Przetoka dializacyjna – czym jest? Wskazania, przebieg zabiegu, korzyści i możliwe powikłania

Przetoka dializacyjna (ang. Cimino fistula, Cimino-Brescia fistula) jest sztucznym, chirurgicznie wytworzonym, połączeniem tętnicy z żyłą. Pozwala uzyskać duży przepływ krwi w określonym odcinku naczynia. Tworzona jest do celów hemodializoterapii. Umożliwia higieniczne i bezpieczne przeprowadzanie dializ. Metoda została wprowadzona w 1966 przez Jamesa E. Cimino i Michaela Brascia.

Wyróżnić można dwa główne rodzaje przetok dializacyjnych:

• naturalna przetoka tętniczo-żylna,
• przetoka tętniczo-żylna z wykorzystaniem protezy naczyniowej.

W przypadku braku możliwości wytworzenia lub założenia przetoki dializacyjnej zastosowany może zostać także dostęp naczyniowy w postaci stałego cewnika naczyniowego.

Jakie są różnice między różnymi typami przetok dializacyjnych?

Naturalna przetoka tętniczo-żylna wytworzona jest z naczyń pacjenta, a w drugim przypadku wykorzystuje się sztuczne naczynia.

Tego rodzaju dostęp naczyniowy wytwarzany jest u pacjentów, których poddaje się przewlekłym hemodializom. Do zabiegu kwalifikuje lekarz nefrolog, który wcześniej ocenia, czy istnieją alternatywne metody leczenia dla przetoki dializacyjnej.

Wskazaniem do przetoki dializacyjnej jest przede wszystkim schyłkowa niewydolność nerek. W tym stadium przewlekłej choroby nerek toksyny nie są wydalane wraz z moczem, przez co gromadzą się w organizmie. Oczyszczenie krwi pacjenta ze szkodliwych produktów przemiany materii możliwe jest dzięki dializom. Kluczowym elementem ich skuteczności jest jednak dostęp naczyniowy, który umożliwia przepływ dużej ilości krwi.

Przetoki dializacyjne mogą być założone także w sytuacji, gdy leczenie farmakologiczne okazuje się nieskuteczne. Lub w przypadkach nieefektywnej dializy otrzewnowej.

Przetokę dializacyjną tworzy się w czasie zabiegu chirurgicznego. Zabieg najczęściej wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, czasem znieczuleniem ogólnym w obecności anestezjologa.

Zwykle przetoka powstaje w obrębie kończyny górnej niedominującej, rzadko ud. Zawsze najpierw dąży się do wytworzenia dostępu naczyniowego z naczyń własnych pacjenta, gdyż związane jest to z mniejszym ryzykiem powikłań.

Przetoka dializacyjna wytwarzana jest poprzez małe nacięcie. Dalej wykonuje się połączenie, najczęściej jest to połączenie między tętnicą promieniową z żyłą przedramienia. W określonych przypadkach wytworzona może zostać przetoka między tętnicą ramienną a żyłą na wysokości dołu łokciowego. Po zakończeniu zespolenia rany są zszywane.

Przetoki dializacyjne powinny być przygotowane przynajmniej z kilkutygodniowym wyprzedzeniem. Wynika to z faktu, że po ich wytworzeniu musi upłynąć średnio 4-6 tygodni, zanim "dojrzeją" i będą gotowe do użycia. Po tym czasie wytworzone dostępy naczyniowe umożliwiają odpowiedni przepływ krwi (wystarczający do przeprowadzenia efektywnej hemodializy).

U części pacjentów w czasie „dojrzewania przetoki” konieczna jest rehabilitacja po założeniu przetoki dializacyjnej. Sprowadza się ona przede wszystkim do wykonywania określonych ćwiczeń, które pomagają wzmocnić i pogrubić ściany jej naczyń.

Przetoka tętniczo-żylna z wykorzystaniem protezy naczyniowej

Jeśli jednak stan naczyń jest bardzo zły, nie ma możliwości wykonania przetoki dializacyjnej z własnych naczyń pacjenta. Wówczas stosuje się protezy naczyniowe (grafty). Wytwarza się je także u pacjentów, u których obserwuje się zanik żył. Umieszcza się je blisko powierzchni skóry, tak by możliwe było łatwe wkłuwanie.

Wytworzenie przetoki dializacyjnej wpływa na jakość życia pacjenta, gdyż nakłada na niego pewne obowiązki oraz ograniczenia. Chory musi stosować się do zaleceń lekarskich.

Najczęstsze zasady opieki nad przetoką dializacyjną to:

• regularna kontrola (poprzez dotykanie i osłuchiwanie obszaru nad przetoką),
• stałe utrzymywanie w czystości kończyny z przetoką,
• unikanie obciążania kończyny z przetoką (np. pacjenci nie powinni podnosić ciężkich przedmiotów, czy nosić ciężkich toreb),
• rezygnacja z obcisłych ubrań, biżuterii, zegarków, które mogą prowadzić do ucisku przetoki,
• rezygnacja ze spania na ramieniu z przetoką,
• unikanie pobierania krwi, iniekcji i pomiaru ciśnienia na ręce z przetoką,
• unikanie mocnego zginania ręki z przetoką,
• powstrzymywanie się od drapania okolic przetoki.

Jak często wymagane są kontrole po założeniu przetoki dializacyjnej?

Zaleca się, by pacjent codziennie oglądał okolicę przetoki i kontrolował jej stan. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek niepokojących objawów, takich jak obrzęk, tkliwość, zaczerwienienie, podwyższona temperatura, należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem.

Przetoka dializacyjna umożliwia pobieranie i oddawanie krwi w czasie zabiegu hemodializy. Dzięki niej możliwe jest regularne podłączanie pacjentów do aparatu do dializ przy jednoczesnym ograniczeniu uszkodzeń naczyń krwionośnych.

Przetokę dializacyjną (wykonaną z naczyń własnych) uznaje się za jeden z najbezpieczniejszych dostępów naczyniowych, który umożliwia bardzo dobry przepływ krwi.

Zaletą takiego rozwiązania jest także stosunkowo mała ilość powikłań w porównaniu do innych metod. Jeśli przetoka jest odpowiednio pielęgnowana, działa także stosunkowo długo.

Mimo wielu zalet takiego dostępu naczyniowego, jego wytworzenie związane jest też z pewnym ryzykiem powikłań. Jakie są komplikacje związane z przetoką dializacyjną?

Są to przede wszystkim, m.in.:

• obrzęk, krwiak, dyskomfort w miejscu zabiegu,
• zwężenie przetoki,
• zakrzepica,
• zakażenie i krwotok,
• niedokrwienie kończyny z przetoką,
• tętniak,
• pęknięcie przetoki.

Bezpośrednio po przeprowadzonym zabiegu może dojść także do spadku ciśnienia tętniczego (hipotonii).

Z założenia przetoka dializacyjna ma służyć pacjentowi przez wiele lat. Dlatego też istotne jest regularne kontrolowanie przetoki i odpowiednie dbanie o nią.

Jednak nawet mimo właściwej opieki, po latach użytkowania, zwykle przetoka dializacyjna ulega powiększeniu. Z biegiem czasu, na skutek wielokrotnych wkłuć, mogą pojawiać się także zmiany tętniakowate.