Leczenie napadu astmy

W przebiegu astmy charakterystyczne są nagłe

napady duszności wydechowejo zmiennym nasileniu. Rozpoczyna się uczuciem ucisku i rozpierania w klatce piersiowej , które szybko przechodzi w duszność , z towarzyszącym kaszlem . Wdechy chorego mają charakter świstów. Choć napady mogą występować zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy, to najczęściej obserwowane są między 4 a 5 w nocy.

W badaniu przedmiotowym obserwuje się: osłabienie szmeru pęcherzykowego, przedłużanie się wydechu oraz liczne świsty, furczenia i gwizdy nieraz słyszane z odległości. Napad astmy trwa zazwyczaj od kilkudziesięciu minut do kilku godzin, a nawet ponad dobę mimo stosowanego leczenia, jest to wówczas stan astmatyczny.

Zaostrzenia astmy są epizodami przebiegającymi ze stopniowym narastaniem duszności lub kaszlu, świszczącego oddechu oraz uczucia ściskania w klatce piersiowej. Najczęściej spowodowane są zakażeniem układu oddechowego lub niepowodzeniem dotychczasowej terapii. Odpowiedź na leczenie jest zwykle powolna. Czynniki wyzwalające napady i zaostrzenia astmy:

• alergeny występujące w powietrzu atmosferycznym i wewnątrz pomieszczeń,
• zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń,
• zakażenia układu oddechowego,
• wysiłek fizyczny i hiperwentylacja,
• zmiany pogody,
• pokarmy, dodatki do żywności, np. konserwanty,
• leki, np. beta-blokery, kwas acetylosalicylowy,
• bardzo silne emocje.

W zależność od m.in. częstości ataków astmy powstała kwalifikacja jej ciężkości: astma sporadyczna, astma przewlekła lekka, umiarkowana i ciężka.

Postępowanie w razie zaostrzenia astmy zależy od jego ciężkości, co jest oceniane na podstawie dolegliwości, badania lekarskiego oraz badań pomocniczych. W przypadku każdego zaostrzenia najważniejsze jest jak najszybsze zniesienie obturacji oskrzeli, zniesienie hipoksemii (obniżonego utlenowania krwi) oraz zmniejszenie stanu zapalnego i zapobieganie nawrotom.

Lekkie napady astmy mogą być leczone w warunkach domowych, gdy chory jest odpowiednio na to przygotowany i ma wcześniej ustalony szczegółowy plan postępowania. Ataki umiarkowanemogą wymagać, a ciężkiezawsze wymagają leczenia w poradni lub szpitalu. W trakcie leczenia napadu astmy należy monitorować reakcję na leczenie poprzez ocenę objawów oraz, o ile to możliwe, PEF (szczytowy przepływ wydechowy).

Lekami stosowanymi w napadach astmy są zarówno leki działające objawowo, w celu szybkiego zniesienia skurczu oskrzeli oraz leki kontrolujące przebieg chorobywziewne, doustne lub dożylne, aby m.in. zmniejszyć nadreaktywność oskrzeli i zapobiec kolejnym nawrotom. Wziewne szybko działające b2-mimetyki są lekami pierwszego rzutu w napadzie oraz w zaostrzeniach astmy. Za satysfakcjonującą odpowiedź uważa się uzyskanie PEF powyżej 80% oraz utrzymujący się czas bez objawów powyżej 4 godzin. Można powtarzać inhalacje, co 15-20 minut. Jeżeli leki wziewne są niewystarczające należy rozważyć podanie doustnych leków rozszerzających oskrzela. W przypadku niemożności podawania drogą wziewną, można podawać salbutamol dożylnie lub podskórnie pod kontrolą EKG.

Wczesne zastosowanie glikokortykosteroidów podawanych ogólnoustrojowo przyczynia się do ustąpienia zapalenia, zapobiega progresji i wczesnym nawrotom, czyli tym samym prowadzi do szybszego powrotu do zdrowia. Nie ma potrzeby ich włączania przy zwykłym napadzie astmy. Natomiast GKS ogólnoustrojowe włącza się praktycznie w każdym zaostrzeniu (prócz najlżejszych) zwłaszcza, jeżeli pomimo stosowania β2mimetyków nie ma efektu oraz, gdy zaostrzenie astmy zagraża życiu. Efekt działania ujawnia się po około 4-6 godzinach, a poprawa czynności płuc w ciągu doby.

