Trudności w diagnostyce boreliozy

W Polce monitorowanie zachorowań na boreliozę rozpoczęto w 1996 roku. Zanotowano wówczas 751 przypadków. Pod koniec roku 2014 było ich niemal 14 000. Nie znaczy to jednak, że choroba tak intensywnie się rozprzestrzenia, lecz po prostu częściej ją wykrywamy, dysponując coraz dokładniejszymi metodami diagnozowania boreliozy.

Mimo postępu wiedzy medycznej i diagnostycznej wiele pytań wciąż pozostaje bez odpowiedzi, a te, które udaje nam się uzyskać, bywają niejednoznaczne. Dlatego diagnostyka boreliozy nadal przysparza wielu trudności.

Jest tylko jedna sytuacja, w której możemy w sposób pewny rozpoznać boreliozę – kiedy na skórze pacjenta pojawi się rumień wędrujący. Jest on na tyle specyficznym objawem, że stanowi wskazanie do antybiotykoterapii bez konieczności wykonywania badań laboratoryjnych.

We wszystkich pozostałych przypadkach (przy braku rumienia, ale w obecności innych sugerujących boreliozę objawów – od gorączki, osłabienia, bólów stawów i mięśni, przez zaburzenia układu nerwowego, aż po zapalenia stawów czy zaburzenia kardiologiczne) konieczne jest wykrycie specyficznych przeciwciał IgG i/lub IgM anty-Borrelia w surowicy pacjenta.

Otóż, nie można wykluczyć sytuacji, w której wspomniane objawy towarzyszą innej chorobie, a obecne w surowicy przeciwciała IgG (niekiedy również IgM) anty-Borrelia są śladem serologicznym po przebytym zakażeniu. Utrzymywanie się przeciwciał anty-Borrelia w surowicy jest bowiem kwestią osobniczą. U niektórych pacjentów stopniowo zanikają po antybiotykoterapii, a u innych mogą utrzymywać się latami lub nawet wykazywać niewielki wzrost.

Jedynym wyznacznikiem skuteczności leczenia jest remisja objawów. Jeżeli zatem dwukrotna antybiotykoterapia nie przynosi poprawy stanu klinicznego pacjenta, należy rozważyć inne niż borelioza przyczyny dolegliwości.

Z kolei przeciwciała klasy IgM są najczęściej wytwarzane przez układ immunologiczny człowieka jako pierwsza odpowiedź na zakażenie. W przypadku wielu infekcji mają one również tendencję do szybkiego zanikania. Obecność przeciwciał klasy IgM traktowana jest zatem jako dowód świeżej infekcji.

W przypadku boreliozy może być nieco inaczej. Zdarza się, że obecne w surowicy pacjenta przeciwciała IgM są przetrwałe. W takiej sytuacji ich obecność nie oznacza świeżej infekcji, lecz świadczy o wcześniejszym kontakcie człowieka z bakterią. Z takim wynikiem spotykamy się najczęściej u pacjentów, u których leczenie wdrożone zostało we wczesnej fazie choroby (przed pojawieniem się przeciwciał klasy IgG).

Znane są sytuacje, kiedy przetrwałe IgM utrzymywały się w surowicy pacjenta 3–4 lata bez obecności IgG. Warto zatem raz jeszcze powtórzyć, że jedynie remisja objawów świadczy o skuteczności leczenia boreliozy.

Od 2007 roku w Polsce obowiązują akceptowane na całym świecie zalecenia dotyczące diagnostyki boreliozy. Rumień wędrujący uznawany jest za objaw boreliozy spełniający kryterium rozpoznania choroby bez konieczności wykonywania badań laboratoryjnych, a w przypadku kiedy pierwszymi oznakami boreliozy są objawy niespecyficzne, należy wykonać stosowne badania laboratoryjne zgodnie z dwuetapową strategią:

1. test przesiewowy ELISA w klasie IgM, IgG,
2. test potwierdzenia immunoblot w przypadku dodatniego testu ELISA.

Skład antygenowy wspomnianych testów jest nadal kwestią dyskusyjną i nie do końca doprecyzowaną. Pozwala to producentom na pewną dowolność, co determinuje różną czułość i swoistość badania.

Wybierając test, pamiętajmy, że czułość i swoistość diagnostyczna to parametry względem siebie odwrotnie proporcjonalne – test jest najczęściej albo czuły, albo specyficzny i właśnie dlatego zalecana jest dwuetapowa strategia diagnostyczna. W przypadku testów do diagnostyki boreliozy można podać następujące definicje czułości i swoistości:

• Czułość diagnostyczna – procent wyników pozytywnych w grupie osób chorujących na boreliozę.
• Swoistość diagnostyczna – procent wyników negatywnych u osób niechorujących na boreliozę.

Stosowany w pierwszym etapie test ELISA powinien być maksymalnie czuły, aby wydać wiarygodny wynik negatywny. Tylko wtedy można mieć pewność, że pacjent nie wymaga dalszej diagnostyki w kierunku boreliozy. Najlepsze są testy oparte o tzw. pełen lizat bakteryjny (wszystkie antygeny obecne w ścianie komórkowej bakterii Borrelia), który wykrywa wszystkie możliwe przeciwciała, jakie układ immunologiczny człowieka może wytworzyć w efekcie zakażenia.

Warto również zwrócić uwagę, czy lizat bakteryjny jest wzbogacony o białko rekombinowane VlsE (Variable Major Protein-like Sequence Expressed), które jest jednym z najważniejszych antygenów w diagnostyce boreliozy. Wystrzegać należy się testów przesiewowych o składzie zredukowanym np. do 3 antygenów. W takiej sytuacji wynik ujemny testu może być fałszywy, gdyż wyklucza tylko 3 potencjalne przeciwciała, a nie wszystkie.

Test potwierdzenia immunoblot powinien być z kolei maksymalnie swoisty. Ma on za zadanie potwierdzić każdy dodatni i wątpliwy wynik testu ELISA, eliminując jednocześnie te, które były fałszywe. W przypadku testów immunoblot również obserwuje się brak jednomyślności producentów co do składu antygenowego i kryteriów oceny. Rodzi to poważny problem braku zgodności pomiędzy laboratoriami korzystającymi z testów różnych producentów.

Borelioza jest jedną z najbardziej kontrowersyjnych chorób zakaźnych w Polsce. Wzrost jej wykrywalności wiąże się przede wszystkim z większą świadomością społeczeństwa, liczbą wykonywanych badań laboratoryjnych oraz z szerszym dostępem do lepszych testów diagnostycznych.

Niezależnie jednak od tego, ile nowych informacji dostarczyła nauka na temat boreliozy, kilka problemów jest nadal nierozwikłanych. Najważniejszym zadaniem jest dokładne wyjaśnienie roli pozostałych przeciwciał i ujednolicenie składu antygenowego testów różnych producentów.

Więcej na: www.boreliozaonline.pl