Leczenie astmy

Astma jest przewlekłą chorobą oskrzeli, którą charakteryzują trzy podstawowe cechy: skurcz oskrzeli (odwracalny spontanicznie lub na skutek leczenia), obrzęk błony śluzowej oskrzeli i jej zapalne nacieczenie z nadmiernym wydzielaniem lepkiego śluzu oraz nadreaktywność oskrzeli w odpowiedzi na różne czynniki. To przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej kaszlu, które występują zwłaszcza w nocy i nad ranem.

Zasadniczą rolę w rozwoju astmy odgrywają komórki zapalne (komórki tuczne, granulocyty kwasochłonne, limfocyty T pomocnicze), które za pośrednictwem uwalnianych mediatorów zapalnych, utrzymują w błonie śluzowej proces zapalny. Dochodzi do ograniczenia przepływu powietrza, skurczu mięśni gładkich oskrzeli, obrzęku błony śluzowej, tworzenia się czopów śluzowych oraz przebudowy struktury oskrzeli.

Zmienione zapalnie drzewo oskrzelowe cechuje się nadreaktywnością, skurczem oskrzeli, a przez to zmniejszeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe po ekspozycji na określone czynniki. Najczęściej są to: roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, pleśnie, pyłki, drażniące substancje chemiczne, infekcje wirusowe, wysiłek fizyczny, zanieczyszczenie środowiska, leki (np. aspiryna, leki blokujące receptory beta- adrenergiczne), silny stres emocjonalny i inne.

Edukacja chorych ma na celu ich współpracę z lekarzem w leczeniu astmy. Aby osiągnąć optymalne wyniki leczenia astmy, chory powinien być czynnie zaangażowany w leczenie. Zadaniem personelu medycznego jest nauczyć pacjenta, w jaki sposób powinien unikać czynników ryzyka, jak prawidłowo należy przyjmować leki, jakie są różnice pomiędzy lekami służącymi do kontrolowania astmy i lekami służącymi do zwalczania objawów, w jaki sposób pacjent może monitorować stan swojej choroby na podstawie objawów oraz ewentualnie pomiarów PEF, jak rozpoznać pogorszenie astmy, i jakie należy podjąć kroki w przypadku pogorszenia oraz gdzie, i jak należy zwrócić się o pomoc. Bardzo ważnym elementem edukacji jest nauka techniki inhalacji leków wziewnych. W razie błędów chorego w aplikowaniu leków, terapia jest nieskuteczne, co może prowadzić do niepotrzebnych modyfikacji leczenia przez lekarza.

Chory powinien otrzymać od lekarza taką ilość informacji, aby sam mógł modyfikować sobie leczenie, w okresie zaostrzeń lub objawów zwiastujących zaostrzenie, gdy powinien np. zwiększyć dawkę leków lub przyjąć określoną dawkę glikosteroidu w postaci doustnej zanim uzyska pomoc lekarską.

To, co ważne dla astmatyka, to wiedza, jak reagować w przypadku zaostrzenia astmy i pojawienia się objawów duszności. Do tego celu stosuje się przede wszystkim beta-mimetyki szybko działające. Co ten termin oznacza? Leki te (beta-mimetyki) działają poprzez receptory obecne w oskrzelach, powodując ich rozszerzenie. Szybko działające oznacza, że rozszerzają oskrzela już po kilku minutach. W przypadku ataku duszności, mimo przewlekłego stosowania leków czy pod wpływem dodatkowych czynników, należy zainhalować jeden z tych leków. Są one najlepsze w łagodzeniu duszności.

Postępowanie to należy omówić z lekarzem i wyjaśnić wszelkie wątpliwości. Przepisze on nam także leki, które będą potrzebne w razie zaostrzenia – do stosowania wziewnego oraz doustnego.

Prowadzenie monitorowania astmy ma na celu ustalenie jej ciężkości na podstawie objawów i w razie możliwości, pomiarów parametrów czynnościowych płuc. Ocena czynności płuc jest dokonywana na podstawie pomiarów PEF (szczytowy przepływ wydechowy, oceniany za pomocą pikflometru), a jeśli to możliwe na podstawie wykonywania badania spirometrycznego podczas każdej wizyty u lekarza.

Łączna ocena objawów klinicznych oraz czynności płuc pozwala na ustalenie skuteczności dotychczasowego leczenia astmy. Jeżeli wartość PEF utrzymuje się stale na poziomie powyżej 80%, oznacza to, że kontrola astmy jest prawidłowa. Długotrwałe systematyczne pomiary PEF w warunkach domowych, mogą ujawnić pogorszenie astmy jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych.

