Kamica nerkowa - przyczyny, objawy, leczenie

Kolka nerkowa to termin, którym określany jest silny, nagły ból charakterystyczny dla kamicy nerkowej. Pojawia się, gdy kamienie nerkowe blokują odpływ moczu z nerek. Jak leczyć kolkę nerkową i co zrobić w wypadku nagłego bólu? Atak kolki nerkowej wskazuje na schorzenie, nazwane kamicą nerkową.

Zwykle mocz zawiera w swoim składzie substancje chemiczne (tzw. inhibitory), które zapobiegają lub hamują tworzenie się kryształów. Czasami inhibitory te nie spełniają swojej roli, co sprzyja tworzeniu się kamicy nerkowej. Kamienie nerkowe zazwyczaj zbudowane są ze szczawianu lub fosforanu wapnia, a także z cystyny lub kwasu moczowego.

Występują one częściej u mężczyzn niż u kobiet i pojawiają się zwykle od 20 do 30 roku życia. Szczyt zachorowań u mężczyzn i kobiet obserwuje się w przedziale wiekowym od 30 do 40 lat. Nawet po samoczynnym usunięciu lub po leczeniu mogą nawracać.

Do kolki nerkowej dochodzi w wyniku zalegających kamieni nerkowych, które uniemożliwiają odpływ moczu. Napieranie moczu na nerki wiąże się z dużym bólem. Przyjmowanie zbyt małej ilości płynów może przyczyniać się do powstawania tego schorzenia. Kamienie obecne w moczowodzie lub miedniczce nerkowej mogą osiągać na tyle duże rozmiary, że doprowadzają do niewydolności nerek. Kamicę nerkową nieco częściej można zaobserwować u osób przyjmujących duże ilości wapnia lub zmagających się z nadwagą i otyłością.

Mocz ma u większości osób bardzo podobny skład. Dlaczego w takim razie u jednych powstają kamienie w nerkach, a u innych nie? Bezpośrednia przyczyna powstawania kamicy nerkowej nie jest znana. Wiadomo jednak, że pewne czynniki sprzyjają jej tworzeniu, tzw. czynniki ryzyka. Są to:

• odwodnienie organizmu, spowodowane zbyt małą objętością przyjmowanych płynów lub przebywaniem w klimacie gorącym,
• wysokie stężenie w moczu substancji kamicorodnych, takich jak szczawiany, wapń, fosforany, kwas moczowy, cystyna,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku kamicy nerkowej,
• nawracające zakażenia układu moczowego,
• choroby nerek (np. torbielowatość nerek),
• zaburzenia metaboliczne (np. nadczynność przytarczyc),
• zastój moczu,
• choroby przewodu pokarmowego (choroby zapalne jelit, jak np. choroba Leśniowskiego-Crohna, zespoły złego wchłaniania, stany po wycięciu fragmentu jelit),
• stosowanie niektórych leków – np. preparatów zawierających wapń, witaminę D oraz witaminę C w dużych dawkach,
• długotrwałe unieruchomienie.

U ponad 70% osób z rzadką chorobą dziedziczną, jak kwasica kanalików nerkowych, dochodzi do rozwoju kamicy nerkowej. Innymi chorobami dziedzicznymi wpływającymi na rozwój choroby są cystynuria (zbyt duża ilość cystyny) i hiperoksaluria (zbyt duże wytwarzanie szczawianów) jako choroba wrodzona i nabyta oraz hiperkalcuria (zbyt wysoki poziom wapnia wydalanego z moczem).

Na tworzenie się kamicy nerkowej może mieć wpływ także dieta bogata w szczawiany (kamica szczawianowa). Osoba, która wcześniej miała kamienie na nerkach często doświadcza ich ponownie w przyszłości. Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów kamicy nerkowej u osoby, u której przypadkowo stwierdzamy złogi w nerkach wynosi aż 30% w ciągu 2,5 roku oraz 50% w ciągu następnych 5 lat, a więc jest bardzo wysokie.

Tempo powstawania kamieni nerkowych zależy od częstotliwości oddawania moczu i szybkości odkładania się złogów. Złogi z czasem narastają lub przemieszczają się dalej w pęcherzu moczowym. Przemieszczające się w moczowodzie kamienie zwiększają swoją średnicę co prowadzi do zatkania moczowodu. Zalegający mocz powoduje ból w okolicach nerki.

