Osteoporoza - klasyfikacja, diagnostyka, profilaktyka, leczenie

Osteoporoza to układowa choroba kości, charakteryzująca się małą masą i obniżoną jakością tkanki kostnej, co w konsekwencji prowadzi do zwiększonej podatności szkieletu na złamania, nawet po urazie niskoenergetycznym, czyli takim, który u zdrowego człowieka nie powoduje takiego uszczerbku. Osteoporoza występuje głównie u kobiet po menopauzie i u mężczyzn w podeszłym wieku, ale może również dotknąć nawet dzieci.

Z języka greckiego wyraz osteoporoza (osteon – „kość” i porus – „otwór”) można przetłumaczyć jako „dziurawą kość”. Istotą choroby jest zaburzenie procesów niszczenia i odbudowy kośćca, które u zdrowego człowieka pozostają w równowadze, a u chorych na osteoporozę przesunięte są w stronę niszczenia (człowiek traci więcej tkanki kostnej niż jest w stanie odbudować). W Polsce na osteoporozę choruje ok. 7 proc. kobiet w wieku 45-54 lata, około 25 proc. kobiet w wieku 65-74 lata i aż 50 proc. kobiet w wieku 75-84 lata.

Choroba powoduje, że kości pacjenta dotkniętego osteoporozą stają się miękkie jak gąbka. W przebiegu choroby do zrzeszotnienia tkanki kostnej. Występuje także zmniejszenie i ścieńczenie ilości belek kostnych kości gąbczastej, a także ścieńczenie kości korowej. Widoczna jest znaczna różnica między kością, która nie jest dotkniętą osteoporozą, a tą, która została zaatakowana przez chorobę. Skutkiem osteoporozy są złamania.

Choroba wpływa na funkcjonowanie kręgów, w obrębie piersiowo-lędźwiowym, żeber, szyjki kości udowej. Cierpią na tym również obwodowe części kości promieniowej. Wskutek choroby może dochodzić do licznych złamań.

Objawy osteoporozy zależą od obszaru i liczby złamań, np. złamanie przedniej krawędzi kręgu może przebiegać zupełnie bezobjawowo, chora osoba nie odczuwa bólu, ewentualnie delikatny dyskomfort w pozycji stojącej bądź siedzącej.

Osteoporoza, choć występuje często w naszym społeczeństwie i doskonale jest znana lekarzom, nadal nastręcza pewnych trudności diagnostycznych. Głównym problemem jest to, że do czasu wystąpienia pierwszego złamania przebiega ona bezobjawowo. Często nawet złamanie daje objawy osteoporozy tak niecharakterystyczne, że początkowo nasuwa podejrzenie zupełnie innych schorzeń.

Osteoporoza pierwotna – nie powodują jej inne choroby ani przyjmowane leki:

• typ A (typ II według Meltona i Riggsa), nazywany również „osteoporozą starczą” lub „osteoporozą inwolucyjną” – występuje u osób w wieku 70-75 lat, spowodowana jest słabym wchłanianiem wapnia, przez co jego ilość w kościach się zmniejsza i powoduje złamania trzonów kręgów lub bliższej części kości udowej;
• typ B – (typ I według Meltona i Riggsa), nazywany również „osteoporozą pomenopauzalną” – charakterystyczna dla kobiet w wieku 55-65 lat, powodowana przez niski poziom estrogenów, głównie występują złamania dalszego odcinka kości przedramienia (złamania kości przedramienia w okolicy nadgarstka) lub trzonów kręgów.

Osteoporoza wtórna – powstaje w wyniku takich chorób, jak:

• zaburzenia hormonalne: nadczynność tarczycy, cukrzyca (zwłaszcza typu 1), endometrioza,
• choroby przewodu pokarmowego, takie jak zaburzenia trawienia i wchłaniania, głównie celiakia, resekcje żołądka lub jelit, choroby zapalne jelit czy przewlekłe choroby wątroby przebiegające z zastojem żółci,
• przewlekła niewydolność nerek,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) – częsta choroba występująca u ludzi palących papierosy przez wiele lat,
• niektóre nowotwory (najczęściej białaczki i chłoniaki, ale także na przykład szpiczak mnogi),
• hemofilia (zaburzenie krzepnięcia krwi),
• sarkoidoza.