Kolejnym elementem są regularne wizyty u lekarza, nawet po ustaleniu prawidłowego postępowania i uzyskaniu dobrej kontroli astmy. Wizyty mają na celu, ustalenie czy:

• leki są przyjmowane prawidłowo;
• objawy występują również w nocy wybudzając chorego;
• dawkowanie leków jest wystarczające;
• obecne są spadki wartości PEF poniżej najlepszych wartości pacjenta;
• choroba nie zaburza codziennej aktywności.

Taki wywiad daje lekarzowi wskazówki, czy potrzebna jest lepsza edukacja chorego, czy też modyfikacja leczenia z powodu niedostatecznej kontroli przebiegu astmy. Konieczne jest regularne sprawdzanie techniki inhalowania leków.

Do czynników środowiskowych, mających wpływ na rozwój astmy u osób predysponowanych oraz na zaostrzenie choroby u osób z rozpoznaną już astmą, należą:

• alergeny występujące we wnętrzu pomieszczeń: roztocze kurzu domowego lub magazynowego, alergeny zwierząt domowych, karaluchów, grzyby pleśniowe i drożdżopodobne;
• alergeny środowiska zewnętrznego, np. pyłki roślin;
• czynniki zawodowe o działaniu uczulającym;
• dym tytoniowy – zarówno palenie czynne, jak i bierne. Badania dowodzą, iż ekspozycja na składniki dymu tytoniowego w okresie płodowym oraz po urodzeniu przyczyniają się do rozwoju chorób przebiegających ze skurczem dróg oddechowych;
• zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego;
• zakażenia układu oddechowego;
• infestacje pasożytnicze;
• otyłość.

Właściwe postępowanie w astmie oskrzelowej obejmuje, oprócz leczenia farmakologicznego, również unikanie ekspozycji na powyższe czynniki ryzyka. Oczywiście całkowite wyeliminowanie jest trudne, by nie powiedzieć niemożliwe. W sytuacji, gdy unikanie ekspozycji na alergeny jest niemożliwe, warto rozważyć wskazania do przeprowadzenia swoistej immunoterapii (odczulania) skierowanej na dane alergeny.

Chorzy z astmą oskrzelową powinni unikać przyjmowania kwasu acetylosalicylowego i innych niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz leków blokujących receptory beta-adrenergiczne.

Astma w dużym stopniu wpływa na jakość życia chorych. Ponadto wymaga ona znacznych nakładów finansowych na diagnostykę i leczenie. Tak więc, jest to również istotny problem z punktu widzenia społecznego.

Według wytycznych Światowej Strategii Rozpoznawania, Leczenia i Prewencji Astmy – Gina 2006 podstawowe cele każdego leczenia to:

• osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów;
• utrzymanie normalnej aktywności życiowej, w tym zdolności podejmowania wysiłków fizycznych;
• utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego;
• zapobieganie zaostrzeniom astmy;
• unikanie skutków niepożądanych stosowanych leków przeciwastmatycznych;
• niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy.

Leczenie astmy nie jest prostym postępowaniem polegającym jedynie na podawaniu leków. To złożony program działania, który jest wieloetapowy i wielokierunkowy. Schemat postępowania składa się z sześciu wzajemnie powiązanych części przedstawionych powyżej.

Ustalenie indywidualnego długoterminowego planu leczenia astmy opiera się na stopniu ciężkości astmy, dostępności leków przeciwastmatycznych, możliwości systemu opieki zdrowotnej oraz indywidualnej sytuacji każdego pacjenta. Stosowane leki w astmie oskrzelowej dzieli się na dwie podstawowe grupy: leki kontrolujące przebieg choroby leki stosowane doraźnie, czyli szybko działające likwidujące dolegliwości. W okresach dobrego samopoczucia należy systematycznie stosować się do zaleceń lekarza dotyczących leczenia oraz stylu życia. Ważnym zaleceniem, którego niestety najczęściej nie sposób spełnić, jest unikanie alergenów i czynników wyzwalających napady. Jest to trudne, gdyż większość osób reaguje alergicznie na wiele alergenów środowiskowych. Dlatego tak ważne jest systematyczne stosowanie leków w celu zapobiegania napadom. Wysiłek fizyczny jest zalecany wszystkim osobom chorującym na astmę, gdyż pozwala utrzymać wydolność organizmu, a w szczególności układu oddechowego. Powinien być jednak poprzedzony powolną rozgrzewką lub inhalacją beta-mimetyków szybko działających. Pacjenci z astmą powinni chronić się przed infekcjami układu oddechowego, w czym ważną rolę odgrywa coroczne szczepienie przeciw grypie.

Zaostrzenia astmy są epizodami przebiegającymi ze stopniowym narastaniem duszności lub kaszlu, świszczącego oddechu oraz uczucia ściskania w klatce piersiowej. Ciężkie zaostrzenie może zagrażać życiu chorego, dlatego chory musi znać objawy, które wymagają natychmiastowego kontaktu z lekarzem.

