Powikłania po transplantacji komórek krwiotwórczych

Przeszczepiane komórki krwiotwórcze mogą pochodzić z różnych źródeł: od dawcy spokrewnionego lub niespokrewnionego (to tzw. przeszczepienie alogeniczne) lub od samego chorego (to tzw. przeszczepienie autologiczne). W przypadku transplantacji alogenicznych wraz z komórkami krwiotwórczymi przeszczepia się właściwie układ odpornościowy dawcy. Może on działać korzystnie, zwalczając chorobę nowotworową, ale w niektórych przypadkach może się też zwrócić przeciwko choremu, doprowadzając do szeregu powikłań.

Niestety zabieg transplantacji komórek krwiotwórczych obarczony jest ryzykiem poważnych powikłań.

We wczesnym okresie potransplantacyjnym (do 3 miesięcy po transplantacji) powikłania (tzw. powikłania wczesne) wynikają głównie z toksyczności chemioterapii lub radioterapii stosowanej przed przeszczepieniem (tzw. kondycjonowania), zakażeń oraz tzw. ostrej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Po tym okresie nadal mogą wystąpić powikłania (tzw. późne), wynikające przede wszystkim z przewlekłej dysfunkcji narządów uszkodzonych we wczesnym okresie, z zakażeń o nieco innym profilu oraz z tzw. przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Powikłania wczesne występują zwykle w ciągu pierwszych 100 dni od przeszczepienia i związane są z toksycznością stosowanego leczenia oraz z nieprawidłową reakcją układu odpornościowego przeszczepionego od dawcy. Wczesne powikłania o niewielkim nasileniu występują u niemal wszystkich chorych, natomiast u niektórych mogą być bardzo poważne, w tym śmiertelne.

Najczęstsze powikłania to:

• nudności i wymioty stanowiące bezpośrednie działanie niepożądane chemioterapii;
• utrata apetytu, bolesne owrzodzenia śluzówek w jamie ustnej i w przewodzie pokarmowym, problem z przyjmowaniem pokarmów, niekiedy wymagające żywienia preparatami podawanymi drogą dożylną;
• utrata włosów – jest to najczęściej przejściowy efekt chemioterapii, a włosy odrastają. Jednak jeśli była stosowana radioterapia głowy, włosy mogą nie odrosnąć;
• osłabienie wynikające z toksyczności chemioterapii i rozwoju anemii;
• stany gorączkowe, infekcje np. zapalenie płuc, zapalenie zatok, zapalenie pęcherza moczowego związane z infekcjami bakteryjnymi, ale także grzybiczymi i wirusowymi;
• rozwój różnych powikłań wynikających ze stosowania licznych leków np. cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, niewydolności nerek i in.
• "obudzenie się" wirusów, które u osób z prawidłową odpornością pozostają w stanie uśpionym, np. wirusa cytomegalii;
• krwotoczne zapalenie pęcherza – objawiające się bólem podczas oddawania krwistego moczu - może wynikać ze stosowania chemioterapii (cyklofosfamidu) a także z “obudzenia się” niektórych wirusów (np. tzw. wirusa BKV lub adenowirusów);
• uszkodzenie wątroby, zwłaszcza choroba wenookluzyjna wątroby (tzw. VOD). Powikłanie to wynika z uszkodzenia wąroby przez nakładające się efekty toksyczne chemioterapii stosowanej w tzw. kondycjonowaniu. Dochodzi wtedy do żółtaczki, powiększenia i bolesności wątroby, powstawania masywnych obrzęków, wodobrzusza (powiększenie obwodu brzucha w wyniku zbierania się płynu w otrzewnej), często też do niewydolności nerek;
• powikłania płucne – pod postacią masywnego zapalenia z obecnością lub bez zakażenia;
• tzw. ostra choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (zostanie omówiona poniżej);
• niewydolność przeszczepu tj. najczęściej odrzucenie przeszczepu. W tej sytuacji albo nie dochodzi do poprawy parametrów morfologii, albo po przejściowej poprawie, morfologia się pogarsza. Odrzucenie, w przeciwieństwie do sytuacji, kiedy przeszczepia się narządy tzw. unaczynione, występuje bardzo rzadko (w ok. 5 proc.). Ratunkiem jest wtedy przeprowadzenie kolejnej transplantacji.

