Restenoza

Restenoza powstaje w naczyniach wieńcowych poddawanych zabiegowi przezskórnej angioplastyki wieńcowej. Jest to interwencja polegająca na udrożnieniu w sposób mechaniczny zwężonych przez blaszkę miażdżycową naczyń wieńcowych.

W czasie tego zabiegu lekarz wprowadza specjalny cewnik przez naczynia udowe lub promieniowe dużymi naczyniami bezpośrednio do naczyń wieńcowych. Udrożnienie tętnicy dokonuje się przy pomocy balonów lub specjalnych stentów samorozprężalnych.

Możliwość wykonywania przezskórnej angioplastyki wieńcowej zrewolucjonizowała leczenie zaostrzeń choroby wieńcowej, zmniejszając między innymi śmiertelność w wyniku ostrego zespołu wieńcowego (zawału serca).

Jak każdy zabieg medyczny, tak i ten wiąże się z pewnymi powikłaniami. Jednym z nich jest wczesna i późna restenoza naczyń wieńcowych.

Uważa się, że powtórne zwężenie naczynia i pierwotna aterogeneza, czyli proces miażdżycowy, mają to samo podłoże i związane są z zaburzeniem funkcji endotelium tj. śródbłonka naczyniowego.

Jedną z głównych przyczyn powstawania procesu miażdżycowego jest uraz mechaniczny śródbłonka. Poszerzenie światła tętnicy wieńcowej w trakcie przezskórnej angioplastyki wieńcowej zachodzi poprzez pękanie blaszki miażdżycowej i przemieszczenie jej fragmentów w ścianie naczynia. Towarzyszy temu rozciągnięcie błony środkowej i przydanki. Jednocześnie dochodzi do odwarstwienia śródbłonka i odsłonięcia błony środkowej.

Rozwój zarówno pierwotnej aterogenezy, jak i restenozy wynika z zachodzących głównie w błonie wewnętrznej tętnic interakcji między komórkami jednojądrzastymi (limfocyty), endotelium (komórki śródbłonka) i komórkami mięśni gładkich. Podstawową rolę odgrywają tu mechanizmy zapalne.

Wyróżnia się następujące kolejno po sobie stadia tworzenia restenozy:

• elastyczne odbicie,
• wytworzenie zakrzepu,
• rozwój nowej błony wewnętrznej - neointimy.

Elastyczne odbicie

Ścianę naczynia charakteryzuje własna elastyczność. W odpowiedzi na rozciągnięcie tętnicy wieńcowej następuje redukcja jej światła, co odbywa się od kilku minut do kilkunastu godzin po zabiegu PTCA.

Dzięki zastosowaniu stentów, stanowiących niejako rusztowanie pozostawiane w naczyniu po jego poszerzeniu i udrożnieniu, efekt elastycznego odbicia nie pełni już tak istotnej roli w powstawaniu restenozy.

Tworzenie zakrzepu

Ekspozycja odsłoniętej błony środkowej prowadzi do aktywacji i adhezji płytek krwi. Zaktywowane płytki są źródłem uwalnianych miejscowo mediatorów oraz tworzą w miejscu uszkodzenia śródbłonka zakrzep.

Tworzenie neointimy

Za główny długofalowo działający mechanizm stojący u podstawy powstawania restenozy uważa się proces nieprawidłowej proliferacji komórek śródbłonka naczyń wieńcowych (tworzenie neointimy) jako wynik reakcji zapalnej spowodowanej urazem mechanicznym.

Wykazano, że stopień nasilenia proliferacji błony wewnętrznej koreluje z głębokością pęknięcia ściany naczynia podczas angioplastyki. Oznacza to, że im większy uraz naczynia, tym większe jest prawdopodobieństwo powstania restenozy.

Nieodłącznie z procesem tworzenia neointimy wiąże się proces zapalny. Jego aktywność można sprawdzić określając stężenia występujących w surowicy związków: cytokin, amyloidu A, fibrynogenu, białka C-reaktywnego (CRP), rozpuszczalnych form cząsteczek adhezyjnych.

W miejscu poszerzenia naczynia dochodzi do wydzielania tych mediatorów cytokinowych, które bezpośrednio przyczyniają się do przebudowy komórkowej struktury ściany naczynia. Dochodzi do proliferacji i migracji mięśniówki gładkiej do intimy (błony wewnętrznej naczynia) oraz syntezy kolagenu i proteoglikanów macierzy pozakomórkowej. Tworząca się w ten sposób struktura włóknisto-komórkowa może doprowadzić do rozwoju restenozy.

Do innych mechanizmów wpływających na powstawanie neointimy zalicza się zmniejszone wydzielanie tlenku azotu (NO) przez komórki śródbłonka w miejscu poszerzenia. Tlenek azotu posiada m.in. działanie zmniejszające podziały komórek mięśni gładkich, wchodzących w skład nowej błony wewnętrznej - neointimy.

Uraz komórek śródbłonka, jakim jest zabieg angioplastyki oraz ostre niedokrwienie w obszarze unaczynienia poszerzanej tętnicy nasilają śródnaczyniową aktywację leukocytów, co może doprowadzić do przejściowego wzrostu agregacji i adhezji tych komórek do endotelium naczyń wieńcowych. Dodatkowo, aktywacja zagregowanych płytek krwi, odsłoniętych komórek śródbłonka i mięśni gładkich powoduje zwiększenie wydzielania działających prozapalnie cytokin przyczyniających się do powstawania nacieku zapalnego złożonego z monocytów i granulocytów.

Restenoza jest stanem znacząco wpływającym na przebieg choroby wieńcowej. Jej występowanie zmniejsza tzw. rezerwę wieńcową, powodując częstsze zaostrzenia choroby z zawałem serca włącznie.

Rozpoznanie restenozy wymaga leczenia. W związku z brakiem skutecznego leczenia przyczynowego w większości przypadków jest wskazanie do powtórnej angioplastyki wieńcowej (np. stosowanie stentów nowej generacji pokrytych lekiem) lub m.in. przy znacznych zwężeniach lub powstaniu zwężeń w innych naczyniach wieńcowych wymagane jest leczenie kardiochirurgiczne z wszczepieniem pomostów żylnych (by-passów).

Aktualnie prowadzonych jest na świecie wiele badań mających na celu dokładne zgłębienie procesów powodujących powstawanie restenozy. Ich poznanie pozwoli prawdopodobnie wyodrębnić grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku jej powstawania oraz wdrożyć odpowiednie leczenie.

Pomimo, że już dzisiaj wiemy o procesie restenozy bardzo dużo, nadal nie jest to wystarczające, a częstość występowania restenozy po przezskórnej angioplastyce wieńcowej utrzymuje się na stałym poziomie.