Biopsja szpiku

Szpik kostny jest tkanką, która wypełnia wnętrze wszystkich kości organizmu. Szpik czerwony, w którym powstaje krew, znajduje się przede wszystkim w kościach miednicy, mostka, w żebrach, kręgach oraz w gąbczastych częściach kości ramiennych i udowych. W pozostałych występuje w niewielkiej ilości. Przestrzeń w jamach szpikowych kości długich wypełnia szpik żółty, czyli tkanka tłuszczowa. Podczas biopsji w diagnostyce białaczki do badania pobiera się szpik czerwony.

Istnieją dwie metody, które pozwalają uzyskać materiał tzn. szpik kostny do badań. Pierwszą metodą jest biopsja aspiracyjna szpiku, drugą zaś trepanobiopsja.

Czym jest biopsja aspiracyjna szpiku?

Biopsja aspiracyjna szpiku polega na pobraniu miazgi krwiotwórczej z jamy szpikowej kości przy pomocy specjalnej igły ze strzykawką. Pobraną miazgę krwiotwórczą rozprowadza się na szkiełkach mikroskopowych (wykonuje się tzw. rozmazy), następnie barwi się specjalnymi barwnikami i ogląda pod mikroskopem świetlnym. Z wyglądu przypomina ona po prostu krew, ale zawiera również grudki, widoczne gołym okiem. Można je wykorzystać do wielu badań, z wyjątkiem badań histologicznych. Najczęściej jednorazowo w celach diagnostycznych pobiera się od kilku do kilkunastu ml szpiku

Badająca osoba bierze pod uwagę preparat mikroskopowy szpiku kostnego, zwracając uwagę na liczbę i rodzaj poszczególnych komórek, ustalając udział procentowy określonych rodzajów komórek szpiku (tzw. mielogramów), które są wynikiem biopsji. Ocena wyglądu poszczególnych komórek, a także ich struktur wewnątrzkomórkowych nosi nazwę badania cytomorfologicznego.

Biopsję aspiracyjną lub trepanobiopsję szpiku kostnego przeprowadza się zazwyczaj u pacjentów, u których podejrzewa się choroby hematologiczne (niemożliwe do zdiagnozowania wyłącznie na postawie badań krwi obwodowej).

Czym jest trepanobiopsja?

Trepanobiopsja polega na pobraniu wycinku szpiku kostnego wraz z fragmentem kości biodrowej. Kość biodrową nakłuwa się w miejscu, gdzie znajduje się najbliżej skóry, czyli w kolec biodrowy tylny górny. Można go wyczuć po obu stronach kręgosłupa w okolicy lędźwiowej. Czasami do biopsji wykorzystuje się grzebień biodrowy leżący 1-2 cm do tyłu od tego kolca. Biopsję aspiracyjną również można pobrać z talerza kości biodrowej lub z mostka. Mostek nakłuwa się po środku w jego górnej części (rękojeść mostka).

Trepanobiopsję wykonuje się wtedy, gdy nie można uzyskać próbki dzięki biopsji aspiracyjnej. Taka sytuacja może wydarzyć się, gdy występuje podejrzenie choroby spichrzeniowej szpiku lub przerzutów nowotworowych do szpiku. Specjaliści mogą zlecić wykonanie trepanobiopsji również wtedy, gdy u pacjenta występuje włóknienie (steomieloskleroza, osteomielofibroza, przewlekła mielofibroza) lub zanik szpiku. Wskazaniem do wykonania zabiegu może być również brak materiału z biopsji aspiracyjnej

Biopsja szpiku umożliwia ostateczne rozpoznanie niektórych chorób krwi (szczególnie o charakterze rozrostowym). Biopsja szpiku pozwala niejednokrotnie zweryfikować rozpoznanie choroby krwi, dokonanej na podstawie innych badań, np. badania krwi obwodowej. Wynik badania pomaga w ocenie przebiegu leczenia schorzeń układu krwionośnego (szpiku) oraz umożliwia obserwowanie postępu zmian chorobowych.

Biopsja szpiku jest wykonywana wtedy, gdy za pomocą badania krwi obwodowej lub innych, nie można ustalić właściwej jednostki chorobowej - najczęściej są to choroby rozrostowe krwi.

Co więcej badanie to wykonywane jest u pacjentów leczonych z powodu chorób krwi i po przeszczepieniu szpiku kostnego. Najczęściej wykonuje się go, gdy zachodzi podejrzenie rozwinięcia się w organizmie nowotworu układu krwionośnego czy przerzutów chorób nowotworowych.

