Chemioterapia w białaczce - stosowanie i znaczenie chemioterapii

Najczęściej mutacji ulegają komórki z układu białokrwinkowego, natomiast w miarę postępu choroby dołączają także zmiany w innych komórkach krwi. Jest to dość częsty nowotwór, zwłaszcza u dzieci, który plasuje się na pierwszym miejscu pod względem zachorowalności na choroby nowotworowe. Białaczki, w zależności od dynamiki rozwoju, możemy podzielić na ostre i przewlekłe, natomiast pod względem rodzaju zaangażowancyh komorek - na szpikowe oraz limfatyczne. U dzieci przeważa ostra białaczka limfoblastyczna a u dorosłych ostra białaczka szpikowa . Co do rokowania istnieją znaczne różnice miedzy poszczególnymi typami białaczek, jeżeli zaś chodzi o leczenie, to we wszystkich typach stosuje się chemioterapię oraz ewentualnie radioterapię lub przeszczepienie szpiku.

Ostre białaczki, bez względu na szybki rozwój i agresywny przebieg wymagają wdrożenia niezwłocznej diagnostyki i leczenia, zanim dojdzie do istotnych dla życia uszkodzeń w organiźmie. Obraz kliniczny może częto być podobny, choć rokowania są zupełnie inne. Objawy w dużej mierze wynikają z wyparcia prawidłowych komórek szpiku przez nieprawidłowe krwinki białe. Ze względu na zbyt małą liczbę krwinek czerwonych pojawia się znaczna niedokrwistość, co jest przyczyną osłabienia, duszności, spadku tolerancji wysiłku, bólów i zawrotów głowy. Z powodu zmniejszenia liczby płytek krwi u chorego wystepują objawy zaburzenia krzepnięcia w postaci: krwawienia, siniaków, skazy krwotocznej.

Zmutowane i zmienione krwinki białe nie spełniają swojej roli obronnej przez infekcjami, dlatego zwykłe wirusy i bakterie mogą powodować poważne powikłania, takie jak sepsa, zapalenie płuc, typowe są objawy ogólne takie jak gorączka, nocne poty, szybkie chudnięcie. Zmienione krwinki białe mogą naciekać też inne narządy, przez co może się pojawiać powiększenie śledziony, węzłów chłonnych a także zmiany skórne czy zajęcie centralnego układu nerwowego.

Metodą leczenia z wyboru w ostrej białaczce jest chemioterapia. Jej zadaniem w pierwszej kolejności jest niszczenie komórek białaczkowych (blastów) i osiągnięcie remisji całkowitej, tak aby prawidłowe komórki układu krwiotwórczego miały szanse odregenerować i doprowadzić do powrotu prawidłowej morfologii krwi.

Jeśli udaje się po pierwszej chemioterapii, która nazywa sie „indukcyjna”, uzyskać remisję całkowitą białaczki, chory otrzymuje kolejne cykle chemioterapii, najczęściej w 4- lub 6-tygodniowych odstępach, celem których jest niszczenie reszty komórek białaczkowych. Takie postępowanie zmniejsza szanse nawrotu białaczki, a taka chemioterapia nazywa się „konsolidacją”. Po tym etapie część chorych – w zależności od wskazań medycznych - rozpoczyna chemioterapię „podtrzymującą”. Chemioterapia podtrzymująca służy do utrzymania remisji choroby.

Głównymi lekami cytostatycznymi stosowanymi w Ostrej Białaczce Szpikowej (OBSz, AML) są daunorubicyna i cytarabina. Samo podawanie leków trwa kilka dni, natomiast okres po chemipoterapii obciążony wieloma skutkami ubocznymi może trwać kilka tygodni. Ten okres potocznie zazywa sie „dołkiem hematologicznym”. Charakterystyczne dla niego są bardzo niskie wartości parametrów morfologii krwi, co z kolei wymaga intensywnego nadzoru i leczenia wspomagającego. Przy Ostrej Białaczce Limfoblastycznej najczęściej są stosowane preparaty sterydowe, cyklofosfamid, antracykliny oraz także cytarabina.

