost stężenia triglicerydów oraz LDL, natomiast spadek stężenia HDL. Taki rozkład frakcji lipidów predysponuje do rozwoju miażdżycy naczyń krwionośnych i wszystkich związanych z nią powikłań.

GFR 30-59 ml/min - umiarkowana niewydolność nerek. Na tym etapie uszkodzenia nerek, poza wymienionymi wyżej nieprawidłowościami ze strony układu krążenia, pojawia się dodatkowo:

• niedokrwistość - ma najczęściej charakter normochromiczny i normocytarny i dotyczy około 25% chorych z GFR 60 ml/min i około 80% chorych z GFR < 30 ml/min. Niedokrwistość wywiera dość istotny wpływ na układ sercowo-naczyniowy powodując: wzrost objętości minutowej serca, przerost mięśnia komór, który prowadzi do rozwoju niewydolności serca, przyczynia się do pogorszenia wydolności fizycznej organizmu.
• zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej są istotnym czynnikiem powikłań sercowo-naczyniowych w niewydolności nerek, przyczyniając się w głównej mierze do przyspieszenia rozwoju zmian miażdżycowych.

GFR 15-29 ml/min - ciężka niewydolność nerek. Wśród pacjentów z ciężką niewydolnością nerek obserwuje się bardzo liczne objawy powikłań dotyczące układu sercowo-naczyniowego:

• przerost lewej komory,
• niewydolność skurczowa lewej komory,
• koncentryczny przerost lewej komory,
• rozstrzeń lewej komory,
• choroba naczyń wieńcowych,
• miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych.

GFR < 15 ml/min - schyłkowa niewydolność nerek. Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek prezentują niejednokrotnie bardzo nasilone objawy ze strony układu krążenia:

nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca i przewodzenia, zapalenie osierdzia.

Rokowanie przeżycia w przypadku wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z PChN jest znacznie gorsze niż w populacji ogólnej. Szczególnie widoczne jest to w przypadku pojawienia się zawału mięśnia sercowego, gdzie śmiertelność wzrasta wraz ze spadkiem wartości GFR. Im niższe GFR tym wyższe prawdopodobieństwo pojawienia się zaburzeń rytmu serca, obrzęku płuc czy wstrząsu kardiogennego.