Zaś leki, które przyczyniają się do zaistnienia osteoporozy wtórnej to glikokortykosteroidy (szeroko stosowane w medycynie, między innymi do leczenia astmy oskrzelowej, ale też wielu innych chorób), leki przeciwpadaczkowe, heparyna (lek podawany w celu zmniejszenia krzepliwości krwi), doustne antykoagulanty (leki często przyjmowane przez ludzi z zaburzeniami rytmu serca), niektóre leki przeciwnowotworowe.

W osteoporozie objawy są niezauważalne. Osteoporoza jest chorobą podstępną, ponieważ nie da się jej zauważyć samemu. Wcześniej objawy osteoporozy mogą potwierdzić badania. Niestety w osteoporozie objawem są dopiero częste złamania. Czasami objawem osteoporozy może być mniejszy wzrost i zgarbiona sylwetka. Innym objawem osteoporozy, który powinien nas zaniepokoić to nagłe wahania masy ciała, a w szczególności szybki spadek wagi. Wśród innych objawów choroby warto również wyróżnić spadek apetytu, wzdęcia, pełność w nadbrzuszu.

Złamanie przedniej krawędzi kręgu może przebiegać zupełnie bezobjawowo, chora osoba nie odczuwa bólu, ewentualnie delikatny dyskomfort w pozycji stojącej bądź siedzącej. U niewielkiej części pacjentów może pojawić się ból podczas wykonywania codziennych czynności. Ruchy kręgosłupa są wtedy bardzo ograniczone, ból może wzmagać się przy odruchach fizjologicznych, jak kichanie czy kaszel. Osoba chora jest w stanie dokładnie zlokalizować miejsce, w którym odczuwa ból.

Bezobjawowy przebieg osteoporozy może trwać wiele lat, zanim pacjent dowie się o swojej chorobie. Przez ten czas pacjent może podejrzewać chorobę na podstawie pewnych czynników ryzyka osteoporozy.

Istnieje wiele badań na temat wpływu czynników środowiskowych, stylu życia oraz odżywiania, a zwłaszcza predyspozycji genetycznej na rozwój osteoporozy u ludzi. Wnioski płynące z nich są następujące:

• uwarunkowanie genetyczne rozwoju osteoporozy nie jest w pełni poznane, jednak istnieją dowody, iż córki matek, które przebyły złamanie związane z osteoporozą znacznie częściej doznają złamań na tym tle;
• osteoporoza częściej występuje u osób starszych, u kobiet zwłaszcza rasy białej i żółtej o wątłej masie ciała i niskiej wadze;
• znaczący wpływ na rozwój choroby ma gospodarka hormonami płciowymi u kobiet. Osteoporoza najczęściej występuje w okresie pomenopauzalnym, jak również w wyniku niedoborów hormonów płciowych o różnej etiologii, w zaburzeniach miesiączkowania czy u nieródek. Czynniki takie jak niedobór żeńskich hormonów płciowych (estrogenów) u kobiet po menopauzie, nierodzenie, przedłużony brak miesiączki, mogą przyczynić się do rozwoju choroby.

Odżywianie i styl życia mogą spowodować zmniejszenie szczytowej masy kostnej o 30-40% oraz przyspieszyć fizjologiczną dla każdego człowieka utratę masy kostnej. Wśród innych czynników ryzyka osteoporozy należy wyróżnić również:

• niedobór męskich hormonów płciowych (androgenów) u mężczyzn,
• siedzący tryb życia lub przymusowe unieruchomienie,
• niewystarczająca ilość wapnia w diecie,
• niedobór witaminy D,
• zbyt duża ilość fosforu w diecie,
• zbyt małe lub zbyt duże spożycie białka,
• palenie tytoniu,
• uzależnienie od alkoholu,
• nadmierne spożycie kawy,
• obecność chorób lub przyjmowanie leków mogących powodować tzw. osteoporozę wtórną.

