Przeszczepienie szpiku kostnego - rodzaje i procedura transplantacji

Przeszczepienie szpiku  wykonuje się w takich chorobach, kiedy układ krwiotwórczy zostaje uszkodzony albo przez chorobę nowotworową (np. białaczki) albo przez choroby nienowotworowe, tj. anemia aplastyczna. Najczęstszymi wskazaniami do transplantacji komórek krwiotwórczych są następujące czynniki.

Choroby nowotworowe krwi:

• ostre białaczki szpikowe i limfoblastyczne;
• chłoniak Hodgkina;
• chłoniaki nieziarnicze;
• szpiczak mnogi;
• zespoły mielodysplastyczne;
• przewlekłe białaczki limfocytowe;
• przewlekłe choroby mieloproliferacyjne.

Choroby nienowotworowe szpiku:

• anemia aplastyczna (aplazja szpiku);
• niedokrwistości wrodzone spowodowane zmianami genetycznymi, tj. talasemie, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, nocna napadowa hemoglobinuria;
• ciężkie, wrodzone niedobory odporności.

W zależności od źródła komórek krwiotwórczych, ich pochodzenia, odróżniamy transplantacje autologiczne lub allogeniczne. O tym, jaki rodzaj przeszczepu zostanie wykonany decydują lekarze podczas kwalifikacji chorego do zabiegu, biorąc pod uwagę różne czynniki istotne pod względem pokonania choroby.

Komórki krwiotwórcze można uzyskać bezpośrednio ze szpiku, z krwi obwodowej, a także z krwi pępowinowej.

Przeszczepienie autologiczne

Przy niektórych chorobach nowotworowych układu krwiotwórczego (najczęściej szpiczak mnogi, chłoniaki) celowe jest zastosowanie chemioterapii i/lub radioterapii w bardzo dużych dawkach, aby maksymalnie zniszczyć komórki nowotworowe.

Tak duża dawka mogłaby bezpowrotnie zniszczyć szpik pacjenta, co by stanowiło zagrożenie dla jego życia. Dlatego, w tych przypadkach, najpierw pobiera się od pacjenta jego własne komórki krwiotwórcze, zamraża się je a następnie podaje się z powrotem już po zakończeniu chemioterapii. W ten sposób z jednej strony uzyskuje się efekt przeciwnowotworowy chemioterapii, z drugiej zaś, wspomaga się szpik aby zregenerował cały układ krwiotwórczy.

Przy takiej metodzie nie ma odpowiedzi immunologicznej na przetoczony preparat. Także występowanie działań niepożądanych okołotransplantacyjnych jest stosunkowo niskie. Ze względu na możliwość potencjalnego zanieczyszczenia materiału pobranego do celów autoprzeszczepienia przed planowanym zabiegiem lekarze dążą do jak najlepszej eliminacji choroby podstawowej ze szpiku kostnego.

Niestety u niektórych pacjentów poddanych wcześniejszej chemioterapii liczba komórek macierzystych w szpiku może być zmniejszona, przez co mogą być problemy z pobieraniem odpowiedniej liczby komórek do przeszczepienia.

Przeszczepienie od innego dawcy (transplantacja allogeniczna)

W przypadku przeszczepienia allogenicznego dawca musi być zgodny z chorym pod względem tzw. układu HLA. Układ HLA to zestaw specjalnych cząsteczek (tzw. antygenów) na powierzchni komórek organizmu człowieka odpowiedzialnych za zgodność tkankową. Są one specyficzne dla każdego, niemal jak układ linii papilarnych.

Dziedziczymy go od rodziców i jest 25% szans, że nasze rodzeństwo może posiadać takim sam zestaw genów. Wtedy allotransplantacja może być wykonana pobierając komórki macierzyste od rodzeństwa. Jeśli chory ma rodzeństwo - bliźniaka jednojajowego – taki zabieg będzie syngenicznym.