Pacjenci leczeni z powodu astmy oskrzelowej wymagają regularnych wizyt kontrolnych u specjalistów. Częstotliwość wizyt u lekarza zależy od wyjściowego nasilenia choroby i współpracy pacjenta. Zwykle wizyta kontrolna odbywa się w 1–3 miesiące po pierwszej wizycie, a potem co 3 miesiące, natomiast po zaostrzeniu – w ciągu 2 tygodni do miesiąca. Trzeba pamiętać, że większość leków kontrolujących powoduje poprawę stanu klinicznego w ciągu kilku dni od rozpoczęcia leczenia, natomiast pełny efekt można zaobserwować dopiero po upływie 3–4 miesięcy, a w przypadku astmy oskrzelowej ciężkiej i długo niedostatecznie leczonej – jeszcze później.

Leki stosowane w leczeniu astmy dzieli się na leki kontrolujące chorobę i leki doraźne. Leki kontrolujące chorobę są to leki przyjmowane regularnie, codziennie, pozwalające uzyskać i utrzymywać kontrolę astmy przewlekłej głównie dzięki działaniu przeciwzapalnemu. Natomiast leki doraźne działają szybko, znosząc skurcz oskrzeli, pomagając przy bardzo ostrych napadach. Do najczęściej stosowanych leków zaliczamy:

• glikokortykosteroidy (GKS) wziewne – leki preferowane, obecnie najskuteczniejsze leki przeciwzapalne do stosowania w astmie przewlekłej;
• leki przeciwleukotrienowe – leki te zapobiegają atakom, ale nie przerywają tych już trwających;
• beta2-mimetyki – są to podstawowe leki rozszerzające oskrzela. Dzielimy je na krótko działające, które stosuje się doraźnie, w celu przerwania napadów duszności (czas ich działania wynosi 4–6 godzin) lub długo działające, które stosuje się regularnie, 2 razy dziennie w połączeniu z glikokortykosteroidami wziewnymi;
• teofilina o przedłużonym uwalnianiu – coraz rzadziej stosowana ze względu na niską skuteczność i możliwość wystąpienia działań niepożądanych;
• kromony – w postaci dooskrzelowej, wycofane ze sprzedaży jako nieskuteczne w astmie;
• przeciwciała anty-IgE – wskazane w leczeniu ciężkiej astmy alergicznej. Koniecznie musi być wykazany wzrost stężenia IgE w osoczu;
• glikokortykosteroidy stosowane doustnie – mogą wywołać poważne skutki uboczne, ale ich zastosowanie jest czasami konieczne w zaostrzeniach astmy;
• leki przeciwalergiczne.

Grupy stosowanych leków zostały wymienione w poniższej tabelce. Przy ustalaniu najlepszego sposobu leczenia lekarze stosują dwie zasady, nazywane „schodki w górę” i „schodki w dół”. Na czym one polegają? Liczbę stosowanych leków, ich dawkę i częstość przyjmowania ustala się w zależności od stopnia ciężkości astmy. Im cięższa postać choroby, tym leki są podawane w większej dawce i jest ich więcej. To są właśnie „schodki w górę”. Ciężkość astmy ocenia się na podstawie częstotliwości pojawiania się jej objawów: w ciągu dnia, w nocy, oraz zmienności PEF, czyli przepływu wydechowego. Można zaklasyfikować astmę jako sporadyczną, lekką, umiarkowaną lub ciężką. Kiedy leczenie jest skuteczne i powoduje ustąpienie objawów astmy przez minimum 3 miesiące, można próbować redukować dawki leków. Są to „schodki w dół” i mają na celu ustalenie minimalnego zapotrzebowania na leki, ale dającego jeszcze zadowalające efekty leczenia.

A zatem w leczeniu astmy sporadycznie stosuje się leki doustne, których branie wymaga jedynie systematyczności i dokładnego stosowania się do zaleconych dawek. Przede wszystkim zalecane są leki wziewne, które docierają do oskrzeli i leczą stan zapalny, a nie działają na inne narządy (mniej działań niepożądanych). Leki te wymagają już pewnych wyuczonych umiejętności. Obecnie dostępne są różne typy inhalatorów na astmę, które prezentujemy w tabeli poniżej.

Podstawowe znaczenie dla skuteczności i bezpieczeństwa kuracji lekami wziewnymi ma prawidłowa technika inhalacji, którą chory musi dobrze opanować (trzeba tę umiejętność regularnie sprawdzać). Trafny wybór typu inhalatora może zadecydować o skuteczności leczenia astmy oskrzelowej.

