Jakie leczenie po przeszczepie?

Pierwsza część leczenia - kondycjonowanie, czyli silna chemioterapia z ewentualną radioterapią ma za zadanie zniszczenia jak największej liczby komórek nowotworowych. Jednocześnie prowadzi to do zniszczenia prawidłowego szpiku chorego, co prowadzi do spadku parametrów morfologii krwi: małopłytkowości, niedokrwistości i tzw. agranulocytozy. Ich regeneracja następuje dopiero po 2-4 tygodniach z przeszczepianych komórek krwiotwórczych.

W międzyczasie chory wymaga intensywnego leczenia wspomagającego: często przetaczania preparatów krwi oraz profilaktycznego stosowania antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych i przeciwwirusowych oraz aktywnego leczenia wszystkich infekcji. Występuje też szereg wczesnych powikłań wynikających z bezpośredniej toksyczności chemio-radioterapii i innych stosowanych leków.

Już przed transplantacją rozpoczyna się stosowanie leków hamujących odporność – tzw. leków immunosupresyjnych, najczęściej cyklosporyny A i innych w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepionych komórek krwiotwórczych oraz tzw. chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Ostateczne zniszczenie pozostałych, pojedynczych komórek nowotworowych dokonuje się w okresie po transplantacji na skutek aktywności przeciwnowotworowej przeszczepionych komórek odpornościowych (tzw. efektowi przeszczep przeciwko białaczce). To wymaga jednak czasu i nie zawsze przeszczepione komórki odpornościowe rozpoznają i zwalczają wroga skutecznie. Po uzyskaniu zadowalającej morfologii krwi i wyleczeniu głównych powikłań, chory wychodzi ze szpitala do domu.

Pacjent kontynuuje przyjmowanie leków mających zapobiegać powikłaniom infekcyjnym i chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) to atak komórek odpornościowych dawcy na narządy chorego. Leki immunosupresyjne (najczęściej cyklosporynę, czasem takrolimus) chory przyjmuje najczęściej do 6 miesięcy po transplantacji, od 3. miesiąca zmniejszając dawkę leku.

Nieraz konieczne jest też leczenie objawów ubocznych stosowania tych leków np. nadciśnienia tętniczego. Poza tym pacjent przez wiele miesięcy przyjmuje profilaktyczny antybiotyk (fenoksymetylpenicylinę, cyprofloksacynę), lek przeciwwirusowy (np. acyklowir) i lek przeciwgrzybiczy (np. flukonazol).

Stopniowo poprawia się wtedy samopoczucie chorego, należy oczekiwać stopniowej poprawy wydolności, powrotu na początku do różnych czynności domowych, następnie społecznych a nawet zawodowych.

Chory początkowo wymaga częstych wizyt kontrolnych w ośrodku transplantacyjnym (początkowo co tydzień, następnie rzadziej), podczas których jest uważnie badany, wykonywane są też liczne badania z krwi, a raz na kilka miesięcy, lub zgodnie z aktualną potrzebą, badania szpiku. Podczas tych wizyt sprawdza się parametry morfologii krwi, wydolności poszczególnych narządów, stężenie leków immunosupresyjnych, a także cechy mogące świadczyć o rozpoczynającej się infekcji (tzw. białko CRP oraz obecność wirusa CMV we krwi).

Standardowo, po 3 miesiącach od transplantacji wykonuje się badania oceniające aktywność choroby, która prowadziła do przeszczepienia komórek krwiotwórczych: badanie szpiku wieloma metodami, jeśli potrzeba, badania radiologiczne oraz badanie tzw. chimeryzmu, który odpowiada na pytanie, ile procent komórek krwi i szpiku pochodzi od dawcy, a ile od chorego. W tym okresie pożądany jest tzw. całkowity chimeryzm, czyli >95% komórek dawcy. Jeśli jest to mniej, wzrasta ryzyko odrzucenia przeszczepu oraz nawrotu choroby.