Najczęstsze wskazania do wykonania biopsji szpiku:

• choroby rozrostowe układu krwiotwórczego, ostre i przewlekłe białaczki szpikowe i limfoblastyczne, zespoły mieloproliferacyjne (np. przewlekła białaczka szpikowa, czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna, osteomielskleroza, szpiczak mnogi) i inne.
• diagnostyka leukocytozy,
• diagnostyka leukopenii,
• diagnostyka różnicowa niedokrwistości,
• diagnostyka różnicowa małopłytkowości,
• nawrót chorób związanych z układem krwiotwórczym,
• potwierdzenie chorób rozrostowych układu krwiotwórczego,
• nawrót nowotworu układu krwiotwórczego,
• zaburzenia różnicowania się komórek krwi (np. zespoły mielodysplastyczne),
• zmiany czynnościowe krwinek (zauważalne w rozmazie krwi obwodowej).
• potwierdzenie obecności przerzutów chorób nowotworowych (np. chłoniaka).

W patologiach tych pobranie próbki szpiku jest kluczowe dla postawienia prawidłowej diagnozy, dokładne określenie typu komórek nowotworowych, dobranie odpowiedniego leczenia i określenia prognozy. Należy zachować bezpieczeństwo badań szpiku kostnego.

Kolejnym wskazaniem do wykonania biopsji szpiku są patologie różnicowania i rozwoju poszczególnych linii komórek, których przyczyny nie dają się ustalić poza szpikiem kostnym. Doskonałym przykładem jest pancytopenia, czyli zaburzenie morfologii krwi, dotyczące wszystkich trzech linii szpikowych. U pacenta dtokniętego pancytopenią zauważyć można obniżoną ilość trombocytów, leukocytów, a także erytrocytów.

Przyczyna takiej patologii zawsze musi zostać wyjaśniona badaniem szpiku i określeniem stanu tego narządu. W takim postępowaniu biopsja aspiracyjna szpiku umożliwia określenie czy szpik kostny zawiera małą ilość komórek (tzn. za jakiejś przyczyny doszło do zahamowania ich wzrostu) czy też jest bogatokomókowy (dochodzi wtedy do upośledzenia rozwoju jednej linii komórek przez zaburzenie dojrzewania i różnicowania innych). Określenie tej różnicy i zbadanie jaki rodzaj komórek znajduje się w narządzie krwiotwórczym ma wpływ na dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Biopsję szpiku wykonać należy również w przypadku pojawienia się odchyleń, które są dostrzegalne ręcznym rozmazie krwi, a więc np. cienie jądrowe, wtręty komórkowe itd. Pojawienie się cieni jądrowych lub wtrętów komórkowych może sygnalizować chorobę, która zaatakowała grupę narządów odpowiedzialnych za powstawanie wszystkich elementów morfotycznych krwi.

Wskazaniem do biopsji szpiku może być również konieczność odróżnienia ciężko przebiegającej choroby zakaźnej - mononukleozy zakaźnej (w jej przebiegu we krwi może pojawiać się znaczna ilość białych krwinek) z odczynem białaczkowym.

Jak przebiega aspiracyjna biopsja szpiku?

Pacjent podczas aspiracyjnej biopsji szpiku układa się w pozycji, w zależności od miejsca, z którego będzie pobierany szpik kostny - na wznak lub na brzuchu. U osób dorosłych miejscem, z którego najczęściej pobierany jest szpik jest grzebień talerza kości biodrowej lub mostek, a u dzieci wykonuje się biopsję kości piszczelowej i trzonów kręgów lędźwiowych. Osoba badająca odkaża skórę spirytusem i jodyną, po czym nakłuwa cienką igłą tkankę podskórną i okostną, podając ze strzykawki środek do znieczulenia miejscowego.

Środek znieczulający podaje się strzykawką przez nakłucie tkanek (znieczulenie miejscowe, nasiękowe). Może to być trochę nieprzyjemne, wiązać się z uczuciem rozpierania, pieczenia. Znieczulenie zaczyna działać po 2-5 minutach. Po kilku minutach badający wprowadza do jamy szpikowej specjalną igłę biopsyjną, która posiada ogranicznik chroniący przez zbyt głębokim nakłuciem. Igły przeznaczone do badania różnią się od siebie, choć większość z nich wykonana jest ze stali nierdzewnej. W zależności od sposobu pobrania materiału, wyróżnia się różne igły dla mostka, a inne do kości biodrowej. Igły wyposażone są także w ogranicznik, który chroni przed zbyt głębokim wbiciem igły. Igłę wprowadza się powoli przez skórę, tkankę podskórną okostną i kość. Musi się znaleźć w jamie szpikowej (w środku kości). W trakcie nakłuwania pacjent może odczuwać niewielki ból lub dotyk i ucisk. Po dotarciu do jamy szpikowej lekarz wyjmuje specjalną zatyczkę (mandryn zamykający światło igły w trakcie nakłuwania) i podłącza do niej strzykawkę.

