Ciemna strona wapnia. Kiedy jego nadmiar we krwi staje się zagrożeniem?

Ciało dorosłego człowieka zawiera średnio 1 kg wapnia, z czego 99 proc. przypada na kości i zęby. We krwi krąży zaledwie ułamek tej puli, podlegając ścisłej kontroli hormonalnej. Prawidłowy wynik wapnia całkowitego wynosi od 2,2 do 2,6 mmol/l (dokładne normy określa laboratorium).

Lekarze dzielą hiperkalcemię na trzy stopnie:

• łagodną: do 3,0 mmol/l,
• umiarkowaną: od 3,0 do 3,5 mmol/l,
• ciężką: powyżej 3,5 mmol/l.

Około 40 proc. wapnia łączy się z albuminą, głównym białkiem osocza. Przy jej niedoborze lekarz wylicza tzw. wapń skorygowany lub zleca oznaczenie wapnia zjonizowanego, czyli frakcji aktywnej biologicznie. Przy nieznacznym przekroczeniu normy badanie warto powtórzyć – zbyt długi ucisk opaski na ramieniu podczas pobierania krwi może sztucznie zawyżyć wynik.

Około 90 proc. przypadków hiperkalcemii wynika z dwóch przyczyn. Pierwszą jest pierwotna nadczynność przytarczyc – czterech drobnych gruczołów sąsiadujących z tarczycą. W 80 proc. przypadków odpowiada za nią pojedynczy łagodny guzek (gruczolak), przez który przytarczyca produkuje za dużo parathormonu (PTH), uwalniającego wapń z kości do krwi. Problem najczęściej dotyka kobiety po menopauzie.

Druga główna przyczyna to nowotwory – powikłanie to rozwija się u około 20 proc. chorych, zwłaszcza przy szpiczaku mnogim oraz raku płuca i piersi. Guz wytwarza białko naśladujące parathormon lub niszczy kości przez przerzuty. Do rzadszych źródeł należą: sarkoidoza (komórki zapalne w płucach nadmiernie aktywują witaminę D), tiazydowe leki moczopędne, preparaty litu, przedawkowanie witaminy D oraz wielotygodniowe unieruchomienie w łóżku.

Dorosły człowiek potrzebuje z reguły 1000 mg wapnia na dobę, a górny bezpieczny pułap według EFSA wynosi 2500 mg. Zbilansowana dieta rzadko przekracza tę granicę (szklanka mleka to ok. 300 mg wapnia, a 30 g żółtego sera – 250 mg). Niebezpieczeństwo rośnie przy łączeniu tabletek z wapniem, wody wysokozmineralizowanej i dużych dawek witaminy D, która ułatwia jego wchłanianie (dla dorosłych bezpieczny limit wynosi 4000 j.m. na dobę).

W badaniu WHI suplementacja 1000 mg wapnia i 400 j.m. witaminy D podniosła ryzyko kamicy nerkowej o 17 proc. Warto pamiętać, że do dobowej puli wliczają się również preparaty na zgagę z węglanem wapnia – ich łączenie z suplementami wapniowymi grozi rozwojem tzw. zespołu mleczno-alkalicznego (zespołu Burnetta).

Wysokie stężenie wapnia osłabia działanie wazopresyny – hormonu zatrzymującego wodę w ustroju. W rezultacie nerki nie zagęszczają moczu i wydalają go w nadmiarze (wielomocz), co wywołuje silne pragnienie i konieczność częstego wstawania w nocy. Utrata płynów upośledza wydalanie pierwiastka przez nerki, napędzając błędne koło.

Długotrwały nadmiar wapnia sprzyja powstawaniu trwałych uszkodzeń:

• kamicy nerkowej – złogi stwierdza się u kilkunastu procent osób z nadczynnością przytarczyc;
• nefrokalcynozy – odkładanie się soli wapnia w miąższu nerek, co grozi ich przewlekłą niewydolnością.

Nawracające kamienie nerkowe są bezpośrednim wskazaniem do zbadania stężenia wapnia oraz parathormonu.

Wapń reguluje pobudliwość mięśni gładkich. Jego nadmiar osłabia perystaltykę jelit, co prowadzi do zaparć, wzdęć, nudności i utraty apetytu. Wymioty nasilają odwodnienie i dodatkowo podbijają stężenie pierwiastka we krwi. Wapń stymuluje też wydzielanie gastryny, zwiększając produkcję kwasu solnego w żołądku.

Groźnym powikłaniem bywa ostre zapalenie trzustki – nadmiar jonów wapniowych przedwcześnie aktywuje enzymy trawienne wewnątrz narządu, powodując samotrawienie tkanek. Ostry ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców wymaga natychmiastowej hospitalizacji.

Hiperkalcemia obniża pobudliwość komórek nerwowych i mięśniowych. Skutkuje to osłabieniem mięśni, odruchów ścięgnistych i szybkim męczeniem się. Typowe są też zaburzenia koncentracji, pogorszenie pamięci, drażliwość i apatia. Powyżej stężenia 3,5 mmol/l pojawia się senność i splątanie, które w skrajnych przypadkach mogą doprowadzić do śpiączki (na dezorientację szczególnie narażone są osoby starsze).

W sercu wapń przyspiesza repolaryzację komórek, co w zapisie EKG uwidacznia się w postaci skróconego odstępu QT. Może to wywołać niebezpieczne zaburzenia rytmu i podbijać ciśnienie tętnicze. Zwiększa się również ryzyko toksycznego działania digoksyny – leku powszechnie stosowanego w niewydolności serca.

Oznaczenie wapnia we krwi zaleca się osobom przyjmującym tiazydy, lit, wysokie dawki witaminy D oraz chorym onkologicznie. Przy podwyższonym wyniku kluczowe jest badanie parathormonu (PTH): wysoki poziom wskazuje na przytarczyce, a niski kieruje diagnostykę ku chorobie nowotworowej. Panel uzupełnia się o metabolit witaminy D – 25(OH)D, kreatyninę oraz fosforany (w nadczynności przytarczyc ich stężenie zazwyczaj spada).

Gruczolaka przytarczyc usuwa się operacyjnie, co trwale uzdrawia ponad 90 proc. pacjentów. W przypadku ciężkiego przełomu hiperkalcemicznego podstawą leczenia szpitalnego jest intensywne nawadnianie dożylne oraz podanie leków hamujących wypłukiwanie wapnia z kości. Objawy takie jak nagłe splątanie, nieustające wymioty, arytmia czy drastyczny spadek ilości moczu wymagają wezwania pogotowia ratunkowego. Do czasu wizyty u lekarza należy odstawić suplementy, pamiętając, że leków na receptę nie wolno przerywać na własną rękę.

Łagodna hiperkalcemia zazwyczaj nie daje wyraźnych dolegliwości i ujawnia się dopiero w badaniach krwi. Rozsądna suplementacja oraz czujność wobec objawów, takich jak przewlekłe zmęczenie, wzmożone pragnienie czy nawracające zaparcia, pozwalają w porę uchronić się przed groźnymi powikłaniami.

Źródła:

1. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430714/
2. AAFP, https://www.aafp.org/afp/2003/0501/p1959
3. NEJM, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa055218
4. NIH, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430714/
5. PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20485190/
6. Oxford Academic, https://academic.oup.com/jbmr/article/37/11/2293/7512381