Winhalatorach ciśnieniowych (MDI) lek zostaje rozprowadzany na nośniku, jakim jest płyn. Poprawę efektywności leczenia zapewnia dołączanie przystawek objętościowych, zwanych popularnie spejserem. Na ogół służą one jako rezerwuar leku dla osoby, która nie potrafi skoordynować wdechu z uwolnieniem dawki leku z inhalatora. Najczęściej są pomocne dzieciom w wieku minimum 2–3 lat. Należy jednak pamiętać o tym, że wdech musi nastąpić w ciągu 30 sekund po uwolnieniu leku do spejsera. Lek może osadzać się na ściankach przystawki i tym samym mniejsza jego ilość dostaje się do płuc. Można temu zapobiec, podając dodatkowe dawki leku do spejsera, mycie jego w detergencie lub używanie antystatycznych aerozoli. Niektóre inhalatory ciśnieniowe uruchamiane są siłą wdechu – nazywane są autohaler – do nich nie należy używać przystawek.

Drugi rodzaj to inhalatory proszkowe (DPI). Lek jest unoszony na nośniku, jakim jest cukier: laktoza lub glukoza. W trakcie inhalacji połączenie leku z cukrem rozpada się i lek osadza się w niższych partiach układu oddechowego niż cukier. Wydobywanie się leku pod postacią aerozolu jest w tych inhalatorach zapoczątkowywane przez odpowiednio silny wdech chorego.

Trzecim typem inhalatorów są nebulizatory. W różny sposób wytwarzają one aerozol – krople roztworu leku zawieszone w powietrzu lub tlenie. Mogą być one szeroko stosowane, gdyż pozwalają na podawanie leku osobom niewspółpracującym, np. niemowlętom z dusznością. Za pomocą nebulizatora może być podawanych wiele leków, w tym również antybiotyki. Maseczka nie musi być bardzo dokładnie przystawiona do ust, a wargi nie muszą obejmować ustnika. Jednocześnie można podawać tlen.

Podstawowymi lekami stosowanymi w astmie są sterydy wziewne – modyfikują one przebieg choroby, a jeżeli są prawidłowo stosowane, są lekami bezpiecznymi niepowodującymi groźnych powikłań. To obecnie najskuteczniejsze leki przeciwzapalne stosowane w astmie przewlekłej.

Leki te stosowane w odpowiednich dawkach (budezonid grzybicy jamy ustnej i krtani, chrypki, kaszlu spowodowanego podrażnieniem dróg oddechowych. Aby zapobiec ich powstawaniu, po każdym zażyciu leku wziewnego należy dokładnie przepłukać usta wodą, a w przypadku stosowania MDI (metered dose inhaler, inhalator dozujący) zalecane jest używanie spejsera (plastikowej przystawki, dzięki której większa ilość leków dostaje się do płuc). W przypadku stosowania bardzo dużych dawek sterydów wziewnych może dojść o powstania powikłań ogólnoustrojowych, jest to jednak znacznie mniej prawdopodobne niż w przypadku stosowania sterydoterapii doustnej.

Natomiast w przypadku źle kontrolowanej astmy do opanowania jej ciężkich postaci czy też zaostrzeń konieczne może być stosowanie sterydów doustnych (prednizon, prednizolon, metyloprednizolon). Farmakoterapia taka jest obarczona większą ilością powikłań i należą do nich: zwiększone ryzyko powstawania osteoporozy, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zaćmy, jaskry, otyłości, choroby wrzodowej. Sterydy stosowane ogólnoustrojowo zaburzają gospodarkę wodno-elektrolitową, powodują osłabienie siły mięśniowej, ścieńczenie skóry i powstawanie rozstępów, występuje zwiększone ryzyko wylewów krwawych. W przypadku długotrwałego stosowania terapii doustnej konieczne jest stosowanie profilaktyki przeciw osteoporozie i chorobie wrzodowej.

Podsumowując: sterydy stosowane wziewnie to obecnie najlepsze i bezpieczne leczenie astmy, pozwalające na kontrolę przebiegu astmy.

Źródła

1. Jak zarządzać astmą?
2. Droszcz W. Astma, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-8-32-004009-8
3. Kowalski M., Immunoterapia alergenowa, Mediton, Łódź 2003, ISBN 83-913433-2-4
4. Orzechowska-Juzwenko K. Farmakologia kliniczna - znaczenie w praktyce medycznej, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2006, ISBN 83-89009-43-9
5. Rajtar - Cynke G. (red.), Farmakologia. Podręcznik dla studentów i absolwentów wydziałów pielęgniarstwa i nauk o zdrowiu Akademii Medycznych, Czelej, Lublin 2007, ISBN 978-83-60608-77-7
6. Herman Z., Kostowski W. Farmakologia - podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 978-83-200-4164-4
7. Neal M.J. Farmakologia w zarysie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN 83-200-3117-6
8. Rowińska - Zakrzewska A., Kuś J., Choroby układu oddechowego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 83-200-2884-1