Niewydolność nerek - przyczyny, badania, leczenie. Przewlekła choroba nerek (PChN)

Przewlekła choroba nerek (PChN) to trwające ponad 3 miesiące uszkodzenie struktur lub czynności nerek, które ma znaczenie dla zdrowia. W większości przypadków jest to postępujący i nieodwracalny proces, który negatywnie wpływa na samopoczucie i grozi powikłaniami.

Przewlekła choroba nerek ICD 10 określana jest mianem choroby cywilizacyjnej, szacuje się, że dotyczy ponad 4 milionów osób w Polsce.

Choroby nerek

Do rozwoju niewydolności nerek może doprowadzić nerczyca, choroba charakterystyczna dla dzieci w wieku do 12 lat. Najczęściej ta przewlekła choroba nerek występuje u małych chłopców. Niestety osoba chora musi zrezygnować z dużego wysiłku fizycznego, stosowania dużej ilości środków chemicznych i przede wszystkim starać się unikać infekcji.

Nerczyca spowodowana jest nadmiernym przepuszczaniem białka przez ściany naczyń krwionośnych. Skutkiem nerczycy jest zbytnia utrata białka z krwi. Charakterystycznym objawem problemów z nerkami jest obecność białka w moczu, którego poziom przekracza 50 mg/kg m.c./dobę.

Z postępem choroby, skóra chorego staje się coraz cieńsza i bardziej podatna na uszkodzenia, a włosy i paznokcie łamliwe. Do innych objawów złej pracy nerek należy krwiomocz, nadkrzepliwość krwi, nadciśnienie krwi, obrzęk kończyn dolnych i okolicy lędźwiowej.

Inne choroby nerek, które mogą doprowadzić do niewydolności narządu to:

• kłębuszkowe zapalenie nerek,
• odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• wielotorbielowate zwyrodnienie nerek,
• kamica nerkowa.

Chore nerki powodują różne dolegliwości, objawy choroby nerek to:

• pienienie moczu – w zdrowym moczu pojawiają się niewielkie ilości białka, jeżeli białka jest zbyt dużo, wydalany mocz będzie się pienił,
• zmiana koloru moczu – czerwonobrunatny lub czerwony mocz może świadczyć o toczącej się w organizmie chorobie nerek,
• obrzęki twarzy, powiek, kostek, podudzi, innych partii ciała – obrzęki mogą być spowodowane nagromadzeniem się płynów w tkankach, dzieje się tak, gdy nerki nie są zdolne wydalić nadmiernej ilości płynów,
• ból przy oddawaniu moczu – ból może świadczyć o zakażeniu dróg moczowych i problemach z nerkami,
• nadciśnienie tętnicze – choroby nerek często wywołują nadciśnienie tętnicze,
• wielomocz (poliuria) – częste oddawanie moczu, nawet niewielkiej ilości to objawy niewydolności nerek,
• brak apetytu, blada skóra, osłabienie mięśni – jeżeli te objawy towarzyszą dolegliwościom wymienionym wyżej, należy czym prędzej skontaktować się z lekarzem, gdyż mogą świadczyć o zaawansowanym stopniu chorób nerek.

Choroby ogólnoustrojowe

• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• toczeń trzewny.

Najczęstszą przyczyną przewlekłej niewydolności nerek jest nefropatia cukrzycowa. Objawy nefropatii to skłonność do opuchlizny, potrzeba bardzo częstego oddawania moczu, duża męczliwość, ogólne zmęczenie i brak apetytu.

Ostra niewydolność nerek

Do zaburzenia pracy nerek dochodzi nagle, w krótkim czasie narastają objawy niewydolności. Za ostrą niewydolność nerek odpowiada niedostateczne ukrwienie nerki, choroby kłębuszków i miąższu nerki oraz zaburzenia odpływu moczu.

Ostra niewydolność nerek (ONN) jest potencjalnie odwracalnym stanem nagłego pogorszenia czynności wydalniczej nerek. Patomechanizm ostrej niewydolności nerek związany jest ze spadkiem filtracji w nefronach.

Zespół objawów ostrej niewydolności nerek podzielić można na fazy: wstępną (zadziałanie czynnika uszkadzającego), skąpomoczu lub bezmoczu (oligurii lub anurii), wielomoczu (poliurii) oraz reparacji. Leczenie ostrej niewydolności nerek to między innymi hemodializa i hemofiltracja.