Skuteczność uzyskania remisji w poszczególnych grupach wiekowych jest różna, a najlepiej rokują dzieci. U dorosłych chemioterapia ma niestety niższą skuteczność, aczkolwiek wraz z postępem medycyny jest ona coraz lepsza.

Poza wiekiem wiele innych czynników ma wpływ na rokowania choroby. Najczęściej są to rzeczy, na które nie mamy wpływu: poszczególne zaburzenia genetyczne, zajęcie narządów pozaszpikowych, powiklania infekcyjne itd. Często po zakończeniu etapu leczenia konsolidującego chory jest zakwalifikowany na allogeniczne przeszczepienie szpiku (od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego), co zwiększa szanse uzyskania trwałej remisji i wyleczenia.

Czasami transplantacja jest zabiegiem ratunkowym u chorych, kiedy leczenie chemioterapią nie jest skuteczne. Przed przeszczepem także konieczne jest zastosowanie bardzo silnej chemioterapii, często połączonej z naświetlaniem całego ciała w celu zniszczenia wszystkich nieprawidłowych komórek nowotworowych przed przeszczepieniem nowego prawidłowego szpiku. Ta chemio/radioterapia nazywa się „kondycjonowaniem”. Trwa ona najczęściej ok. 7 dni.

Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą wolno rozwijającą się. Często na początku nie daje żadnych objawów i nie wymaga leczenia, nawet jeśli zostanie rozpoznana. Choroba ta polega na tym, że limfocyty (rodzaj leukocytów – krwinek białych) krwi w węzłach chłonnych oraz śledzionie i szpiku ulegają nadmiernemu rozrostowi, przez to, że nie dochodzi do ich fizjologicznego umierania (apoptoza). Schorzenie to dotyczy głównie ludzi starszych, z przewagą mężczyzn. W tej postaci białaczki bardzo często dochodzi do bezbolesnego powiększenia węzłów chłonnych, może także dojść do powiększenia śledziony i wątroby.

W przewlekłej białaczce limfocytowej stosuje się trochę inne zasady niż w białaczce ostrej, mianowicie leczenie rozpoczyna się najpóźniej jak można. Wynika to z tego, że rozpoczęcie leczenia we wczesnej fazie choroby nie daje oczekiwanych rezultatów, za to naraża pacjenta na liczne skutki uboczne chemioterapii.

Wskazaniem do rozpoczęciem chemioterapii jest szybka dynamika rozwoju choroby, ciężka niedokrwistość, spadek liczby płytek, powiększenie śledziony i węzłów chłonnych, nasilone objawy ogólne. Leczenie polega na niszczeniu nieprawidłowych komórek nowotworowych i stosuje się w tym celu chemioterapię często ambulatoryjną. 

Lekami często stosowanymi obecnie są kladrybina, fludarabina, cyklofosfamid, sterydy, rituksimab a także chlorambucyl lub inne leki w bardziej skomplikowanych przypadkach. Najczęściej takie leczenie powoduje wieloletnią remisję choroby, która jednak może nawrócić po kilku latach. W kolejnych etapach stosowane są często inne, celowane leki oraz brana jest pod uwagę transplantacja szpiku od dawcy allogenicznego.

Lekiem pierwszego wyboru jest chlorambucyl, który podaje się w formie tabletek, co sprawia, że jest mało uciążliwy w stosowaniu. Czasami jako dodatkowy lek stosuje się sterydy, np. prednison. Jednak najczęściej takie leczenie nie przynosi spodziewanych korzyści i choroba nawraca. Niestety, nawrót choroby jest już zazwyczaj oporny na stosowane wcześniej leczenie.

Lekiem drugiego rzutu jest fludarabina, która hamuje powstawanie nowych nowotworowych klonów krwinek białych oraz zabija te, które już powstały, ale jeszcze nie atakują organizmu, przez co są trudne do „wykrycia” przez inne chemioterapeutyki.

Przewlekła białaczka szpikowa może rozwijać się skrycie nawet przez wiele lat. Jest spowodowana nieprawidłowym rozrostem komórek w szpiku. U podłoża choroby leży obecność nieprawidłowego chromosomu, zwanego chromosomem Philadelphia.