W miejscu nakłucia igłą wprowadza się opatrunek uciskowy, który pacjent powinien nosić przez 6 do 12 godzin. Jeśli istnieje konieczność, zakłada się szew chirurgiczny w miejscu wprowadzenia igły. U małych dzieci jest konieczność wykonania biopsji szpiku kostnego w znieczuleniu ogólnym. Biopsja aspiracyjna trwa zazwyczaj od kilku do kilkunastu minut.

Jak przebiega trepanobiopsja?

Trepanobiopsja jest zabiegiem nieco bardziej inwazyjnym od aspiracyjnej biopsji szpiku. Poza pobieraniem aspiratu, jak przy biopsji opisanej powyżej, polega na pobraniu dodatkowo małego fragmentu kości zawierającej szpik. Zabieg jest mniej przyjemny dla pacjenta, ale pozwala uzyskać materiał do wielu badań łącznie z badaniem histopatologicznym. Ponadto daje jedyną możliwość zbadania szpiku kostnego, gdy nie da się pobrać materiału za pomocą biopsji aspiracyjnej.

Trepanobiopsję wykonuje się w obrębie kości biodrowej (jest grubsza niż mostek). W trakcie jej przebiegu wykorzystuje się specjalną igłę, której konstrukcja umożliwia pobranie bioptatu- czyli fragmentu kości ze szpikiem kostnym.

Przygotowanie do zabiegu wygląda tak samo jak powyżej. Po odkażeniu i znieczuleniu miejsca nakłucia wykonuje się niewielkie nacięcie w skórze do ok. 0.5 cm). Igłę wprowadza się w talerz kości biodrowej nieco głębiej (na 3-4cm), okrężnymi ruchami ‘nawiercając’ kość.

Zwykle w pierwszej kolejności pobierany jest aspirat szpiku do badań laboratoryjnych. Później, aby oddzielić fragment kości ze szpikiem znajdujący się wewnątrz światła igły, wykonuje się kilka ruchów wahadłowych na boki. Następnie powoli wyciąga się igłę. W trakcie, gdy miejsce nakłucia jest opatrywane, asystent wypycha z igły pobrany fragment kości na jałowy gazik. Po biopsji należy uciskać miejsce nakłucia przez 5-10 minut i nałożyć okład chłodzący przez ok 1 godzinę.

Pobrany materiał biologiczny trafia do laboratorium w celu dalszego badania. Patomorfolog oglądający preparat mikroskopowy szpiku kostnego zwraca uwagę na liczbę i rodzaje poszczególnych komórek, ustalając udział procentowy określonych rodzajów komórek szpiku (tzw. mielogram). Podczas badania mikroskopowego badający poszukuje ewentualnych komórek nietypowych dla szpiku - pochodzących spoza układu krwiotwórczego, np. komórek nowotworowych, a także ocenia wygląd poszczególnych komórek oraz ich struktur wewnątrzkomórkowych (badanie cytomorfologiczne). Jeżeli jest to niewystarczające do ustalenia rozpoznania choroby, wykonuje się dodatkowo badania bardziej specyficzne:

• cytochemiczne (wykrywanie obecności specyficznych związków chemicznych w komórkach);
• cytogenetyczne;
• immunologiczne (wykazanie przy pomocy przeciwciał obecności na badanych komórkach miejsc specyficznie wiążących niektóre biologicznie aktywne związki chemiczne, tzw. receptorów).

W białaczkach najczęściej przeprowadza się badania immunofenotypowe (cytometryczne) oraz diagnostykę molekularną i cytogenetyczną uzyskanych w ten sposób komórek krwiotwórczych. To jedyna metoda na pełne rozpoznanie konkretnego typu białaczki. Powyższe badania dają możliwość dokładnego poznania cech komórek białaczkowych. Dostarczają informacji na temat rodzaju receptorów na powierzchni komórek nowotworowych oraz rodzaju mutacji genetycznych w ich genomie. Dzięki tej wiedzy można zastosować leki uderzające w ten konkretny typ komórek białaczki i ocenić jakie szanse na wyleczenia ma dana chora osoba. Wykonanie biopsji szpiku kostnego jest niezbędne do prawidłowego zdiagnozowania białaczki oraz większości innych chorób hematologicznych i wyboru najlepszej metody walki z nowotworem.

Badanie zostaje przekazywane pacjentowi w formie opisu. Nie ma specjalnych zaleceń, jak należy postępować po zabiegu. Jeżeli pojawia się jakiekolwiek powikłanie po biopsji szpiku, to jest to krwawienie lub krwiak w miejscu nakłucia igłą. Badanie może być wykonywane wielokrotnie w każdym wieku, nawet u kobiet ciężarnych.

Źródła

1. Białaczki u dzieci
2. Biopsja szpiku, Encyklopedia Badań Medycznych, Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 1996
3. Sułek K. (red.), Hematologia, Urban & Partner, Wrocław 2000, ISBN 83-87944-70-X
4. Sułek K., Wąsak-Szulkowska E. Hematologia w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3418-9