Kompleksowe leczenie zaawansowanej postaci czerniaka

Katarzyna Krupka, WP abcZdrowie: Czy liczba diagnozowanych czerniaków w Polsce wzrasta czy maleje w ostatnich latach?

Prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski, Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Pełnomocnik Dyrektora ds. Badań Klinicznych Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, Przewodniczący Rady Naukowej Akademii Czerniaka: Wzrasta. W Polsce co roku odnotowuje się około 3500-4000 nowych rozpoznań czerniaka rocznie, ok. 500 czerniaków jest wykrywanych w stadium zaawansowanym lub rozsianym. Liczba czerniaków podwaja się co 10 lat.

Czerniak skóry może rozwinąć się u każdego. Polacy z powodu jasnej karnacji skóry o tzw. fototypie 1 lub 2, są w dużym stopniu narażeni na czerniaka. Stały i znaczący wzrost (300 proc. w ciągu ostatnich 20 lat) liczby zachorowań potwierdza, iż nasz naród znajduje się w grupie wysokiego ryzyka.

Zagrożenie zachorowaniem na czerniakiem wzrasta u osób:

• o jasnej karnacji, rudych lub blond włosach, niebieskich oczach, licznych piegach,
• dużej liczbie znamion barwnikowych, znamion w miejscach drażnienia,
• które doznały oparzeń słonecznych, szczególnie w dzieciństwie,
• słabo tolerujących słońce, opalających się z dużym trudem lub w ogóle,
• przebywających w pełnym słońcu powyżej godziny dziennie,
• u których w rodzinie występowały przypadki czerniaka lub innych nowotworów skóry,
• korzystających z solarium.

Dlaczego na ok. 3500-4000 nowych rozpoznań czerniaka rocznie, u ponad 500 pacjentów mamy do czynienia z zaawansowanym lub rozsianym czerniakiem skóry?

Czerniak jest najgroźniejszym typem nowotworu skóry ze względu na szybki i dynamiczny rozwój. W początkowym etapie, odpowiednio wcześnie zauważony, wymaga najczęściej prostej interwencji chirurgicznej i monitorowania zmian na skórze. Zdiagnozowany w późniejszym etapie wymaga leczenia kompleksowego, skojarzonego i wielospecjalistycznego.

Przerzuty do węzłów chłonnych oraz innych narządów, często odległych od początkowej zmiany na skórze powodują konieczność elastycznego dopasowania terapii do postępujących zmian chorobowych oraz stosowania różnorodnych metod leczenia. Takie postępowanie wymaga odpowiedniego zaplecza fachowego oraz wyposażenia leczących we wszystkie metody terapii, począwszy od chirurgii, a skończywszy na innowacyjnych metodach leczenia wspomagającego. Takie leczenie może się odbywać tylko w specjalistycznych ośrodkach.

Jakie są szanse na powrót do zdrowia pacjenta, u którego wykrywa się zaawansowaną postać czerniaka?

W zdiagnozowanych wczesnych zmianach (tzw. grubość naciekania do 1 mm) wyleczalność sięga 95-100 proc. Dlatego tak ważna jest profilaktyka! Natomiast przy nowotworze złośliwym skóry powrót do zdrowia zależy od stadium zaawansowania klinicznego choroby. Obecnie wyróżnia się cztery stadia i od tego głównie zależą rokowania czerniaka. Stadium I czerniaka rokuje średnio na 90 proc. przeżycia w skali 5 lat. Przy stadium II rokowanie oscyluje pomiędzy 77 a 45 proc., natomiast stadium III daje 50-30 proc. szans na przeżycie. Obecnie jednak, dzięki nowoczesnym terapiom, wielu pacjentów, którzy wcześniej nie mieli żadnych szans, normalnie żyje, a przytoczone statystyki ulegają poprawie.

Co najbardziej utrudnia leczenie takiego pacjenta?

Ze względu na szybkie tempo wzrostu, dynamiczny rozwój i częste przerzuty, zaawansowany czerniak ma złe rokowania i jest trudny w leczeniu. U takich pacjentów niezwykle ważna jest obserwacja i regularne badania, aby w odpowiednim momencie zareagować i w razie konieczności zmienić terapię. Dlatego też pacjent od początku leczenia powinien trafić do odpowiedniego ośrodka, który zapewni kompleksową diagnostykę i leczenie.

Zasady leczenia czerniaków określają podobnie zalecenia ECCO (Europejskiej Organizacji Onkologicznej) oraz Polskiego Konsultanta w dziedzinie chirurgii onkologicznej i Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Mówią one o tym, że leczenie chorych na zaawansowanego czerniaka skóry, czerniaka podpaznokciowego, czerniaka błon śluzowych, czy czerniaka oka jest leczeniem kompleksowym, skojarzonym i wielospecjalistycznym i powinno być prowadzone przez wielodyscyplinarne zespoły.

W naszym kraju kompleksowe leczenie czerniaka jest prowadzone w 21 ośrodkach. Oznacza to, że w każdym z nich są dostępne wszystkie możliwe terapie, w tym najbardziej nowoczesne i innowacyjne, jak immunoterapia czy leczenie molekularne. Leki są w pełni refundowane, chorzy znajdują się pod opieką wielospecjalistycznego zespołu lekarzy. Co istotne, ośrodki te posiadają doświadczenie w leczeniu tej podstępnej choroby. Nie obowiązuje rejonizacja, do przyjęcia wystarcza skierowanie od lekarza specjalisty lub lekarza pierwszego kontaktu.