Kamienie nerkowe mogą nie dawać objawów, dopóki nie zaczynają zstępować z kielichów nerkowych do moczowodu, przez który opróżniany jest mocz z pęcherza moczowego. Kiedy to nastąpi, kamienie mogą zablokować przepływ moczu z nerki. Powoduje to obrzęk nerek lub nerki.

Silny ból jest głównym objawem i odczuwany jest w okolicy brzucha lub w boku. Może także przejść do pachwiny (ból w pachwinie) lub jąder (ból jąder) − dolegliwości te nazywamy kolką nerkową. Bólowi mogą towarzyszyć nudności i wymioty, bladość skóry, uczucie niepokoju, częste parcie na mocz i oddawanie moczu w niewielkich ilościach.

Czasami może pojawić się krwiomocz, spadki ciśnienia tętniczego, omdlenia, a nawet dreszcze i gorączka, jeżeli kamicy towarzyszy zapalenie dróg moczowych. Objawy kolki nerkowej są zazwyczaj tak dokuczliwe, że pacjent musi zgłosić się na izbę przyjęć do szpitala. Niestety jeżeli kolka nerkowa pojawi się raz, ma tendencję do nawracania.

Podstawą rozpoznania kamicy (kamienicy) nerkowej jest oczywiście odpowiednio zebrany wywiad chorobowy (od pacjenta), dotyczący rodzaju dolegliwości oraz ich nasilenia, a także występowania podobnych epizodów w przeszłości. Kolejnym elementem jest badanie lekarskie.

W badaniu fizykalnym lekarz może stwierdzić wzmożone napięcie mięśni po stronie kolki oraz bolesność okolicy nerki po chorej stronie w przypadku „wstrząsania” oraz uderzania − stan taki nazywamy dodatnim objawem Goldflama, który w tym wypadku jest silnie dodatni.

Do podstawowych badań potwierdzających rozpoznanie kamicy nerkowej należą badania obrazowe. Wstępnym badaniem, czyli badaniem pierwszego rzutu jest zazwyczaj ultrasonografia, czyli USG układu moczowego. Ultrasonografia pozwala na uwidocznienie kamieni lub złogów w obrębie dróg moczowych.

Często obserwuje się poszerzenie dróg moczowych w miejscu, w którym złóg utrudnia przepływ moczu. Badanie to jest szczególnie przydatne w diagnostyce objawów kolki nerkowej u kobiet w ciąży, ponieważ jest badaniem bezpiecznym dla rozwijającego się płodu.

Kolejną możliwością jest spiralna tomografia komputerowa bez podania środków kontrastujących. W badaniu tomograficznym można uwidocznić złogi we wszystkich odcinkach dróg moczowych, określić ich wielkość i dokładne położenie. Jest to najlepsze badanie obrazowe służące do potwierdzenia kamicy nerkowej u chorych z objawami kolki. Pozwala także na różnicowanie z innymi przyczynami mogącymi dawać podobne dolegliwości jak w przypadku kamicy nerkowej.

Badaniem kolejnego rzutu, które wykonuje się w razie wątpliwości wynikających z nieprecyzyjnych wyników poprzednich badań bądź przed planowanymi zabiegami urologicznymi jest urografia. Polega ona na dożylnym podaniu środków kontrastujących przedostających się do moczu, a następnie wykonaniu zdjęć jamy brzusznej uwidaczniających układ moczowy.

Badanie to pozwala na uwidocznienie przebiegu dróg moczowych w całości oraz dokładną lokalizację złogu. Jeżeli kamienie są przepuszczalne dla promieni rentgenowskich (niewidoczne w zwykłym zdjęciu rentgenowskim), w badaniu urograficznym będzie można je rozpoznać jako ubytki w kontraście. Badanie to zazwyczaj wykonuje się w razie wątpliwości po badaniu tomografii komputerowej lub jeżeli tomografia komputerowa nie jest dostępna.

Jedną z możliwości jest także wykonanie RTG jamy brzusznej (co może pozwolić uwidocznić złogi nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich), co razem z USG często stanowi wstępne badanie w diagnostyce kolki nerkowej.

