Metoda Pressio w leczeniu zachowawczym skolioz

Wyróżnia się dwie podstawowe grupy skolioz:
1) skolioza funkcjonalna
2) skolioza strukturalna
2a) skolioza idiopatyczna.

Skolioza funkcjonalna:
Jest to deformacja kręgosłupa, do której doszło wtórnie. Pierwotna przyczyna jest inna i leży poza kręgosłupem, na przykład skrócenie kończyny dolnej lub asymetryczne napięcie mięśni okołokręgosłupowych. Skolioza tego typu zwykle zmniejsza się lub całkowicie ustępuje po wyeliminowaniu pierwotnej przyczyny wywołującej skrzywienie. Ten typ skrzywienia dotyczy 20% wszystkich chorych.

Skolioza strukturalna:
To takie skrzywienie kręgosłupa, w którym wystąpiły już utrwalone zmiany w obrębie kształtu i wzajemnego położenia kręgów i krążków międzykręgowych. Doszło już także do utrwalenia się asymetrii torebek stawowych, więzadeł, mięśni oraz powięzi grzbietu. Skoliozy strukturalne można podzielić w oparciu o przyczyny powstania takiego stanu, np. na: wrodzone, neurogenne, mięśniowopochodne, idiopatyczne.

Skolioza idiopatyczna:
Jest najcześciej występującą odmianą skoliozy strukturalnej. Dotyczy ona 80% wszystkich przypadków. Na skoliozę idiopatyczną cierpi 2-3% całej populacji. Do tej pory nie udało się ustalić przyczyn jej powstawania. Poszukuje się ich we wrodzonych lub nabytych deformacjach kręgów, dopatruje się ich także w niesymetrycznej budowie pnia mózgu, co z kolei prowadzi do zaburzeń czucia i równowagi, zaburzenia funkcji płytek krwi czy kolagenu. Wielu autorów szuka przyczyn w zaburzeniach ogólnoustrojowych takich jak zaburzenia wydzielania melatoniny czy syntezy mukopolisacharydów lub lipoproteiny. Podkreśla się również istotny udział czynników genetycznych. Ostatecznie jednak etiopatogeneza skolioz jest nieznana, a mnogość wymienianych przyczyn wskazuje na prawdopodobieństwo złożoności i wieloczynnikowości etiologii.
Żeby stwierdzić, że dane skrzywienie jest skoliozą idiopatyczną, należy odnotować następujące cechy takiej deformacji:
a) Zmiana kształtu kręgosłupa musi być trójwymiarowa, tj. musi dojść do skrzywienia bocznego, do zaburzenia lordozy lędźwiowej lub/i kifozy piersiowej oraz do rotacji kręgów względem siebie.
b) Kąt takiego skrzywienia mierzony na zdjęciu RTG w projekcji a-p musi przekraczać 10° w skali Cobba (wg Scoliosis Research Society ‒ SOSORT).
c) Taka skolioza ma tendencję do postępu, przede wszystkim w okresach przyspieszonego wzrostu, tj. między 5 a 8 oraz między 11 a 14 rokiem życia. Problem ten częściej dotyczy dziewcząt. Ryzyko postępu choroby rośnie wprost proporcjonalnie do stopnia utraty fizjologicznej kifozy kręgosłupa piersiowego oraz do wartości kąta Cobba w momencie postawienia diagnozy. W związku z ryzykiem progresji, skolioza idiopatyczna może prowadzić do dużych deformacji tułowia, znacznego spadku jakości życia, komplikacji pulmonologicznych czy kardiowaskularnych. Potencjał progresywny skoliozy wyczerpuje się wraz z zakończeniem okresu wzrastania. U dorosłych skrzywienie może postępować, ale ma to związek z narastającym zniekształceniem kostnym oraz z zapadaniem się kręgosłupa. W ostatnim czasie możliwe stało się ocenianie ryzyka progresji skrzywienia na podstawie badania genetycznego. Zidentyfikowano 53 markery genetyczne, które mogą umożliwić zakwalifikowanie pacjenta do grupy progresywnej lub stabilnej.