Co obejmuje kompleksowe leczenie?

Kompleksowe systemowe leczenie czerniaka obejmuje:

• chirurgia,
• immunoonkologia: anty-PD-1, (niwolumab, pembrolizumab), anty-CTLA-4 (ipilimumab),
• terapia celowana inhibitory BRAF: wemurafenib, dabrafenib,
• terapia celowana inhibitory MEK: trametynibem, kobimetynib,
• radioterapia,
• chemioterapia.

Dzięki nowoczesnym terapiom, jak immunoonkologia i terapie molekularne, leczenie zaawansowanego czerniaka pozwala na długotrwałe przeżycie pacjenta.

Mówi się również o leczeniu prowadzonym przez wielodyscyplinarne zespoły?

Wg rekomendacji ECCO wielodyscyplinarny zespół medyczny powinien składać się ze specjalistów dermatologii, patomorfologii, radiologii, medycyny nuklearnej, chirurgii lub chirurgii onkologicznej, onkologii, radioterapii, pielęgniarstwa, a w przypadku czerniaka oka, także okulistyki.

Pacjent w ośrodku onkologicznym powinien mieć dostęp do wielu specjalistów medycznych, aby jego leczenie przynosiło mu jak największą korzyść kliniczną.

Jak pracuje taki zespół?

Zespół ekspercki spotyka się regularnie przynajmniej raz w tygodniu, choć z reguły częściej. Po rozpoznaniu i ocenie zaawansowania choroby podejmuje decyzje o optymalnym leczeniu, dokonuje obserwacji i niezbędnych zmian w terapii w sytuacji pojawienia się działań niepożądanych czy progresji choroby. Wtedy istotny staje się więc także dostęp do wszystkich terapii. W przypadku progresji – postępu choroby – lekarz i pacjent mają możliwość szybkiej zmiany leczenia i wyboru alternatywnej terapii.

Co jest kluczem do sukcesu?

Czerniak zaawansowany, nieresekcyjny, przerzutowy, czyli czerniak od stopnia trzeciego zaawansowania z przerzutami do węzłów chłonnych lub przerzutami do odległych narządów, wymaga zorganizowania pełnej współpracy pomiędzy onkologiem klinicznym, radioterapeutą, chirurgiem onkologiem, patomorfologiem i wielu innymi specjalizacjami towarzyszącymi, łącznie z możliwością leczenia powikłań terapii.

Leczenie chorych z zaawansowanym czerniakiem to działanie strategiczne. Leczenie jest ustalone, zaplanowane, monitorowane, dostosowywane i zmieniane w zależności od efektów terapii. Strategie leczenia przygotowywane są na bazie wywiadu z pacjentem, badań oraz doświadczenia lekarzy wchodzących w skład zespołu, którzy powinni ze sobą ściśle współpracować. Stąd doświadczenie, szybki dostęp do wysokiej jakości diagnostyki w trakcie leczenia oraz szerokiego wachlarza terapii jest z punktu widzenia pacjenta i jego życia, kluczowe.

A czerniaki na etapie wczesnego rozpoznania nie wymagają tego samego?

Wczesne czerniaki nie wymagają pracy w wielospecjalistycznym zespole. Z reguły dermatolog, chirurg onkolog i patomorfolog wystarczą, by właściwie wyleczyć wczesnego czerniaka.

Czy kompleksowe leczenie może odbywać się w każdym ośrodku w Polsce?

Nie w każdym. W Polsce jest 21 publicznych, wielospecjalistycznych ośrodków, które zapewniają właściwą organizację terapii. Ponieważ leczenie jest skomplikowane, zarówno leczenie ukierunkowane czyli tzw. terapia celowana, jak i leczenie za pomocą immunoterapii czyli leczenie za pomocą przeciwciał anty PD-1 lub anty CTLA-4, może wiązać się z działaniami niepożądanymi, musi to być ośrodek z odpowiednim doświadczeniem. Co oznacza, że chory powinien mieć w nim wybór terapii, a lekarz mieć odpowiednie kompetencje.

Stąd koncentracja leczenia w 21 ośrodkach onkologicznych w Polsce, które dysponują pełnym zakresem leczenia. W tych ośrodkach nie obowiązuje rejonizacja. Jeżeli pacjent mieszka w Lublinie, może być leczony w Warszawie, ale często jest lepiej dla pacjenta, jeżeli jest leczony bliżej miejsca zamieszkania. Co więcej, taki ośrodek może też zaproponować leczenie ponadstandardowe, takie jak badania kliniczne.

Jak znaleźć ośrodki, które zapewnią pacjentom właśnie ten rodzaj leczenia?

Akcja informacyjna realizowana przez Akademię Czerniaka wspiera 21 ośrodków w Polsce, które obecnie dysponują pełnym portfolio leków oraz zespołem doświadczonych lekarzy różnych specjalizacji niezbędnych do wytyczenia optymalnej, najlepszej ścieżki leczenia pacjenta z czerniakiem.

W każdym województwie dostępny jest przynajmniej jeden szpital lub klinika onkologiczna, która spełnia wymagania ECCO, dzięki temu pacjenci z całej Polski mogą liczyć na dostęp do doświadczonych zespołów oraz właściwej diagnostyki i leczenia. Dla pacjentów z zaawansowanym czerniakiem niezwykle istotne jest, aby leczyć się w ośrodkach, które dysponują kompleksowym leczeniem i wszystkimi dostępnymi, refundowanymi lekami.