Rak sutka - przyczyny, leczenie, rokowania

Za rozwój raka piersi, odpowiedzialne jest w części przypadków podłoże dziedziczne. Stąd większe ryzyko zachorowania na raka sutka stwierdza się u kobiety, w której rodzinie chorowała matka, babcia, siostra lub inni krewni w linii żeńskiej. Do tej pory wykryto dwa geny, których mutacje zwiększają ryzyko zachorowania na raka sutka. Kobiety, u których w rodzinie wystąpiły przypadki raka piersi, powinny poddać się badaniom genetycznym w kierunku obecności mutacji (próbka krwi żylnej) i w razie ich wykrycia - wczesnemu postępowaniu profilaktycznemu (badania kontrolne, wczesne usuwanie podejrzanych zmian).

Do innych czynników ryzyka zachorowania na nowotwór sutka należą:

• wiek powyżej 40. roku życia;
• rak w drugim sutku (nawet po radykalnym wyleczeniu pierwszego sutka);
• wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki;
• stosowanie antykoncepcji hormonalnej przez ponad 4 lata przed urodzeniem pierwszego dziecka;
• późna menopauza;
• leczenie hormonalne przez ponad 10 lat;
• otyłość, która wystąpiła po menopauzie;
• narażenie na promieniowanie jonizujące.

Nowotwory sutka oraz nowotwory piersi leczy się kompleksowo, tzn. stosuje się leczenie chirurgiczne, radioterapię, chemioterapię i hormonoterapię.

Leczenie chirurgiczne

Pierwszym i podstawowym etapem leczenia raka piersi jest interwencja chirurgiczna. Polega na całkowitym usunięciu gruczołu piersiowego wraz z węzłami chłonnymi pachy. Operacja ta nosi nazwę mastektomii, powszechnie znana jest jako amputacja piersi. Przeprowadza się ją w znieczuleniu ogólnym, a poprzedza najczęściej biopsją cienkoigłową, czyli pobraniem komórek z guza i ich badaniem mikroskopowym.

Już następnego dnia po mastektomii chora może wykonywać ćwiczenia, które mają zapobiec obrzękowi ręki po stronie operowanej. Obrzęk wynika z usunięcia węzłów chłonnych pachy, w wyniku czego limfa ma utrudniony odpływ z kończyny po operowanej stronie. Pacjentki zwykle wychodzą ze szpitala po tygodniu od operacji.

Najczęściej stosowane leczenie raka sutka to radykalna amputacja piersi sposobem Patey'a. Chirurg wycina gruczoł piersiowy wraz z węzłami chłonnymi pachy, bez usuwania mięśnia piersiowego większego i mniejszego. Wskazaniem do zabiegu jest rak w stadium I lub II. Z kolei operacji nie przeprowadza się w przypadku bardziej zaawansowanych postaci raka.

Jeszcze niedawno częstą procedurą było całkowite usunięcie sutka metodą Halsteada, czyli wraz z mięśniami piersiowymi oraz węzłami chłonnymi. Jednak teraz zabieg przeprowadza się wyłącznie wtedy, gdy guz jest duży lub w następstwie chemioterapii indukcyjnej występuje naciekanie mięśnia piersiowego większego przez guz. Przeciwwskazaniem do operacji są przerzuty odległe.

Leczenie oszczędzające

Leczenie oszczędzające, czy BCT (ang. Breast Conserving Treatment) jest zabiegiem usunięcia nowotworu na jego granicy, z zachowaniem tkanek zdrowych oraz węzłów chłonnych pachy. Operację przeprowadza się jedną z następujących metod:

• kwadrantektomia – inaczej segmentektomia, guz usuwany jest z marginesem przynajmniej 2 cm;
• lumpektomia – wycięcie guza z centymetrowym marginesem makroskopowo niezmienionych tkanek;
• tumorektomia – wycięcie guza nowotworowego bez marginesu, z intencją usunięcia wszystkich makroskopowo podejrzanych tkanek.

Wraz ze zmniejszeniem marginesu poprawia się efekt kosmetyczny, ale zwiększa się możliwość powstania wznowy miejscowej. W ciągu sześciu tygodni po zabiegu chirurgicznym, ale nie później niż po dwunastu tygodniach, operowany obszar operowanego sutka oraz okolicy pachy poddaje się radioterapii.

Przeciwwskazaniami do przeprowadzenia operacji oszczędzającej są: wieloogniskowy rak sutka, wznowa nowotworu po wcześniejszej kuracji oszczędzającej, przebyte już napromienianie guza, niemożność wyznaczenia granicy zdrowych tkanek wokół guza.

Radioterapia

Radioterapia może mieć charakter leczenia radykalnego, przedoperacyjnego, pooperacyjnego, a także paliatywnego. Napromienianie radykalne stosuje się rzadko, najczęściej w przypadku, gdy chora nie zgadza się na operację.

Radioterapia przedoperacyjna najczęściej towarzyszy nowotworom III stopnia, czyli w przypadkach, gdy guz osiąga wielkość 5 cm i towarzyszą mu: obrzęk, powiększone węzły pachowe, czy zapadnięcie skóry nad zmianą. Po upływie mniej więcej 5 tygodni od napromieniowania w przypadku dobrego efektu nadchodzi czas na zabieg operacyjny. Radioterapia pooperacyjna stosowana jest w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej, w których nie ma pewności co do całkowitego usunięcia tkanki nowotworowej oraz w przypadkach operacji oszczędzającej we wczesnej fazie choroby.

Radioterapia paliatywna bywa stosowana:

• w przypadku przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego;
• u chorych z przerzutami do układu kostnego;
• w przypadku bólów i zespołów uciskowych spowodowanych przez zmiany nowotworowe.