Istnieje też wiele innych podziałów skolioz.

Ze względu na lokalizację skrzywienia skoliozy dzielimy na:
a) skoliozy piersiowe
b) skoliozy lędźwiowe
c) skoliozy piersiowo-lędźwiowe
d) skoliozy podwójne.

Ze względu na ilość łuków skoliozy dzielimy na:
a) skrzywienia jednołukowe
b) skrzywienia dwułukowe
c) skrzywienia wielołukowe.

Ze względu na stopień mechanicznej kompensacji skrzywienia skoliozy dzielimy na:
a) skrzywienia wyrównane
b) skrzywienia niewyrównane.

Ze względu na wiek występowania skoliozy dzielimy na:
a) skoliozy wczesnodziecięce ‒ stwierdzone do ukończenia 3 lat
b) skoliozy dziecięce ‒ do 10 roku życia
c) skoliozy młodzieńcze ‒ u dojrzewających nastolatków.
Warto zaznaczyć, że im dłuższy jest czas od ujawnienia się skoliozy do czasu zakończenia wzrostu, tym większe jest ryzyko progresji skrzywienia.

Tab. 1. Podział skolioz ze względu na wielkośc kąta Cobba (wg bibliografia punkt 1)

Postępowanie zachowawcze i jego cele:

Cele postępowania zachowawczego należy rozpatrywać w dwóch aspektach: morfologicznym i czynnościowym, gdyż oba te elementy wpływają na poprawę jakości życia pacjenta.
Cele zachowawczego leczenia skolioz idiopatycznych:
a) zatrzymanie progresji skrzywienia w okresie dojrzewania
b) zapobieganie lub leczenie dysfunkcji układu oddechowego
c) zapobieganie lub leczenie zespołów bólowych kręgosłupa
d) poprawa wyglądu poprzez korekcję wady postawy.

Istnieje wiele metod nieoperacyjnego leczenia skolioz. Stosuje się gorsetowanie oraz szeroko pojętą kinezyterapię, uzupełnianą elementami fizykoterapii.
Gorsety ortopedyczne służą do powstrzymania progresji choroby. Najczęściej stosowane to Cheneau, Spine-Cor, Boston i Milwaukee.

Wg SOSORT (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment ‒ konferencja w Mediolanie, 2005), najważniejsze w kinezyterapii są ćwiczenia czynne, prowadzące do trójpłaszczyznowej korekcji skrzywienia. Ukierunkowanie działań fizjoterapeuty prowadzącego ćwiczenia z chorym wynika z obrania jednej z najbardziej prawdopodobnych przyczyn powstawania skolioz, tj. dysbalansu nerwowo-mięśniowego. Do prowadzenia ćwiczeń konieczna jest współpraca chorego i jego opiekunów z fizjoterapeutą.
Ćwiczenia te powinny być wykonywane bardzo często ‒ codziennie/kilka razy w tygodniu. Jakość i skutek leczenia zależą od częstości oraz poprawności wykonywanych ćwiczeń.

W terapii bardzo istotne są regularne kontrole, badanie kliniczne i ocena postępów w leczeniu chorego. Zaleca się, by były one przeprowadzane co 6 miesięcy, a w okresie szybkiego wzrostu co 3 miesiące. Warto takie kontrole wzbogacić o zdjęcia RTG z oceną kątów Cobba oraz testem Rissera.

W każdej z metod zachowawczego leczenia skolioz niezmiennie obowiązuje kilka zasad. Należy:

1. kifotyzować i równocześnie derotować kręgosłup
2. wybiórczo wzmacniać mięśnie strony wypukłej
3. rozciągać przykurczone mięśnie po stronie wklęsłej
4. oddziaływać korygująco na wszystkie trzy płaszczyzny skrzywienia
5. przywrócić prawidłowe wygięcie kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej.

Jedną z metod leczenia spełniającą wszystkie założenia zachowawczego leczenia skolioz jest metoda Pressio.