Jeśli natomiast pacjent nie ma dawcy rodzinnego, poszukuje się dawcy w bazie niespokrewnionych dawców szpiku. Kombinacji zestawów cząsteczek HLA jest wiele tysięcy, natomiast biorąc pod uwagę liczbę ludzi na świecie, można stwierdzić, że kombinacja taka się powtarza i dlatego właśnie możliwe jest znalezienie tzw. „bliźniaka genetycznego” dla danego chorego gdzieś na świecie.

Niestety, w ok. 20% nie można takiego dawcy znaleźć. Zwiększenie liczby zarejestrowanych dawców szpiku w bazie światowej zwiększa szansę znalezienia odpowiedniego dawcy dla chorego potrzebującego przeszczepienia.

Zabieg transplantacji komórek allogenicznych nieco się różni od transplantacji autologicznej. Między innymi, wiąże się  z większym ryzykiem występowania powikłań okołotransplantacyjnych, w tym tzw. choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD).

Istotą GvHD jest powstały konflikt immunologiczny pomiędzy przeszczepionym szpikiem a tkankami biorcy. W wyniku reakcji białych  krwinek – limfocytów T dawcy, które mogą znajdować się w przeszczepianym materiale, a także powstawać po transplantacji, dochodzi do uwalniania innych cząsteczek w organizmie, które mają sine działania zapalne i atakują narządy chorego.

Ryzyko i stopień nasilenia GvHD różni się w zależności od rozmaitych czynników takich jak: stopień niezgodności dawcy z biorcą, wiek i płeć pacjenta oraz dawcy, źródła uzyskanego materiału przeszczepowego, itd.

Z drugiej strony, należy wspomnieć o zjawisku, w którym biorą udział właśnie limfocyty T dawcy, rozpoznają i niszczą resztkowe komórki nowotworowe, które znajdują się w organizmie biorcy. Zjawisko to nazwano GvL (przeszczep przeciwko białaczce). Ogólnie można powiedzieć, że jest to reakcja przeszczep przeciwko chorobie nowotworowej, co istotnie różni transplantację allogeniczną od transplantacji autologicznej.

W okresie poprzedzającym zabieg przeszczepienia pacjent otrzymuje leczenie kondycjonujące, czyli przygotowujące chorego do przyjęcia nowego układu krwiotwórczego. Kondycjonowanie polega na podawaniu pacjentowi  chemioterapii i/lub radioterapii w bardzo wysokich dawkach, co w efekcie powoduje zniszczenie szpiku kostnego i układu odpornościowego.

W zależności od rodzaju kondycjonowania, wyróżniamy dwa rodzaje przeszczepień: mieloablacyjne oraz niemieloablacyjne. W przeszczepach mieloablacyjnych poprzez zastosowaną radioterapię i/lub chemioterapię niszczone są wszystkie komórki nowotworowe oraz komórki układu krwiotwórczego. Dopiero po transplantacji, czyli po podaniu choremu preparatu komórek krwiotwórczych dożylnie (podobnie jak transfuzja krwi), dochodzi do odbudowy, a raczej tworzenia nowego układu krwiotwórczego, nowego szpiku u pacjenta, który później produkuje „nową” krew.

W leczeniu niemieloablacyjnym istotą jest immunosupresja organizmu, która przeciwdziała odrzuceniu przeszczepu, który zwalcza chorobę, natomiast nie dochodzi do całkowitego zniszczenia szpiku pacjenta. Po skutecznej transplantacji z wykorzystaniem niemieloablacyjnego kondycjonowania, do wyparcia szpiku chorego i zastąpienia go szpikiem dawcy dochodzi stopniowo, w ciągu kilku miesięcy.

Przeszczep nie jest równoznaczny z natychmiastowym odzyskaniem straconej odporności. Aby układ krwiotwórczy i odpornościowy  się odbudował potrzeba na początku ok 3-4 tygodni, ale całkowita odbudowa układu odpornościowego trwa dużo dłużej.