W rozpoznaniu kolki nerkowej istotne znacznie ma także wykonanie badań dodatkowych – przede wszystkim badania ogólnego moczu.

W badaniu ogólnym moczu w przypadku kamicy nerkowej często obserwujemy krwinkomocz lub krwiomocz. Zarówno krwinkomocz, jak i krwiomocz polega na obecności erytrocytów, czyli czerwonych krwinek w moczu.

Pierwsze pojęcie odnosi się do sytuacji, gdy ilość erytrocytów wydalanych wraz z moczem jest niewielka, tak że zabarwienie moczu jest niezmienione (inaczej krwinkomocz jest nazywany krwiomoczem mikroskopowym).

Krwiomocz natomiast oznacza obecność krwi w moczu w takiej ilości, że jest to rozpoznawalne „gołym okiem”. U części chorych wykazuje się dodatkowo obecność leukocytów i bakterii w moczu, co świadczy o współistniejącym zakażeniu.

W podstawowych badaniach krwi nie wykazuje się zazwyczaj specyficznych odchyleń. Podwyższone parametry OB, CRP czy ilość leukocytów mogą świadczyć o współtowarzyszącym zakażeniu.

Kamicę nerkową należy różnicować z innymi schorzeniami, które mogą spowodować objawy podobne do kolki nerkowej, jak:

• kamica żółciowa,
• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• zamknięcie dróg moczowych przez skrzepy krwi, fragmenty tkanki nerkowej w przypadku ostrych schorzeń nerek (jak ostra martwica brodawek nerkowych) albo gruźlicy układu moczowego.
• W przypadku stwierdzenia poszerzenia w drogach moczowych, bez objawów kolki nerkowej, zawsze należy brać pod uwagę nie tylko kamicę nerkową, ale także łagodny przerost prostaty oraz choroby nowotworowe np. dróg rodnych u kobiet, nowotwory nerek i dróg moczowych.

Jeżeli w badaniu ogólnym moczu obserwuje się nawracający krwinkomocz lub krwiomocz, wtedy należy wykluczyć schorzenia takie jak: gruźlica dróg moczowych, nefropatie, czyli choroby nerek, oraz skazy krwotoczne.

Kolka nerkowa może ustąpić samoistnie. Osoba chora wydala wtedy wraz z moczem zalegające złogi. Proces ten jest szczególnie bolesny u mężczyzn. Przy leczeniu kolki nerkowej najważniejsze jest zmniejszenie bólu. Chorzy dostają leki przeciwzapalne i przeciwbólow. Dodatkowo, aby łatwiej usunąć złóg stosuje się leki rozkurczowe. Niestety kolka w połowie przypadków może nawracać.

Leczenie kolki nerkowej to przede wszystkim uśmierzanie bólu. Czasami wystarczy podanie słabszych leków przeciwbólowych, jednak czasami konieczne jest podanie silnych leków opioidowych. Podaje się także leki, które działają rozkurczowo na mięśnie moczowodu, dzięki czemu kamień łatwiej może przez niego przejść.

Ból zazwyczaj ustępuje po kilku, kilkunastu dniach, kiedy kamieniowi uda się przecisnąć do pęcherza moczowego. U chorego na kamicę nerkową w okresie między napadami kolki ważne jest stosowanie prawidłowej diety, bogatej w płyny, a ubogiej w pokarmy zawierające składniki kamieni moczowych. Inne objawy mogą obejmować:

• nieprawidłowy kolor moczu (najczęściej zabarwienie na czerwono),
• uczucie parcia na mocz,
• krwiomocz,
• dreszcze,
• gorączkę,
• nudności,
• wymioty.

Jeżeli kamienie nerkowe mają bardzo małą średnicę, mogą zostać usunięte wraz z moczem, nie dając żadnych objawów.

Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen, naproksen, diklofenak czy ketoprofen, stosuje się przy doraźnym leczeniu bólów słabszych i umiarkowanych. Dodatkowo podaje się leki rozkurczające mięśniówkę gładką (będącą składową ścian dróg moczowych), takie jak papaweryna, hioscyna, oksyfenonium czy drotaweryna.