Przewlekła niewydolność nerek

Rozwija się przez dłuższy czas pod wpływem chorób nerek i przewlekłych chorób całego organizmu. Objawy kliniczne narastają powoli, niewydolność nerek początkowo może nie dawać żadnych objawów. Jest to stan nieodwracalnego uszkodzenia kłębuszków nerkowych, który wymaga leczenia nerkozastępczego dla utrzymania chorego przy życiu.

Przyczynami wystąpienia tego typu niewydolności nerek mogą być choroby kłębuszków nerkowych (pierwotne i wtórne), nefropatia cukrzycowa, choroby naczyń, choroby cewkowo-śródmiąższowe oraz choroby z towarzyszącymi torbielami nerek. Patomechanizm przewlekłej niewydolności nerek wiąże się ze stopniową redukcją liczby czynnych nefronów.

W konsekwencji mniejsza liczba nefronów prowadzi do zaburzenia gospodarki jonowej (wapniowo-fosforanowej, wodorowęglanowej i potasowej), zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, hiperparathormonemii oraz upośledzenia funkcji wydalniczych i wewnątrzwydzielniczych.

Objawy uszkodzenia nerek i niewydolności nerek to:

• osłabienie.
• wyniszczenie.
• brak apetytu.
• niedokrwistość.
• nadciśnienie.
• zakwaszenie organizmu.
• bóle kostne, skłonność do patologicznych złamań kości.
• skłonność do krwawień.
• śpiączka mocznicowa (w skrajnych przypadkach).

U wielu pacjentów obserwuje się również objawy skórne chorych nerek, takie jak suchość i świąd skóry, zmiany zabarwienia skóry i nieprawidłowości dotyczące płytek paznokciowych,

Przewlekłą niewydolność nerek można podzielić na cztery etapy, czyli stadia niewydolności nerek. Pierwszy to utajona niewydolność nerek, wówczas chory wydala większą objętość moczu. Drugi etap to wyrównana niewydolność nerek.

Objawy chorych nerek u dorosłych to między innymi nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość. W trzecim stadium pracuje tylko 25 proc. miąższu nerek. Chory odczuwa osłabienie, ma problemy z pamięcią i snem, waga ciała zmienia się – dochodzi do spadku albo do wzrostu z pojawieniem się obrzęków. U kobiet może dojść do zaburzenia miesiączkowania.

Czwarty etap przewlekłej niewydolności nerek to mocznica (uremia), czyli schyłkowa niewydolność nerek. Okres ten jest niebezpieczny dla życia, pojawiają się liczne objawy chorobowe nerek. Ciężka niewydolność nerek bardzo często wymaga wprowadzenia leczenia nerkozastępczego.

Objawy choroby nerek u dzieci to:

• obrzęki twarzy i nóg,
• krwiomocz,
• zmiana zapachu moczu,
• pieczenie lub ból w trakcie oddawania moczu,
• ból w okolicy lędźwiowej,
• podwyższone ciśnienie krwi,
• gorączka,
• powiększona nerka u dziecka.

W pierwszej kolejności należy określić, czy pacjent cierpi na ostrą czy przewlekłą niewydolność nerek. Następnie należy ustalić przyczyny niewydolności nerek, biorąc pod uwagę możliwość wywołania takiego stanu pacjenta stosowaniem leków nefrotoksycznych.

Na podstawie badań określa się stopień niewydolności oraz ocenia inne biochemiczne i hematologiczne markery (np. ciśnienie krwi czy równowagę płynową ustroju).

Z wywiadu zaś należy uzyskać informacje na temat towarzyszących niewydolności nerek symptomów oraz współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego czy też przewodu pokarmowego, które mogą mieć wpływ na leczenie niewydolności nerek.

Stopień wydolności nerek (pracy nerek) określa się na podstawie współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR). Jest to ilość osocza przefiltrowana w jednostce czasu przez kłębuszki nerkowe do moczu pierwotnego.

Współczynnik ten jest podstawowym kryterium kwalifikacji stadiów przewlekłej choroby nerek. U człowieka prawidłową wartością jest ok. 140 ml/min. Wartości poniżej 90 ml/min pozwalają rozpoznać przewlekłą niewydolność nerek.