W okresie pierwszych kilku tygodni po transplantacji Pacjent znajduje się w specjalnie odizolowanych, aseptycznych warunkach i wymaga  leczenia wspomagającego: przetoczenia preparatów krwiopochodnych, podawanie antybiotyków, płynów infuzyjnych, żywienia pozajelitowego itd., aby umożliwić przeżycie przez okres „dołka” hematologicznego. Jest bezbronny w stosunku do bakterii, wirusów i innych zarazków, przez co nawet zwykły katar może być dla niego problemem, nawet śmiertelnym! Dlatego tak ważne jest przestrzeganie zasad izolacji i uważna, intensywna opieka nad chorym.

Po najbardziej krytycznym okresie dochodzi do odbudowy układu krwiotwórczego i odpornościowego chorego. Kiedy liczba komórek odpornościowych, płytek krwi w morfologii krwiosiąga bezpieczny dla chorego poziom i nie ma innych przeciwwskazań, chory zostaje wypisany do domu i dalsza opieka toczy się w warunkach ambulatoryjnych. Wizyty w ciągu najbliższych kilku miesięcy są częstsze, ale w miarę upływu czasu, przy braku dodatkowych powikłań – stają się coraz rzadsze.  Leki immunosupresyjne oraz osłonowe najczęściej są odstawiane już po kilku miesiącach (najczęściej po sześciu miesiącach).

Wczesne powikłania po przeszczepieniach szpiku:

• związane z chemioradioterapią: nudności, wymioty, osłabienie, suchość skóry, zmiany w śluzówkach układu pokarmowego;
• zakażenia (bakteryjne, wirusowe, grzybicze);
• ostra choroba GvHD.

Późne powikłania po przeszczepieniach szpiku:

• przewlekła choroba GvHD;
• niedoczynność tarczycy lub innych gruczołów wewnętrznego wydzielania;
• niepłodność mężczyźny i kobiety;
• nowotwory wtórne;
• zaćma;
• problemy  psychologiczne.

Przeszczepienie szpiku to zabieg obarczony istotnym ryzykiem ale, stanowi nieocenioną szansę wyleczenia groźnych chorób układu krwiotwórczego i zwiększa szanse pokonania ich.

Artykuł powstał we współpracy z Fundacją DKMS

Misją Fundacji jest znalezienie Dawcy dla każdego Pacjenta na świecie potrzebującego przeszczepienia szpiku lub komórek macierzystych. Fundacja DKMS działa w Polsce od 2008 roku jako niezależna organizacja non-profit. Posiada również status Organizacji Pożytku Publicznego. W ciągu 8 lat w Polsce udało się zarejestrować ponad 921 tysięcy potencjalnych Dawców.

Źródła

1. Historia i podstawowe wiadomości o szpiku
2. Dmoszyńska A, (red.)Hematologia: Wielka Interna, wydawnictwo Medical Tribune, 2011. ISBN (Hematologia) 978-83-62597-18-5
3. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. BLOOD, 19 MAY 2016 x VOLUME 127, NUMBER 20. Daniel A. Arber,1 Attilio Orazi,2 Robert Hasserjian,3 J¨ urgen Thiele,4 Michael J. Borowitz,5 Michelle M. Le Beau,6 Clara D. Bloomfield,7 Mario Cazzola,8 and James W. Vardiman
4. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. BLOOD, 19 MAY 2016 x VOLUME 127, NUMBER 20 . Steven H. Swerdlow,1 Elias Campo,2 Stefano A. Pileri,3 Nancy Lee Harris,4 Harald Stein,5 Reiner Siebert,6 Ranjana Advani,7 Michele Ghielmini,8 Gilles A. Salles,9 Andrew D. Zelenetz,10 and Elaine S. Jaffe
5. Dmoszyńska A., Robak T., (red.), Podstawy hematologii, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003, ISBN 83-88063-94-4.
6. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
7. Hołowiecki J. (red.), Hematologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3938-2
8. Janicki K. Hematologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, ISBN 83-200-2431-5