W przypadku silnego bólu, może być konieczne przyjmowanie leków narkotycznych, takich jak tramadol czy petydyna, oraz dodatkowo także wspomnianych leków rozkurczowych. W zależności od rodzaju kamienia, lekarz może przepisać lek w celu zmniejszenia powstawania kamieni lub ułatwiający ich rozbicie i usunięcie materiału, który jest ich przyczyną. Terapia kamicy nerkowej może obejmować zastosowanie następujących leków:

• antybiotyki,
• leki moczopędne,
• wodorowęglan sodu lub cytrynian sodu.

Kamicę nerkową należy leczyć nie tylko ze względu na dokuczliwe objawy kolki nerkowej, ale także ze względu na ryzyko powikłań, do jakich może doprowadzić. Nawracające zapalenia dróg moczowych oraz zastój moczu, a nawet przewlekła niewydolność nerek to stany, które mogą towarzyszyć kamicy nerkowej.

Postawiona diagnoza – kamica nerkowa nie powinna przerażać. Epizod kolki nerkowej na pewno nie pozostawia po sobie miłych wspomnień, lecz usunięcie kamieni daje dużą szansę na powrót do pełnego zdrowia. Jak przy każdej chorobie, nie należy dać się jej zastraszyć i bać się zarówno choroby, jak i leczenia. Trzeba walczyć, zwłaszcza jeżeli są duże szanse na powodzenie w tej walce.

• Kamica nerkowa a ciąża
• Czym jest kamica nerkowa?
• Życie z kamicą nerkową
• Najczęstsze pytania o kamicę nerkową

Litotrypsja, czyli usuwanie kamieni nerkowych

Gdy średnica kamieni nerkowych przekracza 6 mm przeprowadzany jest zabieg operacyjny. Może być również wykonany w przypadku częstych stanów zapalnych układu moczowego lub bardzo silnego bólu.

Zazwyczaj kamienie usuwa się następującymi metodami:

• Litotrypsja przeskórna – usuwanie kamieni z górnego fragmentu moczowodu za pomocą endoskopu. Jest on wprowadzany do układu kielochowo – miedniczkowego;
• Litotrypsja ureterorenoskopowa – usuwanie kamieni z dolnego fragmentu moczowodu za pomocą endoskopu. Jest on wprowadzany przez cewkę moczową oraz pęcherz moczowy;
• Litotrypsja pozaustrojowa – polega na rozbijaniu kamieniu z wykorzystaniem uderzeniowych fal piezoelektrycznych lub elektromagnetycznych. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Litotrypsja pozaustrojowa nie może być przeprowadzana u osób z zaburzeniami krzepnięcia lub kobiet w ciąży;
• Operacyjne usuwanie kamicy – jest to rzadko wykonywany zabieg. Wykonywany np. w przypadku usunięcia nerki.

Zabiegowe leczenie kamicy nerkowej

Kolka nerkowa wiąże się z dolegliwościami, które bardzo utrudniają codzienną aktywność. Jeśli po przyjęciu środków przeciwbólowych i rozkurczowych ból nie mija, a inne objawy się nasilają, należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza. Leczenie operacyjne nie jest konieczne we wszystkich przypadkach – często wystarczy podawanie preparatów farmakologicznych, dużej ilości płynów i zachowywanie diety.

Nieprzyjemne dolegliwości towarzyszące kamieniom nerkowym można ograniczyć lub całkowicie wyeliminować poprzez stosowanie właściwej diety. Jak wygląda dieta w kamicy nerkowej? Poniżej znajdziesz tabelę, która określa zakazane i zalecane produkty w poszczególnych rodzajach kamicy nerkowej.

Dieta stosowana w kamicy cystynowej

Ten rodzaj kamicy powstaje na skutek upośledzenia zwrotnego wchłaniania jednego z aminokwasów – cystyny. Podstawą leczenia jest dieta ograniczająca ilość cystyny oraz metioniny – związku również będącego aminokwasem, który w organizmie w znacznej części ulega przemianie do cystyny. Produkty zawierające cystynę to między innymi mięso i jego przetwory, ryby, jaja czy rośliny strączkowe: groch czy fasola.

