Objawy, przyczyny i leczenie żylaków powrózka nasiennego

Powrózek nasienny (łac. funiculus spermaticus) składa się ze struktur przechodzących przez kanał pachwinowy, należą do nich: nasieniowód i mięsień dźwigacz jądra wraz z naczyniami je zaopatrującymi, splot wiciowaty, tętnica jądrowa oraz gałąź płciowa nerwu płciowo- udowego.

Powstawanie żylaków u mężczyzn nierozerwalnie łączy się z podwyższonym ciśnieniem hydrostatycznym, powodującym zwiększony nacisk krwi na ściany naczyń żylnych splotu wiciowatego.

Powoduje to wydłużenie, poszerzenie i poskręcanie żył, które stają się wyczuwalne jako miękkie zmiany guzkowate położone nad jądrem. Te przyczyny są najczęstszym powodem pojawienia się żylaków.

Inne przyczyny żylaków powrózka nasiennego to:

• dysfunkcja zastawek
• krążenie oboczne
• wrodzone choroby tkanki łącznej
• ucisk z zewnątrz (np. przez guz)
• zakrzepica żylna

W ponad 90 proc. przypadków żylaki występują po stronie lewej, wiąże się to z innym miejscem ujścia, przebiegiem i długością żyły jądrowej lewej.

Choroba ta dotyczy głównie młodych mężczyzn w przedziale wiekowym 12- 15 lat. Według badań choroba dotyka 11- 20 proc. mężczyzn, a odsetek ten wzrasta (30- 40 proc.) w grupie osób mających problem z płodnością.

U większości mężczyzn żylaki powrózka nasiennego nie powodują żadnych lub jedynie subtelne objawy, dlatego są one zazwyczaj rozpoznawane podczas przypadkowego badania. Najbardziej zauważalnym objawem jest uczucie dyskomfortu, utrudniające wykonywanie codziennych czynności.

Inne objawy żylaków powrózka nasiennego są:

• uczucie ciężaru i tępy ból w okolicy moszny lub pachwiny, nasilający się głównie podczas długotrwałego stania, chodzenia, w pozycji leżącej lub w czasie erekcji
• ocieplenie moszny, dające uczucie "palenia" w jądrach ("ciepłe jądra")
• jądro obniżone, ułożenie poziomo
• zdarza się, że mężczyźni sami przypadkowo wyczują u siebie różnej wielkości, miękkie guzki znajdujące się nad jądrem, jednostronnie, głównie po stronie lewej

Jednak na konsultację z lekarzem mężczyźni udają się dopiero po nieudanych, długotrwałych próbach starania się o potomstwo. Żylaki powrózka nasiennego mogą być przyczyną niepłodności.

Jądra do prawidłowej pracy potrzebują temperatury o 3-4 st. C. niższej niż temperatura występująca w jamie brzusznej. Zalegająca w żylakach krew powoduje zmniejszenie tej różnicy do jedynie 0,1 st. C. Wysoka temperatura wpływa na całą mosznę, dlatego żylaki (mimo, że występują po jednej stronie) powodują zmiany degeneracyjne obu jąder.

Poza tym krew zalegająca jest niedotleniona i pozbawiona składników energetycznych, niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania plemników. Negatywny wpływ na jądro mają także substancje znajdujące się we krwi cofającej się z nerek-renina, kortyzol, katecholaminy. Powyżej wymienione zmiany powodują tzw. orchipatię zastoinową, czyli nieprawidłową przebudowę i niewłaściwe funkcjonowanie jądra.

Przyczynia się ona do błędów w spermatogenezie i wytwarzaniu hormonów. Powstające plemniki mają nieprawidłową budowę, zwiększa się odsetek plemników nieruchliwych oraz zmniejsza się ich całkowita ilość w nasieniu.

Poza tym przy długotrwałych żylakach powrózka nasiennego dochodzi do zmniejszenia wielkości jąder. Leczenie żylaków powrózka nasiennego musi być rozpoczęte jak najszybciej.

Istnieja różne rodzaje żylaków powrózka nasiennego. Możemy podzielić je ze względu na ich zaawansowanie kliniczne na trzy stopnie:

• żylaki małe, trudno wyczuwalne w badaniu palpacyjnym. Ujawniają się one w pozycji stojącej, głównie podczas napinania powłok brzusznych (np. podczas kaszlu).
• żylaki większe, daje się je stwierdzić dotykiem, są one słabo widoczne, ale napięcie powłok brzusznych powoduje ich powiększenie.
• żylaki duże, widoczne "gołym okiem", bez napinania powłok brzusznych, powodują zniekształcenie w wyglądzie zewnętrznym moszny.

Diagnostyka i leczenie żylaków powrózka nasiennego leży w gestii lekarza urologa. Pierwszym i podstawowym badaniem jest ocena wzrokiem w pozycji stojącej moszny i okolicy płciowej oraz badanie fizykalne- palpacja. Żylak są wyczuwalne jako różnej wielkości i kształtu, miękkie guzki, znajdujące się nad jądrem, głównie jednostronnie, dając wrażenie tzw. "worka z glistami" (bag of the worms).

Lekarz bada także wielkość jądra ("chore" jądro może być zmniejszone) i jego konsystencję. Badanie należy wykonać przed i w czasie napinania powłok brzusznych (powoduje to powiększenie się żylaków), pozwala to na zakwalifikowanie żylakówdo jednej z powyższych grup i zadecydowanie jakie leczenie jest najodpowiedniejsze.

