Przewlekły ból głowy a depresja

Coraz więcej danych wskazuje, że tendencja do jednoczesnego odczuwania i wyrażania depresji oraz bólu może mieć uzasadnienie w częściowo wspólnym dla obu stanów podłożu neurobiologicznym, natomiast środki farmakologiczne stosowane w leczeniu depresji mają w wyraźny komponent działania przeciwbólowego.

W obowiązujących obecnie systemach klasyfikacji zaburzeń psychicznych, International Classification of Diseases (ICD-10) oraz amerykańskiej Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV), objawy bólowe nie zostały wymienione jako jeden z objawów epizodu depresji. Jak wynika jednak ze współczesnych badań, ból niezwykle często towarzyszy depresji. Potwierdzają to, opublikowane niedawno wyniki badań nad rozpowszechnieniem objawów przewlekłego bólu i objawów depresji obejmujące około 19 tysięcy osób z pięciu krajów europejskich. Wykazano, że kobiety doświadczające przewlekłego bólu głowy są czterokrotnie bardziej podatne na dużą depresję niż te mające bóle epizodyczne. Prawdopodobieństwo wystąpienia kłopotów ze snem, spadku energii, nudności, zawrotów głowy, było u kobiet z przewlekłym bólem głowy trzykrotnie wyższe. Zależności te były silniejsze w podgrupie pacjentek ze stwierdzoną migreną niż wśród kobiet z bólami głowy o innym charakterze. Wszystkie te objawy somatyczne mogą prowokować lub być manifestacją depresji. Objawy dużej depresji rozpoznaje się u około 57% osób chorujących na migrenę oraz u 51% leczonych z powodu przewlekłego napięciowego bólu głowy. Wymienione zaburzenia występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Zależności między depresją a migreną wydają się jednak dwukierunkowe – depresja występuje trzykrotnie częściej u osób chorujących na migrenę, ale ryzyko wystąpienia migreny jest trzykrotnie większe po przebyciu pierwszego epizodu depresji.

Wspólne są mechanizmy neuroanatomiczne i neuroprzekaznikowe depresji i bólu. W patogenezie depresji istotne znaczenie przypisuje się zaburzeniom neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego (5HT) i noradrenergicznego (NA). Neurony 5HT wywodzą się z jąder szwu mostu, a ich aksony wstępujące tworzą projekcje do licznych struktur mózgu. Projekcje do kory przedczołowej mają znaczenie w regulacji nastroju, projekcje do jąder podstawy kontrolują funkcje ruchowe, a projekcje do układu limbicznego modulują emocje, Neurony NA odgrywają podobną rolę jak neurony 5HT w korze przedczołowej, układzie limbicznym oraz podwzgórzu. Zmniejszenie się aktywności tych szlaków neuronalnych jest prawdopodobnie przyczyną objawów depresji. Zstępujące szlaki 5HT i NA pełnią natomiast rolę w regulacji percepcji bólu poprzez hamowanie przewodzenia w rdzeniu przedłużonym.

Przypuszcza się, że obserwowany w depresji niedobór czynnościowy 5HT i/lub NA powoduje napływ wielu impulsów bólowych, które w normalnych warunkach nie dotarłyby do wyższych pięter układu nerwowego. W ostatnich latach okazało się również, że neuropeptydy, takie jak opioidy i substancja P, o których wiadomo od wielu lat, że odgrywają rolę w regulacji mechanizmów związanych z percepcją bólu, mają istotne znaczenie w procesach regulacji nastroju.

Opioidy endorfinowe modyfikują funkcje neuronów, m.in. powodują działanie przeciwbólowe. W mechanizmie działania leków przeciwdepresyjnych istotną rolę odgrywa normalizacja czynności wymienionych układów przekaźnikowych oraz struktur mózgowych. Stwierdzono, że leki przeciwdepresyjne o podwójnym mechanizmie działania (działające na układ serotoninergiczny i noradrenergiczny), takie, jak leki trójpierścieniowe i leki nowej generacji (wenlafaksyna, mirtazapina) wykazują silniejsze działanie przeciwdepresyjne oraz szersze spektrum terapeutyczne, obejmujące wpływ na wszystkie objawy depresji, w tym także objawy bólowe.

Przeciwbólowe działanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) zostało przekonująco udokumentowane licznymi wynikami badań. Z tego powodu zostały one zaliczone do leków uzupełniających drabiny analgetycznej Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) Kontrolowane badania z użyciem placebo potwierdziły skuteczność trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TPD – amitryptylina, imipramina) w leczeniu bólu neuropatycznego, napięciowego bólu głowy oraz migreny.

W leczeniu zespołów bólowych znalazły także zastosowanie leki przeciwdepresyjne nowej generacji. W kilku badaniach wykazano przydatność leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) w leczeniu bólu głowy.

Źródła

1. Kozubski W., Liberski P., Choroby układu nerwowego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2636-9.
2. Pużyński S., Depresje i zaburzenia afektywne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-83-200-3828-6.
3. Sidorowicz S., (red.), Psychiatria – praktyczny przewodnik kliniczny, Urban & Partner, Wrocław 2010, ISBN 978-83-7609-151-8.
4. Stępień A., Bóle głowy – patofizjologia, diagnostyka, leczenie, Medical Tribune Polska, Warszawa 2010, ISBN 978-83-601-3552-5.