Metody operacyjne by-passów

By-passy, czyli pomostowanie tętnic wieńcowych z użyciem krążenia pozaustrojowego (ang. coronary artery bypass grafting, CABG), to nazwa operacji kardiochirurgicznej przeprowadzanej w znieczuleniu ogólnym. Zabieg ten polega na przywróceniu właściwego przepływu krwi z aorty do zwężonych lub zamkniętych tętnic wieńcowych za pomocą wytworzenia "obwodnic" z naczyń pobranych wcześniej od chorego. Jako materiał do utworzenia by-passu można zastosować żyłę odpiszczelową pobraną z podudzia chorego, tętnicę piersiową wewnętrzną lewą (LIMA) lub prawą (RIMA), a w wybranych przypadkach tętnicę promieniową pobraną z przedramienia lub sztuczne naczynie.

Zabieg ten stosowany jest w leczeniu zaawansowanej choroby niedokrwiennej serca. Zawsze powinien być poprzedzony koronarografią i szeregiem innych badań przedoperacyjnych. Sam zabieg natomiast wiąże się z kilkudniowym pobytem w szpitalu na oddziale kardiochirurgicznym, a następnie z kilkutygodniową rehabilitacją. Jest to generalnie duża, skomplikowana operacja obarczona ryzykiem powikłań i zgonu. Na szczęście ryzyko to wynosi obecnie jedynie kilka procent.

Do zabiegu, jakim jest pomostowanie aortalno-wieńcowe, po uprzednio wykonanej koronarografii kwalifikuje pacjenta lekarz kardiolog i kardiochirurg. Jest to bardzo ważna zasada, ponieważ zabieg ten nie jest wykonywany u wszystkich osób z zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca.

Do zabiegu kwalifikuje się zatem pacjenta na podstawie:

• oceny zaawansowania zmian w tętnicach,
• liczby zwężonych naczyń,
• ogólnego stanu zdrowia, w tym zaawansowania cukrzycy,
• oceny frakcji wyrzutowej lewej komory,
• możliwości technicznych.

Wśród wskazań do wykonania zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego znajdują się:

• istotne zwężenie światła pnia lewej tętnicy wieńcowej,
• klinicznie jawna choroba trzech naczyń wieńcowych,
• klinicznie objawowa choroba dwóch naczyń wieńcowych z tzw. ekwiwalentem zamknięcia głównego pnia, czyli zwężeniem LAD (tętnica zstępująca przednia - gałąź lewej tętnicy wieńcowej i Cx (gałąź okalająca lewej tętnicy wieńcowej w pobliżu pnia głównego).

Wśród przeciwwskazań CABG znajdują się:

zwężenie tętnicy wieńcowej na całym jej przebiegu (w odcinku proksymalnym i dystalnym), co uniemożliwia wszczepienie pomostu aortalno-wieńcowego, znacznie upośledzona wydolność mięśnia sercowego (frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 20-30%).

W ostatnich latach coraz częściej wprowadza się do leczenia chirurgicznego choroby wieńcowej procedury operacyjne, cechujące się znacznie mniejszą inwazyjnością niż klasyczne CABG, uzyskiwaną brakiem konieczności stosowania krążenia pozaustrojowego lub minimalizowaniu pola operacyjnego. Są to:

• pomostowanie tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego (ang. off-pump coronary artery bypass, OPCAB),
• małoinwazyjne pomostowanie tętnic wieńcowych (ang. minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB),
• chirurgia naczyń wieńcowych poprzez ograniczony dostęp (ang. port access coronary artery bypass, PACAB),
• roboty kardiochirurgiczne (ang. totally endoscopic coronary artery bypass, TECAB),
• hybrydowe leczenie choroby wieńcowej.

OPCAB

Pomostowanie tętnic wieńcowych bez użycia krążenia pozaustrojowego to zabieg, w którym wykorzystywany jest klasyczny dostęp przez pośrodkową sternotomię. Powinien być zastosowany u osób, u których istnieją wskazania do chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej i jednocześnie współistnieją bezwzględne lub względne przeciwwskazania do zastosowania krążenia pozaustrojowego lub kardioplegii. Dotyczy to w szczególności chorych z grupy wysokiego ryzyka, w podeszłym wieku, ze znacznie upośledzoną funkcją lewej komory serca (EF poniżej 30%), z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, współistniejącą chorobą naczyń mózgowych lub niewydolnością nerek, chorych operowanych w trybie pilnym bądź zakwalifikowanych do III lub IV klasy wg skali NYHA.

MIDCAB

Małoinwazyjne pomostowanie tętnic wieńcowych to również zabieg wykonywany bez użycia krążenia pozaustrojowego. Najczęściej stosuje się tutaj dostęp z niewielkiego cięcia około 8-10 cm wykonanego z minitorakotomii przedniej, przedniej prawej lub przednio-bocznej po stronie lewej. Zabieg ten najczęściej wykonuje się w przypadku stwierdzenia pojedynczych zmian w lewej lub prawej tętnicy wieńcowej, rozpoznania dodatkowych obciążeń zwiększających ryzyko klasycznej operacji lub upośledzenia czynności skurczowej lewej komory. Ostatnio, coraz częściej technika ta stosowana jest również w trakcie reoperacji, gdy silne zrosty uniemożliwiają operacje klasyczną.

PACAB

Chirurgia naczyń wieńcowych poprzez ograniczony dostęp polega na dostępie do serca za pomocą torakoskopu. W odróżnieniu od MIDCAB w metodzie tej używa się krążenia pozaustrojowego.

TECAB

Pomostowanie tętnic wieńcowych za pomocą technik telemanipulacyjnych (wideoskopowych) zapoczątkowało próby całkowitej endoskopowej rewaskularyzacji mięśnia serca (TECAB), nie wymagającej wykonywania cięć chirurgicznych. Zastosowanie tak zwanego robota w operacjach kardiochirurgicznych wciąż budzi jednak wiele emocji i kontrowersji nie tylko wśród pacjentów, ale także w środowisku kardiochirurgów.>/p>

Leczenie hybrydowe

Hybrydowa rewaskularyzacja serca to małoinwazyjna operacja pomostowania aortalno-wieńcowego. Polega na połączeniu małoinwazyjnej rewaskularyzacji serca (MIDCAB) z wideotorakoskopowym pobraniem tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej i z przezskórną angioplastyką wieńcową (PCI).