Jest to metoda korekcji skolioz, opracowana przez Andrzeja Zelszczuka, Janusza Łęczyńskiego, Wojciecha Nowaka i Rudolfa Ociepkę, polegająca na wykonywaniu ćwiczeń na specjalnym przyrządzie – autokorektorze.

Twórcy tej metody, opierając się na teorii Roafa, postanowili skupić się na oddziaływaniu na oba łuki skrzywienia jednocześnie w trzech płaszczyznach i w ten sposób korygować wszystkie elementy skrzywienia.

Opracowana przez nich metoda PRESSIO opiera się na dwóch podstawowych zasadach.

Po pierwsze, „aby móc korygować, trzeba wpierw derotować”, ze względu na to, że zmiany położenia trzonów kręgów w płaszczyźnie poprzecznej powodują zmiany klatki piersiowej prowadzące do narastania deformacji.

Druga zasada mówi o tym, że sposób i kierunek działania sił derotująco-redresyjnych w terapii musi być odwrotny do kierunku sił wywołujących i pogłębiających skoliozę.

W oparciu o metodę Pressio od lat 70. ubiegłego wieku aż do chwili obecnej było leczonych wielu pacjentów z zastosowaniem specjalnych urządzeń, tak zwanych derotatorów ‒ metoda ta okazała się skuteczna i bezpieczna.

Metoda ta wykorzystuje derotator i korektor skolioz (DIKS), który jest jedynym znanym urządzeniem oddziałującym derotująco, korygująco oraz redresyjnie na oba łuki skrzywienia równocześnie. Uzupełnieniem czynnych ćwiczeń w DIKS są ćwiczenia asymetryczne wzmacniające/rozciągające odpowiednie grupy mięśni oraz ćwiczenia wolne.

Leczenie metodą Pressio wymaga stałej współpracy pomiędzy lekarzem i fizjoterapeutą.

Kwalifikacja do zabiegów odbywa się w oparciu o badanie fizykalne oraz badania obrazowe (najczęściej jest to badanie rentgenowskie, ale w niektórych przypadkach może być konieczne wykonanie NMR lub KT).

W trakcie leczenia również odbywają się kontrole lekarskie zgodnie z wytycznymi SOSORT, mogą one być uzupełnione badaniem RTG.

Metoda ta przeznaczona jest dla dzieci w wieku od 6 do 17 lat i wymaga czynnego zaangażowania siły własnej ćwiczącego. Może być stosowana we wszystkich typach skolioz, przy czym najlepsze wyniki odnotowano dla wad poniżej 40° wg Cobba.

Derotator i korektor skolioz (DIKS) to urządzenie oddziałujące na wszystkie trzy płaszczyzny skrzywienia. Jest to system blokad, podkładek i pelot, umożliwiających indywidualne dopasowanie do każdego pacjenta i jednoczesne optymalne unieruchomienie go podczas ćwiczeń.

Ćwiczenie w tym urządzeniu polega na tym, że pacjent, przyjąwszy pozycję klęku podpartego, wykonuje ćwiczenie zwane potocznie „kocim grzbietem”, które polega na aktywnym kifotyzowaniu całego kręgosłupa. DIKS stabilizuje barki i miednicę pacjenta oraz, co najważniejsze, poprzez odpowiednio ustawione peloty (są one skierowane bezpośrednio na szczyty wady postawy) koryguje skrzywienie.

Zastosowanie klęku podpartego ma wiele zalet. Między innymi znosi działanie siły grawitacji, co z kolei daje optymalne warunki efektywnego oddziaływania sił skierowanych na szczyty skrzywień kręgosłupa. Ćwiczenie w pozycji „kociego grzbietu” umożliwia również uwypuklenie wklęsłej strony klatki piersiowej przy równoczesnym zablokowaniu strony wypukłej, powodując derotację kręgosłupa, rozciąganie przykurczonych mięśni, więzadeł i torebek stawowych kręgosłupa oraz wspomnianą wcześniej jego kifotyzację na całej długości. Opisane ćwiczenie maksymalnie i wybiórczo uaktywnia mięśnie głębokie, szczególnie grupy poprzeczno-kolcowej. Dodanie do urządzenia funkcji wibracji potęguje ten efekt.