Oznaczenie GFR prowadzi się wykorzystując marker, jakim jest kreatynina. Klirens kreatyniny powinno się oznaczać w dobowej zbiórce moczu. Jednak ze względów praktycznych jest to utrudnione. Toteż stosując równanie Cockcrofta i Gaulta można oznaczyć tę wartość u dorosłych pacjentów z jednego pomiaru stężenia kreatyniny w osoczu.

Jak leczyć niewydolność nerek? Postępowanie zależy od stopnia zaawansowaia choroby. Początkowo pacjent z niewydolnością nerek przyjmuje duże ilości płynów, aby nie dopuścić do odwodnienia. Jeśli dochodzi do zatrzymywania się wody w organizmie i tworzenia się obrzęków, ilość płynów należy ograniczyć.

Dietę osoby chorej na niewydolność należy uzupełnić o wapń i ograniczyć sól kuchenną, wskazane jest ograniczenie spożywania białka. Chorym na niewydolność nerek zaleca się także, by nie forsowali organizmu podczas wysiłku fizycznego.

W przypadku ostrej niewydolności nerek celem leczenia jest jak najszybsze przywrócenie funkcji nerek, natomiast w przypadku przewlekłej niewydolności nerek – spowolnienie zachodzących zmian degradacyjnych.

Od strony biochemicznej celem leczenia niewydolności nerek jest zachowanie biomarkerów na odpowiednim poziomie, a od strony farmakologicznej minimalizacja ryzyka związanego z wystąpieniem działań niepożądanych i/lub interakcji leków. Dla pacjenta najważniejsze jest zredukowanie występowania symptomów niewydolności nerek.

Leczenie niewydolności nerek zależy od przyczyny tej choroby. Przy ostrej niewydolności nerek stosuje się odpowiednio dobrane farmakologiczne leczenie zachowawcze. Niezbędna jest kontrola nadciśnienia tętniczego, leczenie zakażeń i innych chorób współistniejących, leczenie niedokrwistości za pomocą hormonu erytropoetyny a także leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej.

W tym ostatnim przypadku stosowane są preparaty wapnia, preparaty wiążące fosforany w surowicy zapobiegające wchłanianiu ich do krwi oraz preparaty witaminy D ułatwiające wchłanianie i wykorzystanie wapnia w organizmie.

Niezwykle ważne jest również unikanie leków działających nefrotoksycznie. Niekiedy konieczna jest także zmiana dawkowania leków metabolizowanych przez nerki.

W przypadku przewlekłej niewydolności nerek konieczne jest leczenie nerkozastępcze. Polega ono na zastąpieniu czynności ludzkich nerek za pomocą specjalnej aparatury do hemodializy lub dializy otrzewnowej. Hemodializę przeprowadza się kilka razy w tygodniu przez 3-5 godzin.

Z kolei dializę otrzewnową wykonuje się codziennie. W przypadku schyłkowej niewydolności nerek niezbędne jest niekiedy wykonanie przeszczepu nerki. Przeszczep polega na wszczepieniu choremu (biorcy) nerki pochodzącej z ciała dawcy. Dawcą może być osoba z rodziny bądź ktoś obcy.

Organizm ludzki dla właściwego funkcjonowania potrzebuje tylko jednej nerki. Całkowita niewydolność nerek nie jest możliwa do wyleczenia, jednak wymienione metody – dializa i przeszczep – znacznie ułatwiają choremu życie i zapobiegają powikłaniom.

Na monitorowanie leczenia stanów niedoczynności nerek składa się wiele czynników. Badania niewydolności nerek to przede wszystkim jest to analiza markerów biochemicznych, czyli badanie poziomu kreatyniny we krwi, a także jonów potasu, wodorowęglanowych, fosforanowych, wapniowych. Niezbędna jest także stała kontrola ciśnienia krwi, równowagi płynowej ustroju, wagi, poziomu hemoglobiny oraz żelaza.

Ważne jest także monitorowanie wszystkich problemów z nerkami. Farmaceuta powinien zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia działań niepożądanych leków.

W przypadku ich wystąpienia należy pamiętać o zebraniu tej informacji od pacjenta i przekazaniu jej do Wydziału Monitorowania Działań Niepożądanych Urzędu Rejestracji. Niezbędne jest także wyjaśnienie pacjentowi znaczenia i zasad (zwłaszcza reżimu dobowego) przyjmowania leków.