Diagnostyka osteoporozy polega na przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem (pod kątem złamań z przeszłości), a także na analizie czynników rozwoju tej choroby. Na podstawie tych danych lekarz określa, jaki jest poziom zagrożenia złamania osteoporotycznego u pacjenta, a także dobiera odpowiednie postępowanie. W ustaleniu diagnozy pomagają zazwyczaj wyniki badań laboratoryjnych, radiologicznych, densytometrycznych oraz kalkulatora FRAX. Wśród innych badań obrazowych, które bywają pomocne są m.in. rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa.

Osteoporozę jako jednostkę chorobową można rozpoznać zgodnie z WHO po stwierdzeniu złamania niskoenergetycznego, zmniejszonej gęstości mineralnej kości (BMD) określanej w badaniu densytometrycznym wykonywanym za pomocą specjalnego aparatu rentgenowskiego. Pacjent leży na stole, aby sprawdzić gęstość kości odcinka lędźwiowego kręgosłupa, bliższego odcinka kości udowej lub całego kośćca, lub znajduje się w pozycji siedzącej i wtedy badane są kości przedramienia.

Pomiary cechują się dużą dokładnością. Wynik badania podaje się, używając wskaźnika T (T-score), który dla osteoporozy wynosi ponad 2,5 odchylenia standardowego. Wynik między 1 a 2,5 odchylenia standardowego świadczą o osteopenii, natomiast poniżej 1 to wynik świadczący o normalnej gęstości kości.

Opisane wyżej wartości wskaźnika T wg Światowej Organizacji Zdrowia odnoszą się jedynie do badania gęstości mineralnej bliższego odcinka kości udowej u kobiet po menopauzie oraz u mężczyzn. Jednak Międzynarodowy Instytut Densytometrii Klinicznej stwierdza, iż te same wartości można odnosić również do badania odcinka lędźwiowego kręgosłupa. T-score może być zawyżony przez następujące przyczyny:

• złamanie trzonu kręgu,
• zaawansowane zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgosłupa,
• duże zmiany miażdżycowe w aorcie brzusznej,
• zwapnienia w więzadłach kręgosłupa.

Badanie densytometryczne wykonuje się w celu oceny zagrożenia złamaniami osteoporotycznymi oraz ustalenia wskazań do leczenia zapobiegającego takim złamaniom. Trzeba przy tym pamiętać, że jest to tylko jeden z czynników określających ryzyko złamań i nie można się opierać tylko na wyniku gęstości mineralnej kości. Wskazaniem do wykonania densytometrii jest:

• wystąpienie złamania osteoporotycznego,
• choroba lub stan związany z małą masą kostną lub utratą masy kostnej.

Przeciwwskazaniem jest ciąża oraz okres 48 godzin po podaniu dożylnego środka cieniującego wydalanego przez nerki, który może zawyżać wynik gęstości mineralnej kości.

Opisane wyżej kryterium gęstości mineralnej kości przy rozpoznaniu osteoporozy dotyczy kobiet po menopauzie oraz mężczyzn w wieku >= 65 lat. U młodszych muszą być obecne dodatkowe czynniki ryzyka. Jeżeli spełnione są dwa kryteria, rozpoznaje się osteoporozę zaawansowaną.

Oprócz wyżej wymienionego badania, lekarz zleca również wykonanie badań laboratoryjnych. Zalecane jest wykonanie morfologii, gospodarki wapniowo-fosforowej, badań weryfikujących pracę nerek oraz wątroby. Oceniany jest poziom wapnia i fosforu we krwi, a także poziom eliminowania wapnia z moczem. Czasem są wykonywane badania oznaczające poziom witaminy D czy też markery obrotu kostnego.

Badanie radiologiczne wykobywane jest w przypadku podejrzenia złamania. Badanie pozwala określić rodzaj złamania.

