Ziarnica złośliwa w ciąży - diagnostyka i leczenie

Diagnostyka i leczenie chorych na nowotwory w ciąży jest utrudniona, ponieważ dotyczy nie tylko matki, ale także płodu. Oparta jest na współpracy onkologów i ginekologów, którzy muszą wspólnie podejmować leczenie matki z jednoczesnym zachowaniem prawidłowego rozwoju płodu. Niektóre badania są w ciąży przeciwwskazane ze względu na teratogenny wpływ na płód (czyli powodowanie uszkodzeń u płodu).

Badania radiologiczne w ciąży mogą być wykonywane, jeśli jednorazowa dawka promieniowania jonizującego nie przekracza 5 radów. W praktyce oznacza to, że zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej, tomografia komputerowa oraz badania izotopowe są w ciąży przeciwwskazane. Można natomiast wykonać badania radiologiczne płuc. Nie ma przeciwwskazań do badań ultrasonograficznych. W uzasadnionych sytuacjach wykonuje się też rezonans magnetyczny uważany za bezpieczny w ciąży.

W ziarnicy diagnostyka ograniczona jest do badania lekarskiego, badań krwi , pobierania szpiku, wykonania zdjęcia rentgenowskiego płuc, ultrasonografii jamy brzusznej i ewentualnie rezonansu magnetycznego.

Ciąża nie stanowi przeciwwskazania do pobrania szpiku. Ocena szpiku kostnego jest ważna dla właściwego ustalenia zaawansowania klinicznego chłoniaka, co umożliwia dobór najlepszej metody leczenia ziarncy złośliwej (sama chemioterapia, sama radioterapia, lub chemioterapia w połączeniu z radioterapią). Zabieg trepanobiopsji u kobiety ciężarnej można bezpiecznie wykonać w ułożeniu na boku.

Ciąża nie ma niekorzystnego wpływu na przebieg chłoniaków i rokowanie. Leczenie zależy od obrazu klinicznego, typu histologicznego oraz od okresu ciąży. Napromienianie, czyli radioterapia, powinno być stosowana nadprzeponowo, jedynie w przypadku dużego zaawansowania choroby.

Teratogenne działanie leków cytotoksycznych na płód jest związane z okresem ciąży, dawką, drogą podania leku oraz czasem trwania leczenia. Okres ciąży, w którym zastosowano chemioterapię, jest najważniejszym czynnikiem ryzyka. Do większości uszkodzeń płodów dochodzi do 60 dnia ciąży (okres w którym tworzą się organy). W związku z tym chemioterapii nie powinno się stosować w pierwszym trymestrze ciąży. Chemioterapia w ciąży może powodować objawy niepożądane:

• wczesne - (spontaniczne poronienia, uszkodzenia narządów, przedwczesne porody, niska waga urodzeniowa),
• późne - (niepłodność, opóźnienia w rozwoju, powstawanie nowotworów).

Do leków najbardziej teratogennych zaliczamy antymetabolity i leki alkilujące. W leczeniu ziarnicy złośliwej stosuje się winblastynę, etopozyd oraz doksorubicynę. Karmienie piersią podczas stosowania chemioterapii jest przeciwwskazane, ponieważ leki dostają się do mleka matki.

Radioterapia może również powodować uszkodzenie płodu podczas stosowania jej u kobiet w ciąży. Całkowita, dopuszczalna dawka promieniowania na płód wynosi 5-10 radów. Najczęstszymi objawami niepożądanymi związanymi z zastosowaniem radioterapii w ciąży są:

• uszkodzenia powodujące zgon płodu,
• poronienia,
• uszkodzenia narządów,
• zahamowanie rozwoju,
• powstawanie nowotworów.

Dlatego radioterapii w ciąży należy unikać, a jeśli jest ona konieczna (np. w zaawansowanej ziarnicy złośliwej we wczesnej ciąży) stosujemy ją z zachowaniem szczególnej ostrożności (stosowanie osłon płodu, monitorowanie dawki podanej na płód oraz unikanie leczenia w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży).

Leczenie ziarnicy złośliwej wymaga współpracy onkologów i ginekologów, w celu dobrania optymalnego leczenia matki z jednoczesnym zachowaniem prawidłowego rowoju płodu. Niemal na każdym etapie możliwe jest leczenie, a większość ciąż udaje się doprowadzić do terminu porodu.

Źródła

1. Pereg D., Koren G., Lishner M. Nowotwór złośliwy w czasie ciąży. Trudności i możliwe rozwiązania problemu, Medycyna Praktyczna Onkologia, 2009, 1
2. Dębska M., Dębski R. (red.), Choroby internistyczne i inne zaburzenia zdrowotne w ciąży, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-055-9
3. Waterbury L. Hematologia, Urban & Partner, Wrocław 1998, ISBN 83-85842-68-3
4. Sułek K., Wąsak-Szulkowska E. Hematologia w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3418-9