Szmery serca u dzieci

Prawidłowa praca serca charakteryzuje się występowaniem fizjologicznych tonów serca. Ton pierwszy jest związany z zamknięciem zastawek przedsionkowo-komorowych, słyszalny jest on na początku skurczu komór.

Ton drugi, obecny na początku rozkurczu komór, wywołuje zamknięcie zastawek ujść tętniczych. Ton drugi jest krótszy i głośniejszy niż ton pierwszy. U dzieci fizjologicznie pojawia się również ton trzeci powodowany napełnianiem komór krwią.

Ton czwarty jest rzadko słyszalny ponieważ nakłada się na ton pierwszy, jego obecność powoduje skurcz przedsionków. Tony te można wysłuchać u dzieci badając serce, wszystkie pozostałe fenomeny osłuchowe pojawiające się wraz z tonami lub je zastępując są stanami nieprawidłowymi. Szmery sercowe (łac. strepitus cordis) są dodatkowymi zjawiskami akustycznymi związanymi z turbulentnym (zaburzonym) przepływem krwi w naczyniach i jamach serca.

U dzieci możemy rozróżnić dwa rodzaje szmerów: niewinne (przygodne, przypadkowe) i szmery związane z patologią. W większości przypadków mamy do czynienia ze szmerami z pierwszej grupy.

Zdarzają się jednak przypadki, że szmer występujący nad sercem jest manifestacją patologicznej budowy serca. Najczęściej jego obecność jest związana z przetrwałym otworem owalnym, otworem międzyprzedsionkowym lub międzykomorowym, zwężeniem zastawki płucnej.

Lekarz osłuchując serce powinien już na podstawie samego charakteru szmeru, jego występowania względem uderzeń serca, barwy, natężenia i promieniowania do innych okolic ciała (szyja, łopatki, okolice wątroby itp.), ocenić, z jaką patologią jest związany szmer lub czy jest to szmer fizjologiczny dla tego przedziału wiekowego. Potwierdzenie patologii serca można dokonać badaniem echokardiograficznym.

U dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, występowanie szmerów jest związane z fizjologicznymi zmianami zachodzącymi w rosnącym sercu, mają one przeważnie charakter niewinny. U dorosłych zaś większość szmerów serca wiąże się z nieprawidłową budową naczyń lub serca. Szmery serca u dzieci są zjawiskiem bardzo częstym, występują u 8-15% niemowląt, u 25-95% dzieci między 3. a 12. rokiem życia i u około 73% dzieci w okresie dojrzewania.

Szmery przygodne są szmerami krótkimi, nie mają związku z tonami serca, słyszalne są głównie w środku skurczu (wyjątek to buczenie żylne), słyszalne nad niewielkim obszarem, rzadko promieniują lub nie promieniują wcale, ich głośność ocenia się na 1/6-3/6 w skali Levine-a.

Szmery te są niestałe, ich występowanie jest zależne od pozycji ciała lub fazy oddychania, stanu emocjonalnego, wysiłku fizycznego, są one przeważnie szmerami o charakterze miękkim, chuchającym, muzycznym. Jeżeli lekarz potwierdzi rozpoznanie szmeru niewinnego, nie jest konieczne żadne leczenie, ponieważ mają one tendencję do samoistnego ustępowania z wiekiem.

Najczęstsze są trzy pierwsze wymienione typy szmerów, pozostałe są znacznie rzadziej diagnozowane.

Szmer muzyczny

(dźwięczny, klasyczny, wibracyjny, Stilla, ang. Stills murmur). Jest on najczęstszym szmerem występującym u dzieci. Pojawia się on najczęściej między 2.-7. rokiem życia, rzadko u dorosłych. Jego obecność związana jest z turbulentnym przepływem krwi przez lewą komorę serca. Najczęściej wysłuchuje się go nad koniuszkiem serca, jest to szmer krótki, śródskurczowy.

Głośność szmeru (1-2/6) zmienia się w zależności od pozycji ciała - wyraźniejszy w pozycji pionowej. Szmer ten można pomylić z ubytkiem przegrody międzykomorowej lub z niedomykalnością zastawki mitralnej. Badanie radiologiczne klatki piersiowej i EKG, w przypadku szmeru dźwięcznego, pozostaje bez odchyleń od normy.