Dodatkową zaletą ćwiczeń za pomocą DIKS jest poprawa ruchomości klatki piersiowej oraz zwiększenie pojemności życiowej płuc. Jest to niezwykle istotnie, gdyż w przebiegu skoliozy często obserwuje się upośledzenie wyżej wspomnianych parametrów.

Zalecana ilość powtórzeń to 25, powtarzane w 3 seriach. Każde z powtórzeń należy utrzymać przez 8 sekund. Przed rozpoczęciem i po zakończeniu sesji na derotatorze należy wprowadzić indywidualnie dobrany zestaw ćwiczeń rozciągająco-wzmacniających oraz rozluźniających. Zaleca się co najmniej 3 sesje w tygodniu. Systematyczność i siła nacisku na podkładki są czynnikami, które warunkują uzyskiwany wynik, a czynny udział pacjenta w procesie leczenia gwarantuje bezpieczeństwo zabiegów.

W naszych placówkach do korekcji skolioz wykorzystujemy urządzenie do leczenia skolioz „Delfin” autorstwa Tomasza Szurmika, Józefa Sitarza i Marka Segieta, które zostało opracowane zgodnie z zasadami terapii Pressio.

DIKS „Delfin” jest w pełni bezpiecznym i skutecznym urządzeniem dopuszczonym do powszechnego stosowania w placówkach służby zdrowia pismem Ministerstwa Zdrowia z dnia 10.12.1981 roku oraz posiada certyfikat europejski (CU).

Urządzenie to w obecnej wersji oraz w wersjach poprzednich było stosowane w wielu placówkach służby zdrowia i okazało się zarówno skuteczne, jak również bezpieczne.

Artykuł autorstwa:

lek. med. Rafał Więcek specjalista ortopeda

Joanna Charuza fizjoterapeutka

Źródła

1. 1) Kotwicki T., Durmała J., Czaprawski D. i wsp. Zasady leczenia nieoperacyjnego skolioz idiopatycznych ‒ wskazówki oparte o zalecenia SOSORT 2006.
2. 2) Głowacki M., Kotwicki T., Pucher A. Skrzywienie kręgosłupa, [w:] Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja. Marciniak W., Szulc A. (red), PZWL, Warszawa 2003.
3. 3) Burwell RG, Dangerfield PH, Freeman BJC. Concepts of the pathogenfs of Adolescents Idiopathic Scoliosis. Bone grow and mass, vertebral column, spinal cord, brain, skull, extra-spinal left-right skeletal lenght asymmetries. Disproportions and molecular pathogenesis. [w:] Grivas T.B. ed. The Conserrative Scoliosis Treatment. Ist SOSORT Instructional Course Lectures Book. Amsterdam IOS Press; 2008. s. 3-52.
4. 4) Cobb JR. Outlone for the study of scoliosis. AAOS Instr Course Lect 1948; 5: 261-275.
5. 5) Lowe TG, Edgar M, Margulies JY. Etiology of idiopathic scoliosis: current trends in reaserch. J Bone Joint Surg Am 2000, 82:1157-1168.
6. 6) Zaleszczuk A., Łęczyński J.: Metoda indywidualnej trójpłaszczyznowej korekcji skolioz sposobem „Pressio” z użyciem specjalnego przyrządu. W Dega W. (red) Wczesne wykrywanie i zapobieganie progresji bocznych skrzywień kręgosłupa. Materiały z sesji naukowej. PZWL, Warszawa 1983.
7. 7) Ociepka R.: Wpływ ćwiczeń antygrawitacyjnych i kyfotyzujących na proces leczenia skolioz idiopatycznych. AWF, Kraków 1972.
8. 8) Ociepka R., Łęczyński J.: System aktywnej korekcji idiopatycznych skolioz (SAKIS). Dysfunkcje kręgosłupa. 1993.
9. 9) Szurmik T.: Koncepcja zachowawczego leczenia pacjentów ze skoliozą z użyciem specjalistycznych urządzeń. Zeszyty naukowe BWST, nr 1, s. 203-217, Żywiec, 2005.