Choroba może zostać wykryta przypadkowo, np. przy okazji badania krwi albo przy przy badaniu brzucha kiedy lekarz wyczuwa powiększoną śledzionę. Wstępny bezobjawowy okres przewlekły może nawet trwać latami. Ten okres nazywa się „fazą przewlekłą”.

Następny etap choroby, to „faza przyspieszenia”, tak zwana akceleracja. Wtedy u chorego pojawiąją się dodatkowe objawy – podobne do objawów ogólnych (stany gorączkowe, wzmożone pocenie się nocne, utrata masy ciała). W obrazie badań krwi także są zmiany charakterystyczne do postępu choroby.

Faza przyspieszenia trwać może kilka miesięcy i może przejść do fazy trzeciej, zwanej „kryzą blastyczną”. W tej fazie obraz choroby jest identyczny jak przy ostrych białaczkach. Również leczenie kryzy blastycznej przebiega podobnie do leczenia OBSz.  

W przewlekłej białaczce szpikowej od początków XXI wieku stosowane są leki wysoce celowane i bardzo skuteczne – inhibitory kinazy tyrozynowej. Odkrycie tej grupy leków spowodowało rewolucję w terapii przewleklej bialaczki szpikowej (PBSz/CML) i zapoczątkowało nowy okres terapii zaawansowanej także w innych chorobach hematologicznych, które obecnie coraz częściej są stosowane.

Hydroksymocznik, który przez dekady wraz z Busulfanem, był lekiem najczęściej stosowanym w PBSz, obecnie jest stosowany bardzo rzadko. Innym lekiem, który rzadko można stosować w PBSz, jest interferon, ale po nim także występuje wysoki odsetek nawrotów. Żeby leczenie było skuteczne nie należy go przerywać. Alotransplantacja szpiku, która była przez lata jedyną metodą wyleczenia PBSz, dziś jest leczeniem ratunkowym w opornych przypadkach.

Chemioterapia ma bardzo szerokie zastosowanie zarówno jako metoda, która ma zapewnić wyleczenie pacjenta cierpiącego na białaczkę. Jest ona też sposobem umożliwiającym przeprowadzenie przeszczepienia szpiku. Niestety często stosowanie chemioterapeutyków pociąga za sobą bardzo wiele działań ubocznych, a skuteczność nie zawsze jest taka jakiej oczekujemy.

Przy planowaniu chemioterapii, zarówno przy białaczkach tak jak i przy innych nowotworach, trzeba pamiętać że takie leczenie nie ma jedynie samych plusów, ale ma też minusy. Jeżeli w danej chorobie jest to jedyna możliwa metoda leczenia, trzeba starać się pomagać pacjentowi zmagać się z często bardzo przykrymi objawami ubocznymi chemioterapii, aby leczenie nie stało się dla pacjenta bardziej uciążliwe niż sama choroba.

Nowa era w leczniu nowotworów krwi rozpoczęła się pojawieniem się związków wysoce skutecznych, celowanych na konkretne cząsteczki, które leżą u najgłębszej podstawy mutacji nowotworowej, takich jak inhibitory kinazy tyrozynowej (Imatynib, Dasatynib, Nilotynib itd). Charakterystyczną cechą leków nowej generacji jest ich wysoka skuteczność i mniej nasilone objawy uboczne oraz (niestety) wysoka cena. Medycyna nowoczesna jeszcze szybciej się rozwija i przynosi kolejne odkrycia, dzięki którym białaczki i inne choroby nowotworowe można leczyć znacznie skuteczniej niż kiedyś.

Artykuł powstał we współpracy z Fundacją DKMS.

Misją Fundacji jest znalezienie Dawcy dla każdego Pacjenta na świecie potrzebującego przeszczepienia szpiku lub komórek macierzystych. Fundacja DKMS działa w Polsce od 2008 roku jako niezależna organizacja non-profit. Posiada również status Organizacji Pożytku Publicznego. W ciągu 8 lat w Polsce udało się zarejestrować ponad 921 tysięcy potencjalnych Dawców.

Źródła

1. Dmoszyńska A, (red.)Hematologia: Wielka Interna, wydawnictwo Medical Tribune, 2011. ISBN (Hematologia) 978-83-62597-18-5
2. Hołowiecki J. (red.), Hematologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3938-2