Kolejnym badaniem jest USG, które potwierdza diagnozę oraz uwidacznia wsteczny przepływ krwi, ocenia wielkość i konsystencję jąder. Do badania objętości jąder służy również orchidometr Pradera. Przyrząd tan składa się z ok. dwunastu owali plastikowych lub drewnianych wyskalowanych i uporządkowanych rosnąco pod względem objętości (od 1 do 25mm).

Lekarz porównawczo wybiera odpowiednią dla pacjenta objętość i porównuje z wartościami na skali. Zawsze należy pamiętać o analizie nasienia (całkowita ilość plemników, odsetek plemników o nieprawidłowej budowie i nieruchomych), badanie to należy wykonać co najmniej dwukrotnie, pozwala to na wybór metody leczenia i późniejszą ocenę jego wyników.

U mężczyzn powyżej 40. roku życia należy przeprowadzić dokładne badania, ponieważ żylaki mogą być objawem nowotworu, np. nerki lub przestrzeni zaotrzewnowej.

Wskazania do leczenia

Należy pamiętać, że nie każdy rodzaj żylaków należy natychmiast operować. Głównym celem leczenia żylaków jest zachowanie płodności u mężczyzn, czyli zapobieganie rozwojowi orchiopatii zastoinowej.

Badania dowodzą, że leczenie żylaków powrózka nasiennego polegajace na ich usunięciu, poprawia jakość nasienia. U dorosłych głównym wskazaniem do leczenia jest obniżenie parametrów nasienia (w co najmniej dwóch badaniach), którym towarzyszy długotrwałe, nieefektywne staranie się o potomstwo.

Problem pojawia się w przypadku nastolatków (nie u wszystkich występuje obniżona jakość nasienia). W tych przypadkach wskazaniem do leczenia są: dolegliwości bólowe, uczucie dyskomfortu, zmniejszenie objętości jądra w porównaniu do jądra zdrowego (o minimum 10 proc.) oraz II lub III st. zaawansowania klinicznego lub współistnienie zmian w konsystencji jądra oraz żylaki obustronne.

Wskazaniem będzie również postępujące nasilenie się stopnia zaawansowania klinicznego żylaków. U młodych mężczyzn przeciwwskazane jest leczenie operacyjne w I i II stopniu zaawansowania (jako jedyny objaw choroby).

Metody leczenia

W przeszłości leczenie żylaków powrózka nasiennego było dosyć zachowawcze, jednak nie przyniosło to żadnych rezultatów. W chwili obecnej stosuje się zabieg na żylaki - leczenie operacyjne. Dostępne są następujące techniki:

• klasyczną chirurgię

• leczenie laparoskopowe

Zmniejsza ono ryzyko zabiegu (mniejsza inwazyjność, mniejsze ryzyko zakażenia, duża dostępność). Jedna z najnowszych metod jest tzw. klipsowanie żyły jądrowej, jednak jest to zabieg kosztowny i wymaga lekarza z dużym doświadczeniem

• Przezskórna embolizacja z użyciem promieni Rentgena

Polega ona na wprowadzeniu cewnika przez nacięcie wykonane w pachwinie. Kontrola radiologiczna pozwala na precyzyjne określenie położenia narzędzi w naczyniu i miejsca docelowego. Po usunięciu zmiany cewnik jest wyjmowany, a rana zaszyta. Większość mężczyzn już następnego dnia po zabiegu może wykonywać rutynowe czynności. Metoda ta wykazuje wysoką skuteczność- 226 na 228 przypadków i małą liczba nawrotów choroby (2- 10 proc.). Zabieg można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych.

• Sklerotyzacja (obliteracja) wstępująca żyły jądrowej

Zabieg polega na podaniu do naczynia środka farmakologicznego, który powoduje obkurczenie i zasklepienie naczynia, poprzez stopniowe włóknienie jego ściany, zmniejszenie średnicy, aż do zamknięcia jego światła (zarośnięcie). Badanie prowadzi się pod kontrolą aparatury USG, która pozwala precyzyjnie podać lek i określić przepływ krwi w naczyniu. Zabieg ten jest alternatywą dla klipsowania naczyń.

Bezpośrednio po zabiegu pacjent wraca do rutynowych codziennych czynności. Przez miesiąc należy unikać wysokich temperatur, np. gorących kąpieli, wizyt w solarium, saunie.

Zabieg ten jest bardzo korzystny ponieważ można wykonać go w warunkach ambulatoryjnych, jest praktyczne bezbolesny i dostępny dla większości mężczyzn. Przeciwwskazania to:

• cukrzyca
• niekontrolowane nadciśnienie
• znaczna otyłość
• zakrzepica żył głębokich
• rozległe zakażenie bakteryjne skóry
• uczulenie na lek wykorzystywany w leczeniu

Powikłaniami tej metody są uczulenia oraz przebarwienia skóry i blizny w miejscy podania leku (7- 30 proc.) znikające zazwyczaj po kilkunastu miesiącach.

Badania przedstawiają, że leczenie żylaków powrózka nasiennego przynosi dobre efekty. Poprawa jakości nasienia występuje u około 70- 80 proc. mężczyzn (brak poprawy- 15- 20 proc., pogorszenie- około 5 proc.).

Zabiegi zwiększają ilość plemników w nasieniu, zmniejszają liczbę plemników o nieprawidłowej budowie, genotypie lub nieruchomych, wydłuża się także ich żywotność. U młodych mężczyzn najważniejszy jest fakt, że leczenie zapobiega nieprawidłowej przebudowie jądra oraz zachowuje jego prawidłowe funkcjonowanie. Pomocna też będzie laserowa operacja żylaków.