Chemioterapia

Chemioterapia służy usunięciu mikroprzerzutów, których obecności nie można stwierdzić w wyniku badań diagnostycznych. Chemioterapia jest zalecana u chorych na nowotwór o charakterze inwazyjnym. Należy ją rozpocząć bezpośrednio po radykalnym leczeniu miejscowym, nie później niż po upływie ośmiu tygodni. Wskazane jest podanie sześciu cykli programu chemicznego w odstępach comiesięcznych.

Chemioterapia raka sutka jest toksyczna i u wielu kobiet powoduje: nudności, wymioty, wypadanie włosów, neutropenię, zaburzenia miesiączkowania, wcześniejszą menopauzę. Systemowe leczenie uzupełniające powoduje wydłużenie czasu przeżycia.

Hormonoterapia

W wybranych przypadkach, oprócz chemioterapii, stosuje się również leczenie hormonalne.

Hormonoterapia jest wskazana u kobiet, u których stwierdzono dodatnie receptory hormonalne w komórkach nowotworowych.

Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające polega na przeciwdziałaniu bólowi i zapobieganiu powikłaniom po leczeniu podstawowym. Jeżeli kobieta cierpi z powodu intensywnego bólu, niezbędne okażą się leki przeciwbólowe, podawane o określonych, stałych godzinach. W przypadku wystąpienia osteolitycznych przerzutów w kośćcu, najczęściej stosuje się bisfosfoniany, czyli leki redukujące ryzyko złamań patologicznych i dolegliwości związanych z hiperkalcemią.

Leczenie wspomagające polega również na nawodnieniu (uzupełnieniu płynów), wyrównywaniu zaburzeń elektrolitowych i kontrolowaniu czynności nerek. W wyniku stosowania cytostatyków u kobiet często występuje neutropenia, powodująca większe prawdopodobieństwo rozwinięcia się infekcji. W przypadku choroby wskazane jest leczenie antybiotykami, a ciężki stan chorych wymaga hospitalizacji.

Najczęstszą konsekwencją nowotworów piersi jest jej amputacja. Dla kobiety oznacza ona nie tylko fizyczne okaleczenie, ale jest także ogromnym wstrząsem psychicznym. Istnieje jednak grupa zabiegów rekonstrukcyjnych sutka, które mają poprawić komfort życia chorej po mastektomii.

Istnieje kilka metod odtwarzania gruczołu piersiowego:

• endoprotezy – poduszeczki z polimeru silikonowego lub wypełnione fizjologicznym roztworem soli, które wszczepia się pod skórę i mięsień piersiowy większy;
• ekspander – rozprężacz tkankowy, który umieszcza się pod skórą i mięśniem piersiowym większym; po usunięciu ekspandera wszczepia się endoprotezę;
• wszczepienie płata skórnego z warstwą tkanki tłuszczowej z mięśnia najszerszego grzbietu;
• wszczepienie wolnych płatów (pobranych z pośladka lub z brzucha) z mikrochirurgicznym zespoleniem naczyń;
• rekonstrukcja brodawki i otoczki – polega na przeszczepieniu drugiej brodawki lub na miejscowej plastyce.

Pozytywne skutki psychologiczne operacji odtwórczych spowodowały, że zabiegi te zyskały stałe miejsce w nowoczesnym, kompleksowym leczeniu raka sutka. Jednak w niektórych przypadkach rekonstrukcja piersi jest przeciwwskazana, np. w przypadku rozsiewu choroby, wady serca chorej, cukrzycy lub w źle kontrolowanym nadciśnieniu tętniczym.

Badania kontrolne u kobiet po mastektomii mają miejsce:

• co 3-4 miesiące przez pierwsze 24 miesiące po zabiegu;
• co 6 miesięcy przez okres 2-5 lat po zabiegu;
• co 1 rok przez okres 5-10 lat po zabiegu.

Badania dodatkowe obejmują:

• badanie mammograficzne;
• badanie radiologiczne klatki piersiowej;
• badanie ginekologiczne i cytologiczne.

Wszystkie pozostałe badania dodatkowe powinny być wykonywane według indywidualnych wskazań. Rokowanie w raku sutka ma związek z fazą, w której został wykryty oraz jego typem. Nawroty nowotworów wykrywa się najczęściej w okresie kilku pierwszych lat po zakończeniu leczenia – w 85% przed upływem 5 lat. Biorąc pod uwagę stopień zaawansowania nowotworu, rokowania pięcioletnie przedstawiają się następująco:

• stopień I – 95%;
• stopień II – 50%;
• stopień III – 25%;
• topień IV – 5%.

Leczenie raka sutka, by było skuteczne, musi opierać się na wierze w wyjście z choroby. Wsparcie rodziny dla osoby z rakiem piersi jest niezwykle ważne. Nowotwór sutka wywołuje objawy somatyczne, ale świadomość choroby i jej skutków ma wpływ na psychikę pacjentki.

Źródła

1. Rak piersi w leczeniu systemowym
2. Jassem J., Krzakowski M., Rak piersi. Praktyczny przewodnik dla lekarzy., Via Medica, Gdańsk 2009, ISBN 978-83-7555-161-7
3. Pawlicki M. Rak piersi - nowe nadzieje i możliwości leczenia, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2011, ISBN 978-83-7522-067-4
4. Czekanowski R. Choroby gruczołu sutkowego - menopauza - hormonalna terapia zastępcza, Borgis, Warszawa 2003, ISBN 83-85284-37-0
5. Herman Z., Kostowski W. Farmakologia - podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 978-83-200-4164-4
6. Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2737-3
7. Frączek M. Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008, ISBN 978-83-7522-021-6
8. Brużewicz S., Wronkowski Z., Chemioterapia i radioterapia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3273-4