Ponadto lekiem, który jest stosowany w celu opanowania napadu astmy, jest bromek ipratropium– lek przeciwcholinergiczny podawany wziewnie. Jeżeli dołączy się jego preparat do stosowanego w nebulizacji β2mimetyku, uzyskuje się efektywniejsze rozszerzenie oskrzeli. W przypadku, gdy u chorego występuje hipoksemia włącza się leczenie tlenem, tak, aby utrzymać saturację SaO2powyżej 90%.

Przy stosowaniu dużych dawek wziewnych b2mimetyków metyloksantyny (teofilina, aminofilina) nie są zalecane. Natomiast teofilina jest zalecanaw sytuacji, gdy wziewne β2mimetyki nie są dostępne. Należy być ostrożnym w razie, gdy chory na stałe przyjmuje preparaty teofiliny. W takim przypadku w pierwszej kolejności wskazane jest ocenienie jej stężenia w surowicy krwi. Siarczan magnezu podany dożylnie w pojedynczej dawce wywiera korzystny wpływ w przypadku ciężkiego napadu astmy, gdy nie uzyskano wystarczającej odpowiedzi po podaniu leków wziewnych oraz w przypadku napadu astmy zagrażającego życiu. Podczas napadów i zaostrzeń astmy nie stosuje się:

• leków uspokajających - depresyjne działanie na ośrodek oddechowy,
• leków mukolitycznych - nasilają kaszel,
• fizykoterapii,
• nawadniania dużą ilością płynów - nawadnianie może być jednak konieczne u małych dzieci i niemowląt,
• antybiotyków - nie zwalczają napadów i są wskazane wyłącznie w przypadku towarzyszącej infekcji bakteryjnej układu oddechowego

Niezwłocznie należy zgłosić się do lekarza w sytuacji, gdy:

• napad astmy jest ciężki - występuje duszność w spoczynku, jest brak możliwości mówienia całymi zdaniami ze względu na duszność, jedynie wypowiadane są pojedyncze słowa, chory jest pobudzony, senny lub splątany, występuje bradykardia, częstość oddechów przekracza 30 na minutę, świsty są głośne lub niesłyszalne, tętno przekracza 120/min (u małych dzieci 160/min), wartości PEF są mniejsze niż 60% wartości należnej lub najlepszej wartości pacjenta, pacjent jest wycieńczony,
• brak wystarczającej reakcji na wstępne dawki leków rozszerzających oskrzela lub efekt utrzymuje się krócej niż przez 3 godziny,
• brak poprawy w ciągu 4-6 godzin od rozpoczęciu przyjmowania doustnych GKS,
• obserwuje się dalsze pogorszenie.

Większe ryzyko wystąpienia ciężkiego napadu astmy zagrażającego zgonem, obserwuje się, gdy chory:

• przebył zaostrzenie astmy zagrażające życiu, z intubacją i wentylacją mechaniczną,
• przebył hospitalizację lub wymagał pilnej interwencji lekarskiej z powodu astmy w ostatnim roku,
• stosuje lub niedawno odstawił GKS doustne,
• nie stosuje GKS wziewnych,
• wymaga częstych doraźnych inhalacji szybko działającego β2mimetyku,
• przyjmuje leki uspakajające,
• nie przestrzega zaleceń dotyczących leczenia astmy.

Napad astmy może być krótkotrwałą dusznością, która ustąpi bez interwencji farmakologicznej, ale może też przerodzić się w ciężki stan zagrażający życiu. Najważniejsze dla chorego z astmą jest mieć opracowany plan działania, który dostarczy odpowiedzi, kiedy i w jaki sposób można leczyć się samodzielnie, a kiedy wezwać pilnie pomoc. Niemniej jednak najistotniejszym elementem jest profilaktyka astmy – dużo łatwiej, a zwłaszcza bezpieczniej jest zapobiegac napadom niż je leczyć.

Źródła

1. Droszcz W., Grzanka A., Astma u młodzieży i dorosłych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, ISBN 978-83-2004-284-9
2. Droszcz W. (red.), Choroby płuc. Diagnostyka i terapia, Urban & Partner, Wrocław 1999, ISBN 83-85842-04-7
3. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
4. Kokot F. (red.), Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3368-3