Choroba Cushinga - wyzwanie współczesnej endokrynologii

Przyczyną choroby Cushinga w 95 proc. przypadków jest niezłośliwy guz (gruczolak) przysadki mózgu, powodujący zwiększone wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (kortykotropiny, w skrócie ACTH, od ang. adrenocorticotropic hormone), pobudzającego nadnercza do wzmożonej produkcji kortyzolu.

Kortyzol jest ważnym hormonem, który wpływa na nasz metabolizm, ma działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne. Potocznie nazywany jest hormonem stresowym i porównywany często z adrenaliną. Jednak zbyt duże stężenie kortyzolu (hiperkortyzolemia) działa destrukcyjnie na organizm. - Choroba Cushinga może pojawić się w każdym wieku, nawet u dzieci, chociaż u nich występuje bardzo rzadko. Najczęściej dotyka osoby w 3.-4. dekadzie życia, znacznie częściej kobiety niż mężczyzn – podkreśla prof. Wojciech Zgliczyński, kierownik Kliniki Endokrynologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie.

Częstsze występowanie choroby u kobiet najprawdopodobniej może mieć związek z żeńskimi hormonami płciowymi – estrogenami, jednak nie został on dotąd potwierdzony badaniami naukowymi.

Choroba Cushinga daje specyficzne objawy kliniczne: zaczerwienienie i zaokrąglenie twarzy, czerwone rozstępy widoczne zwłaszcza na skórze brzucha i nóg, tzw. otyłość centralną, polegającą na otłuszczeniu karku, twarzy i tułowia, oraz zaniki mięśni kończyn. Bardzo często tej chorobie towarzyszą trzy inne schorzenia: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i osteoporoza. Ponadto, u mężczyzn często stwierdza się zaburzenia erekcji, a u kobiet – zaburzenia miesiączkowania i niepłodność. Utrzymujący się nadmiar kortyzolu prowadzi również do zaburzeń emocjonalnych, depresji i zespołów lękowych.

Mimo charakterystycznych, widocznych gołym okiem objawów, osoby dotknięte chorobą Cushinga czekają zwykle na postawienie prawidłowej diagnozy kilka lat. Dlaczego? – Główną przyczyną tego stanu rzeczy jest to, że stwierdzamy i leczymy poszczególne powikłania ogólnoustrojowe nadmiernego wydzielania kortyzolu, tzn. cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, osteoporozę, niewydolność serca, zaburzenia gospodarki lipidowej i – najbardziej groźne – zaburzenia krzepliwości prowadzące do tworzenia się zakrzepów, a nie ich przyczynę – hiperkortyzolemię spowodowaną gruczolakiem przysadki – wyjaśnia prof. Wojciech Zgliczyński. – W schorzeniu tym występuje charakterystyczny typ otyłości, który nazywany jest otyłością centralną, tzn. otłuszczeniem karku, twarzy i tułowia, z bardzo charakterystycznym zanikiem mięśni kończyn. Pacjent wygląda trochę karykaturalnie – ma duży brzuch i bardzo cienkie kończyny, nienaturalnie szczupłe uda i ramiona – dodaje nasz ekspert.

W ostatnim czasie, wraz z postępem diagnostyki, wzrasta wykrywalność choroby Cushinga. Znaczącą pomoc w jej diagnozowaniu stanowi możliwość oznaczania markerów biologicznych – cząsteczek, których obecność można wykryć w organizmie, a wyniki ich oznaczeń wykorzystać do określenia zaburzeń funkcji biologicznych oraz stwierdzenia obecności choroby.

Algorytm postępowania w przypadku choroby Cushinga opiera się w pierwszej kolejności na rozpoznaniu jej na podstawie objawów, a następnie wykonaniu podstawowych oznaczeń w kierunku markerów. Oznaczenia te polegają na określeniu obecności guza wydzielającego hormon adrenokortykotropowy (ACTH), który pobudza produkcję kortyzolu. Poziom kortyzolu oznacza się poprzez pomiar stężenia wolnego kortyzolu w moczu oraz nocny pomiar kortyzolu w ślinie. Jeśli wyniki tych oznaczeń wskazują na chorobę Cushinga, wówczas wykonuje się zazwyczaj dodatkowe oznaczenia i badania obrazowe.

Podstawą leczenia jest chirurgiczne usunięcie gruczolaka przysadki metodą przezklinową (za pomocą mikroskopu i małych narzędzi chirurg uzyskuje dostęp do przysadki poprzez nozdrze lub otwór wykonany pod górną wargą).

U pacjentów, u których nie można wykonać operacji opcją terapeutyczną jest leczenie farmakologiczne, radioterapia lub obustronne usunięcie nadnerczy. Obecnie dostępne leki stosowane są poza wskazaniami rejestracyjnymi, a dane na temat ich bezpieczeństwa i skuteczności są ograniczone. Od 2012 roku jest zarejestrowana nowa terapia celowana, która stanowi nowoczesną opcję terapeutyczną, ukierunkowaną na przyczynę leżącą u podstaw choroby Cushinga.

Nieleczona choroba Cushinga czterokrotnie zwiększa śmiertelność w porównaniu z populacją osób zdrowych.

Źródła

1. Zgliczyński W., Witek P., Zdunowski P., Guzy przysadki, Wielka interna: Endokrynologia cz. 1 pod red. prof. Wojciecha Zgliczyńskiego, s. 16-23, Medical Tribune Polska.
2. Zgliczyński W., Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu choroby Cushinga, Postępy Nauk Medycznych 2/2008, s. 69-74, Borgis.
3. Milewicz A. i wsp. Endokrynologia Kliniczna, tom 1, s. 163-195, 2012.
4. Colao A. i wsp. 12-miesięczne badania fazy 3 dotyczące stosowania pazyreotydu w chorobie Cushinga, N. Eng. J. Med. 166; 10 marca 2012.