Szmer wyrzutu do tętnicy płucnej

(szmer względnej stenozy płucnej, ang. pulmonary ejection). Najczęściej można go wykryć u dziewczyn w wieku szkolnym, wcześniaków, może się również pojawić u szczupłych osób dorosłych. Związany jest z turbulentnym odpływem krwi z prawej komory. Jest on najlepiej słyszalny w II i III przestrzeni międzyżebrowej, może promieniować do koniuszka, wzdłuż lewego brzegu mostka i do lewego obojczyka.

Głośność (2/6) szmeru zależy od pozycji ciała i fazy oddychania. Jest on cichy w pozycji siedzącej, a może być nieobecny na szczycie głębokiego wdechu. Wyraźnie słyszy się szmer po wysiłku fizycznym lub w pozycji leżącej. Należy go różnicować z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej i stenozą zastawki tętnicy płucnej. W przypadku szmeru niewinnego drugi ton serca jest rozszczepiony prawidłowo.

Buczenie żylne

(szmer nadobojczykowy, ang. venous hum). Szmer ten najczęściej występuje u chłopców w wieku przedszkolnym, może być obecny u dorosłych. Wysłuchuje się go nad przednią częścią szyi (głównie nad i pod prawym obojczykiem), jego występowanie zależy od przepływu krwi przez uciśnięte przez obojczyk żyły szyjne. Jest to szmer ciągły (skurczowo-rozkurczowy) o niskiej lub średniej tonacji. Głęboki wdech i pozycja stojąca wzmagają buczenie żylne, a ruchy szyi i pozycja leżąca znoszą je. Należy go różnicować z przetrwałym przewodem tętniczym.

Szmer skurczowy późny

Wysłuchuje się go nad koniuszkiem, zaczyna się zwykle po połowie skurczu.

Szmer brzęczącej struny Stilla

Jest to szmer o wysokiej częstotliwości, powstający wskutek wibracji nici ścięgnistej (podczas skurczu lewej komory, odpływająca z niej krew porusza nici). Jest on najlepiej słyszalny w III-IV lewej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku.

Szmer wyrzutowy lewej komory

Najlepiej słyszalny jest w II prawej przestrzeni międzyżebrowej.

Szmer sercowo-płucny.

Szmer ten najlepiej słyszalny jest nad granicą sercowo-płucną, tuż po obudzeniu się dziecka. Powstaje on podczas wypełniania się powietrzem niedodmowych pęcherzyków płucnych, uciskanych skurczami serca.

Szmer cyrkulacyjny

Jest bardzo cichy, słyszalny nad całym sercem.

Szmery czynnościowe nie są związane z wadami zastawkowymi lub budowy mięśnia sercowego, ich podłożem są zaburzenia ogólnoustrojowe. Niektórzy również zaliczają je do szmerów niewinnych, ponieważ ustabilizowanie lub wyleczenie choroby podstawowej powoduje zniknięcie szmeru. Typowym przykładem jest szmer nad sercem chorego z wysoką temperaturą, tachykardią, odwodnionych lub ze znaczną anemią. Pojawiają się one także wskutek zwiększonego przepływu krwi przez serce, np. w nadczynności tarczycy.

Szmery pozasercowe mogą być związane z promieniowaniem szmeru wzdłuż przebiegu naczynia do innych okolic ciała, np. na tylnej ścianie klatki piersiowej można wysłuchać szmer mitralny, w dołkach jarzmowych - aortalny. Szmerem pozasercowym jest również tarcie osierdziowe i opłucnowo-osierdziowe. Ich obecność jest związana z zapaleniem osierdzia lub opłucnej i gromadzeniem włóknika na obu blaszkach surowiczych. Innym przykładem szmeru pozasercowego jest uderzanie serca o klatkę piersiową w przypadku uniesienia przepony (płyn w jamie brzusznej) lub wadliwej budowy klatki piersiowej.

Jest to skala pozwalająca określić głośność szmerów serca.

Możemy wyróżnić następujące jej stopnie:

• stopień I (1/6) - szmer bardzo cichy, słyszalny tylko przy dokładnym osłuchiwaniu,
• stopień II (2/6) - szmer cichy, ale słyszalny z łatwością,
• stopień III (3/6) - szmer umiarkowanie głośny,
• stopień IV (4/6) - szmer bardzo głośny, towarzyszy mu drżenie ściany klatki piersiowej (tzw. mruk),
• stopień V (5/6) - szmer bardzo głośny, słyszalny nawet podczas lekkiego ucisku słuchawki na ścianę klatki piersiowej,
• stopień VI (6/6) - szmer wybitnie głośny, słyszalny nawet bez przyłożenia słuchawki do klatki piersiowej.