Należą do nich:

• problem hormonalne, m.in. niedoczynność tarczycy – czyli upośledzenie pracy gruczołu, pojawia się relatywnie często i może przebiegać z objawami lub w postaci utajonej, czyli bezobjawowej;
• zaburzenia płodności – zarówno u kobiet, jak i mężczyzn może dochodzić do spadku libido oraz najczęściej do niepłodności wynikającej z uszkodzenia komórek rozrodczych oraz z zaburzeń hormonalnych. Do niepłodności dochodzi częściej u kobiet niż u mężczyzn, u nich też występuje często przedwczesne przekwitanie (menopauza);
• pogorszenie widzenia i zaćma, szczególnie jeżeli stosowana była radioterapia oraz glikokortykosteroidy;
• zaburzenia psychiczne, w tym zaburzenia nastroju, depresja, utrata ról społecznych i zawodowych;
• szybszy rozwój osteoporozy (osłabienie wytrzymałości kości), złamań i martwicy kości;
• nowotwory wtórne – ryzyko ich wystąpienia po przeszczepieniu szpiku jest trzykrotnie wyższe niż w ogólnej populacji. Najczęściej rozwijają się nowotwory skóry, jamy ustnej, wątroby, ośrodkowego układu nerwowego, tarczycy i kości. Rozwijać się mogą również nowotwory krwi – zespoły mielodysplastyczne oraz ostre białaczki.

Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi, oznaczana często symbolami angielskimi GvHD (graft- versus-host disease), występuje jedynie po wykonaniu transplantacji alogenicznych. Pojawia się w wyniku wprowadzenia wraz z przeszczepem limfocytów dawcy, które atakują organizm biorcy, traktując go jak czynnik zakaźny.

Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi występuje u 30-60 proc. chorych po transplantacji, częściej u osób starszych, po przeszczepieniach od dawców niespokrewnionych, przy niepełnej zgodności komórek krwiotwórczych. Zaraz po zakażeniach, stanowi najczęstszą przyczynę zgonów niezwiązaną ze wznową choroby. Wyróżniamy napstęujące postacie choroby:

• ostra – objawy występują najczęściej do 100 dni po przeszczepieniu,
• przewlekła – objawy występują zwykle po upływie 100 dni od przeszczepienia szpiku.

Choroba przeszczep przciw gospodarzowi - postać ostra

Ostra GvHD obserwowana jest najwcześniej od pierwszego tygodnia po transplantacji. Wynika z ataku przeszczepionych limfocytów dawcy na narządy chorego. Najczęściej atakuje trzy lokalizacje:

• skóra – najwcześniej objawy występują zwykle na skórze w postaci mniej lub bardziej charakterystycznej wysypki, zaczerwienienia, świądu, nawet aż do powstawania pęcherzy,
• przewód pokarmowy - występuje biegunka, często bardzo ciężka i długotrwała, bóle brzucha, nudności i wymioty;
• wątroba – pogorszenie jej funkcji, narastająca żółtaczka, cechy uszkodzenia.

Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi - postać przewlekła

Postać przewlekła charakteryzuje się wieloma objawami klinicznymi w różnym stopniu nasilenia, przypominającymi niektóre schorzenia tzw. autoimmunologiczne. Najczęściej objawy są łagodne, jednak w przypadkach o ciężkim przebiegu może prowadzić do inwalidztwa a nawet śmierci. Objawy niepożądane mogą dotyczyć każdego narządu. Najczęściej dotykają:

• skóry – istnieje szereg różnych zmian skórnych, które mogą występować w tej chorobie, od cienkiej, pergaminowatej skóry i przebarwień, po stwardnienie i znaczne pogrubienie skóry, przypominające blizny. Poza defektem kosmetycznym może to prowadzić do dysfunkcji np. trudności z otwieraniem ust czy też do dysfunkcji narządów płciowych;
• oczu – zaburzenia wydzielania łez, tzw. zespół suchego oka, co może prowadzić do uszkodzeń rogówki;
• jamy ustnej – zmiany śluzówek często bolesne i związane z upośledzeniem odczuwania smaku, zmniejszenie wydzielania śliny;
• płuc – choroba przypominająca astmę, ale znacznie gorzej poddająca się leczeniu;
• wątroby – pogarszając jej funkcjonowanie;
• mięśni – prowadząc do osłabienia;
• innych.

Chorobę przeszczep przeciwko gospodarzowi leczy się głównie za pomocą glikokortykosterydów. W części przypadków nie są one skuteczne, stosuje się wtedy szreg różnych rozwiązań, ale rokowanie pacjentów bywa niestety zwykle niepomyślne.

Powikłania po transplantacji alogenicznych komórek krwiotwórczych są wliczone w ryzyko transplantacji i ceną za szansę wyleczenia szeregu chorób krwi, którą jak dotychczas można osiągnąć tylko dzięki temu zabiegowi.

Źródła

1. 1. Grzegorz W. Basak, Jadwiga Dwilewicz-Trojaczek, Wiesław Wiktor Jędrzejczak. Hematologia – Kompendium. PZWL, 2016, ISBN: 9788320050233
2. 2. Wiesław Jędrzejczak, Tadeusz Robak, Maria Podolak-Dawidziak. Praktyka hematologiczna. Termedia, Poznań 2015, wyd.1, ISBN: 978-83-7988-010-2
3. 3. Tadeusz Robak, Krzysztof Warzocha. Hematologia. Via Medica, 2016, wyd. 1, ISBN: 9788365476418