Kamica nerkowa zazwyczaj wiąże się z dobrym rokowaniem. Skuteczność leczenia kamicy nerkowej oraz zapobiegania zależy także od jej przyczyny oraz rodzajów kamieni nerkowych, jakie tworzą się u danego pacjenta.

W niektórych poważnych chorobach związanych z kamicą nerkową, jak przykładowo nadczynność przytarczyc, genetyczne choroby usposabiające do tworzenia się złogów w drogach moczowych oraz w przypadku powikłań w postaci uogólnionego zakażenia (sepsa), wodonercza oraz roponercza, rokowanie może być poważne. U niektórych chorych może nawet zajść potrzeba jednoczesnego przeszczepienia nerek i wątroby. Zdarza się to jednak na szczęście bardzo rzadko.

Niezwykle istotne jest wczesne i prawidłowe rozpoznanie kamicy nerkowej, zwłaszcza u chorego w młodym wieku. W zapobieganiu napadom kolki nerkowej znaczenie ma postępowanie profilaktyczne, opisane poniżej. Powikłania kamicy nerkowej mogą obejmować stany ostre oraz przewlekłe.

W stanach ostrych, konsekwencją kamicy nerkowej mogą być zakażenia układu moczowego (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek), roponercze, czyli zakażenie moczu w przypadku zablokowania jego odpływu oraz wodonercze, czyli gromadzenie się moczu w drogach moczowych przed zwężeniem. W przypadku powikłań przewlekłych obserwujemy najczęściej nawracające zakażenia układu moczowego oraz przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.

W niektórych sytuacjach kamica nerkowa może prowadzić do rozwoju wtórnego nadciśnienia tętniczego, które jest oporne na stosowane leki przeciwnadciśnieniowe. Bardzo rzadką konsekwencją kamicy nerkowej jest aktualnie przewlekła niewydolność nerek.

Jeśli u pacjenta w przeszłości występowały epizody kamicy nerkowej, należy pić dużo płynów (6-8 szklanek wody dziennie), aby zapewnić wytwarzanie wystarczającej ilości moczu. W zależności od rodzaju kamienia może być konieczne przyjmowanie leków lub innych środków mających zapobiec nawrotowi kamieni. Należy także zmodyfikować dietę, aby zapobiec nawrotom niektórych rodzajów kamieni.

Odpowiednia dieta w kamicy nerkowej może znacznie ograniczać dolegliwości bólowe. Kamienie w nerkach są chorobą polegającą na wytrącaniu się w drogach moczowych nierozpuszczalnych złogów substancji chemicznych. Wytrącanie się kamieni zachodzi wtedy, gdy stężenie związków wchodzących w ich skład przekracza próg rozpuszczalności w organizmie.

Codzienne odżywianie ma istotny wpływ na powstawanie kamieni nerkowych. Produkty spożywcze zawierają bowiem składniki, które mogą być podstawą tworzenia się złogów w drogach moczowych. Aby móc określić, jaki jest skład kamienia nerkowego, musi być on poddany analizie chemicznej. Dlatego warto zachować kamień nerkowy urodzony po napadzie kolki.

Mając dane na temat składu chemicznego złogu, można zaordynować odpowiednie leczenie dietetyczne. Najczęściej kamienie nerkowe są moczanowe, szczawianowe i fosforanowe. Podstawowym i wspólnym zaleceniem – niezależnie od rodzaju kamicy nerkowej – jest wypijanie w ciągu doby płynów do 2,5 litra. Wskazane jest także wypijanie szklanki wody tuż przed snem.

Dieta w kamicy nerkowej polega również na ograniczeniu ilości spożywanego białka do 60 g na dobę (białko zakwasza bowiem płyny ustrojowe oraz mocz), oraz ograniczenie spożycia soli kuchennej ze względu na kalciuretyczne (powodujące wydalanie wapnia z moczem) działanie sodu (sól kuchenna to inaczej chlorek sodu) w większości postaci kamicy nerkowej.

Źródła

1. Otyłość sprzyja kamicy nerkowej
2. Frederic L. Coe., M.D., University of Chicago, Kidney Stones in Adults, 2007
3. Myśliwiec M. Choroby nerek, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3528-5
4. Książek A., Rutkowski B. Nefrologia, Czelej, Lublin 2004, ISBN 83-89309-36-X