Nocna napadowa hemoglobinuria – przyczyny, objawy i leczenie

Nocna napadowa hemoglobinuria (PNH, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, zespół Marchiafavy-Micheliego) to rzadka i zagrażającą życiu choroba krwiotwórczej komórki macierzystej (HSC, hematopoietic stem cell) wywołana mutacją somatyczną genu PIGA zlokalizowanego na chromosomie X. Upraszczając - istotą choroby jest braku czynników broniących erytrocyty, czyli krwinki czerwone, przed ich rozpadem.

Chorobę tę, która należy do grupy nabytych, nieimmunologicznych niedokrwistości hemolitycznych, po raz pierwszy opisał niemiecki lekarz Paul Strübing w 1882 roku. Obecnie wiadomo, że PNH dotyka 1-1,5 osoby na milion populacji. Rozpoznaje się ją najczęściej pomiędzy 35. a 40 rokiem życia, sporadycznie w dzieciństwie lub w wieku dojrzewania.

Nocna napadowa hemoglobinuria pojawia się, gdy w komórce macierzystej szpiku kostnego występują mutacje genu o nazwie PIG-A. Ponieważ wspomniane komórki dają początek wszystkim dojrzałym elementom krwi, w tym czerwonym krwinkom, patologiczna struktura przekazuje mutację PIG-A wszystkim komórkom, które się z niej wywodzą.

Komórki dotknięte mutacją PIG-A cechuje niedobór w klasie białek zakotwiczonych w GPI, zadaniem których jest ochrona czerwonych krwinek czy zwalczanie infekcji. To dlatego ich niedobór skutkuje takimi patologiami jak niedokrwistość hemolityczna (niszczenie czerwonych krwinek, które pomagają dostarczać tlen), zakrzepy krwi i zaburzenia czynności szpiku kostnego (niewystarczająca ilość tych trzech składników krwi).

Bezpośrednią przyczyną objawów związanych z napadową nocną hemoglobinurią PNH jest hemoliza. To proces, wskutek którego niszczone są niektóre lub wszystkie czerwone krwinki (RBC) organizmu są niszczone.

Do uszkadzania krwinek czerwonych dochodzi w czasie aktywacji układu dopełniacza. To jeden z nieswoistych mechanizmów odpornościowych, który odpowiada za inaktywację i niszczenie patogenów oraz wspomaganie ich fagocytozy (pochłaniania).

Objawy napadowej nocnej hemoglobinurii PNH zależą od obecności we krwi erytrocytów typu III. Symptomy są mało specyficzne i wtórne do niedokrwistości i niedotlenienia.

W przebiegu PNH obserwuje się:

• hemoglobinurię, to jest wydalanie hemoglobiny z moczem, skutkującą ciemnym zabarwieniem moczu,
• bóle głowy,
• bóle nerek,
• bóle brzucha,
• osłabienie,
• duszność,
• nasiloną męczliwość,
• skłonność do zakrzepów, zatorów i łatwego siniaczenia się.

Choć nocna napadowa hemoglobinuria jest chorobą dość charakterystyczną, jej rozpoznanie jest bardzo trudne. Głównie ma to związek z tym, że jej objawy i powikłania mogą występować w przebiegu wielu innych schorzeń.

Rozpoznanie stawia się na podstawie badań laboratoryjnych z krwi i moczu, po stwierdzeniu:

• hemoglobinurii i hemosydenurii w moczu nocnym,
• dodatniego testu Hama (hemoliza w środowisku kwaśnym),
• dodatniego testu cukrozowego (hemoliza w środowisku sacharozy),
• cytometria przepływowa,
• niskiego stężenia fosfatazy alkalicznej w granulocytach,
• obniżenia stężenia cholinesterazy w erytrocytach.

Leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii jest nie tylko skomplikowane, ale i zazwyczaj nieskuteczne. Kluczowe jest opanowanie objawów i powikłań (choroba może prowadzić do wielu niebezpiecznych dla życia chorób, z zespołem Budda-Chiariego, niewydolnością nerek i zakrzepicą żył mózgu na czele). Bardzo ważna jest także profilaktyka ich występowania.

Najskuteczniejszym lekiem jest ekulizumab, jednak jego dostępność jest ograniczona z uwagi na poważne działania niepożądane wynikające z jego stosowania, brak odpowiedzi na leczenie u niektórych pacjentów oraz wysokie koszty.

Rokowania nie są pomyślne. Przeżywalność powyżej 5 lat od postawienia diagnozy szacuje się na około 35%. Naturalny średni czas przeżycia wynosi około 15 lat. Śmiertelność nie jest związana z nocną napadową hemoglobinurią, a związanymi z nią powikłaniami. Główną przyczyną zgonu jest zakrzepica.