Hemodializa

Decyzję o wprowadzeniu leczenia nerkozastępczego podejmuje lekarz prowadzący, który analizuje stan zdrowia pacjenta i czas występowania problemów zdrowotnych.

Hemodializa to zabieg leczniczy, który umożliwia oczyszczenie krwi z produktów przemiany materii i nadmiaru substancji, takich jak fosforany czy mocznik.

Do przeprowadzenia zabiegu niezbędna jest tzw. sztuczna nerka, dreny oraz dializator, przez który przepływa płyn dializacyjny oraz krew pacjenta. Wskazania do hemodializy to poważne uszkodzenie nerek, niewydolność nerek, kwasica metaboliczna oraz hiperkaliemia.

Dializa otrzewnowa

Dializa otrzewnowa to rodzaj dializy, który wykorzystuje błonę otrzewnową. Zabieg polega na wprowadzeniu podgrzanego płynu dializacyjnego do jamy brzusznej za pomocą specjalnego cewnika.

Płyn dializacyjny zbiera toksyczne produkty przemiany materii, wymienia się kilkukrotnie w ciągu doby. Filtracja nerek może odbywać się poprzez kilkukrotną wymianę płynu w czasie doby lub automatycznie w nocy.

W obu przypadkach niewydolności nerek ważne jest stosowanie odpowiedniej, niskobiałkowej diety. Do jej najważniejszych zasad należy zwiększenie ilości tłuszczu do 35-40 proc. energetyczności diety w porównaniu z żywieniem zdrowego człowieka. Konieczne jest zapewnienie dużej ilości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.

Stosunek kwasów wielonienasyconych do nasyconych w diecie powinien wynosić 2:1. Taka modyfikacja diety wynika z możliwości występowania u części osób cierpiących na przewlekłą niewydolność nerek zaburzeń gospodarki lipidowej. Z tego samego powodu dzienne spożycie cholesterolu nie może przekraczać 300 mg.

Tak jak w diecie człowieka zdrowego najwięcej energii powinno pochodzić z węglowodanów (50-60 proc.). Należy unikać tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, które dostarczają głównie nasyconych kwasów tłuszczowych.

Kolejnymi zasadami są: ograniczenie lub wyeliminowanie produktów o dużej zawartości sodu, ograniczenie podaży potasu (gdy jego poziom we krwi przekroczy 5 mmol/l), kontrola ilości wypijanych płynów uzależniona od stopnia wydolności nerek. Sposób przygotowywania potraw powinien być taki sam jak w diecie lekkostrawnej. Posiłki należy spożywać 4-5 razy dziennie o ustalonych porach.

W zaawansowanej mocznicy często dochodzi także do utraty zdolności wydalania przez nerki fosforu. Może być to bardzo groźne, prowadzi bowiem do nadczynności przytarczyc, a co za tym idzie zmian metabolizmu tkanki kostnej i obniżenia poziomu wapnia. Dlatego osoby z niewydolnością nerek powinny unikać dużych ilości fosforu w diecie.

Choroby nerek przez długi czas nie powodują żadnych dolegliwości, w związku z tym niezwykle istotne jest regularnie badanie ciśnienia tętniczego, morfologii krwi oraz wykonywanie badań obrazowych, np. USG jamy brzusznej.

Unikanie problemów z nerkami polega na rezygnowaniu z częstego przyjmowania środków przeciwbólowych, palenia papierosów i picia alkoholu. Istotne jest także utrzymywanie prawidłowej masy ciała i dbanie o codzienną regenerację nerek. Jest to możliwe za sprawą picia minimum 2 litrów płynów dziennie i zdrowej diety z ograniczaną ilością białka i soli.

Warto pamiętać, że cukrzyca i nadciśnienie tętnicze to choroby bezpośrednio przyczyniające się do zaburzeń filtracji nerek, uszkodzenia i niewydolności nerek. Po zdiagnozowaniu tych chorób należy przestrzegać zaleceń lekarskich i dbać o zdrowy tryb życia.

Źródła

1. Zapobieganie nefropatii nadciśnieniowej
2. Myśliwiec M. Choroby nerek, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3528-5
3. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
4. Myśliwiec M., Wielka interna - nefrologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2009, ISBN 978-83-60135-62-4
5. "Manager Apteki", nr 3/2009