W okresie po transplantacji warto przestrzegać pewnych zasad:

• przyjmować leki regularnie, najlepiej o stałych godzinach;
• nie odstawiać leków ani nie zmieniać dawkowania bez konsultacji z lekarzem;
• szczególnie ważne jest regularne (co 12 godzin) przyjmowanie leków immunosupresyjnych (cyklosporyny lub takrolimusu);
• w dniu wizyty, leki te należy jednak przyjąć dopiero po oddaniu krwi do badania, gdyż przyjęcie wcześniej może zafałszować wynik oznaczania stężenia leku we krwi;
• w przypadku pominięcia dawki lub przypadkowego zażycia nieprawidłowej dawki należy skontaktować się z lekarzem;
• w przypadku pojawienia się objawów niepożądanych zawsze należy skontaktować się z lekarzem;
• bez porozumienia nie przyjmować żadnych innych leków, nawet bez recepty;
• należy unikać ekspozycji na promienie słoneczne (nie należy się opalać), gdyż wrażliwość skóry jest znacznie wyższa po transplantacji. Może to skutkować wystąpieniem choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi oraz nowotworów skóry. Jeśli to konieczne, należy stosować kremy o wysokim współczynniku pochłaniania UV np. 50;
• nie należy stosować używek np. alkoholu, papierosów (mogą negatywnie wpływać na interakcje z lekami, indukować wtórne nowotwory);
• unikać kontaktów z ludźmi, którzy aktualnie są chorzy na choroby infekcyjne np. kaszlą, mają katar, ból gardła i inne, do czasu ich wyleczenia;
• unikać wdychania kurzu, pyłu, który powstaje m.in. podczas porządków w domu – lepiej w tym czasie wyjść na spacer lub do innego miejsca, ew. założyć maskę;
• z sypialni usunąć rośliny i wszelkie doniczki z ziemią (w glebie rozwijają się grzyby, które mogą być groźne dla chorego);
• nie ma potrzeby pozbywania się domowych zwierząt, jednak należy przestrzegać zaostrzonych zasad higieny w kontaktach z nimi (np. myć ręce po każdym kontakcie).

Już od ok. 3-6 miesiąca po zabiegu warto również rozważyć zaszczepienie się przeciwko chorobom zakaźnym. Należy powtórzyć większość szczepień, które zwykle stosowane są w wieku dziecięcym. Po przeszczepieniu szpiku niewskazane jest natomiast przyjmowanie szczepionek zawierających żywe drobnoustroje (niektóre szczepionki przeciwko odrze, różyczce, śwince, polio, gruźlicy). Dodatkowo, zalecane jest szczepienie przeciwko pneumokokom (bakteriom powodującym często m.in. zapalenie płuc), a także grypie, która w razie zachorowania, może zagrażać życiu chorego.

Aktywność fizyczna pozytywnie wpływa nie tylko na poprawę stanu ciała ale także i na ogólne samopoczucie. Ćwiczenia muszą być stopniowane i dobrane do wydolności chorego. Można zacząć od spacerów, na coraz większe odległości, coraz szybszym tempem. Podejmowanie większych wysiłków fizycznych powinny być skonsultowane z lekarzem z zespołu transplantacyjnego. Wysiłek powinien zostać przerwany gdy pojawia się duszność, nadmierne zmęczenie, krwawienia z nosa, ból w klatce piersiowej, zawroty głowy.

Przeszczepienie komórek krwiotwórczych najczęściej związane jest z przejściowym pogorszeniem libido i funkcji seksualnych. Może to negatywnie wpływać na samopoczucie i relacje osobiste. Należy jednak mieć na uwadze, że jest to zwykle zjawisko przejściowe, a w razie utrzymujących się problemów, zwykle można uzyskać pomoc po konsultacji przez seksuologa.

Konsultacje psychologa lub psychoterapeuty często pomagają choremu na nowo poukładać sobie życie po transplantacji i nie powinno się ich unikać, podobnie jak leczenia przeciwdepresyjnego, o ile jest ono potrzebne.

Pacjenci, u których nie wystąpiły ciężkie powikłania i nawrót choroby, najczęściej wracają do swojej zwykłej aktywności. Część z nich powraca do wykonywania zawodu, znani są też tacy, którzy powracają do trenowania sportów wyczynowych.

Źródła

1. 1. Grzegorz W. Basak, Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek, Wiesław Wiktor Jędrzejczak. Hematologia – Kompendium. PZWL, 2016, ISBN: 9788320050233
2. 2. Wiesław Jędrzejczak, Tadeusz Robak, Maria Podolak-Dawidziak. Praktyka hematologiczna. Termedia, Poznań 2015, wyd.1, ISBN: 978-83-7988-010-2
3. 3. Tadeusz Robak, Krzysztof Warzocha. Hematologia. Via Medica, 2016, wyd. 1, ISBN: 9788365476418
4. 4. Rzepecki Piotr, Skrzyński Wiesław, Olszewska-Stopa Magdalena. Wspólnie damy radę. Chemioterapia, przeszczepianie krwiotwórczych komórek macierzystych. Medical Education, 2014, wyd. 1, ISBN 978-83-62510-71-9