Kalkulator FRAX jest techniką, dzięki której lekarze oceniają ryzyko złamań osteoporotycznych na najbliższe 10 lat. Metoda łatwo dostępna, można ją znaleźć nawet w sieci, dzieli pacjentów na trzy grupy: z małym, średnim i dużym ryzykiem złamań. Dzięki tej metodzie można łatwo dobrać właściwą drogę postępowania,

Struktury kostne człowieka budują się oraz regenerują przez całe życie, jednakże po 30. roku życia procesy naprawcze ulegają spowolnieniu. Po osiągnięciu tego wieku co rok masa kości zmniejsza się o 1%. Aby nie dać się osteoporozie, warto wcześniej zadbać o jak najmocniejszy szkielet. Istnieje na to kilka sposobów:

• aktywność fizyczna - poprzez umiarkowane, systematyczne obciążanie kości, stymulowany jest wzrost ich masy, ponad to rozwijane są mięśnie podtrzymujące cały szkielet,
• dieta bogata w witaminę D oraz wapń - są konieczne do wzrostu i budowy kości. Warto dołączyć do dziennego menu mleko, przetwory mleczne, sardynki, sok pomarańczowy, produkty sojowe czy też rośliny strączkowe,
• nie stosować drastycznych diet odchudzających - powodują niedobory, w tym wit. D i wapnia, a więc osłabiają kości.

Powszechnie wiadomo, że największy wpływ na stan naszych kości ma gospodarka wapniowo-fosforanowa. Dlatego w osteoporozie dieta jest najważniejszym elementem profilaktyki.

Zapotrzebowanie na wapń zmienia się wraz z wiekiem. U dzieci do 10 roku życia wynosi 800 mg na dobę, u młodzieży i osób dorosłych 1000 mg, a najwyższe jest u kobiet w ciąży i osób w podeszłym wieku i dochodzi do 1500 mg.

Polacy w swej diecie pokrywają średnio ok 50-60 proc. dobowego zapotrzebowania, a 40 proc. kobiet spożywa poniżej 500 mg/d wapnia. W wyniku takiej diety osteoporoza może się ujawnić w każdej chwili.

Najlepszym źródłem wapnia w diecie jest mleko i jego przetwory. Produkty odtłuszczone zawierają tyle samo wapnia co pełnotłuste. Osoby, które nie tolerują mleka powinny spożywać mleko wzbogacone w laktazę (enzym trawiący mleko) lub kefiry i jogurty. Dzienne zapotrzebowanie na wapń w diecie na osteoporozę zapewniają np. 3 szklanki mleka, 3 jogurty czy 2 szklanki mleka i 2 plasterki sera żółtego.

Należy również uważać na pokarmy ograniczające wchłanianie wapnia, takie jak szpinak i inne jarzyny zawierające kwas szczawiowy czy spożywanie w dużych ilościach ziaren zbóż zawierających kwas fitynowy, takich jak otręby pszenne. W przypadku niedoborów w diecie lub zaburzeń wchłaniania z jelit organizm pozyskuje wapń z kości, co może doprowadzić do osteoporozy.

Wchłanianie i wydalanie wapnia jest pod kontrolą witaminy D oraz hormonów takich jak parathormon i kalcytonina. Witamina D powstaje w organizmie człowieka pod wpływem promieniowania słonecznego oraz jest dostarczana z pożywieniem. W okresie od czerwca do września wystarczy około 15-minutowa ekspozycja na słońce 2-3 razy w tygodniu, aby zapewnić sobie optymalny poziom witaminy. W pozostałych miesiącach konieczne jest jej dostarczenie z pokarmem.

Niedobór białka również może wpłynąć na zaburzenia gospodarki wapniowej i tym samym doprowadzić do rozwoju osteoporozy. U dzieci dieta ubogobiałkowa prowadzi do zmniejszenia wchłaniania wapnia, a u osób starszych do zmniejszenia masy kostnej i siły mięśniowej, co predysponuje do upadków, które mogą być bezpośrednią przyczyną złamań.

Palenie tytoniu jest kolejnym czynnikiem, który należy brać pod uwagę w poszukiwaniu podłoża osteoporozy. Zawarty w dymie papierosowym kadm prowadzi do zmniejszenia syntezy aktywnej formy witaminy D, jak również zwiększa wydalanie wapnia z moczem. Dodatkowo u kobiet palących tytoń obserwuje się także wcześniejszą menopauzę.

Nadużywanie alkoholu działa toksycznie na wiele organów ludzkiego ciała, a zwłaszcza na wątrobę, co powoduje niedobory witaminy D, oraz na kości, powodując aktywację komórek odpowiedzialnych za zmniejszenie masy kostnej.

Jednym z najważniejszych czynników naszego stylu życia jest wysiłek fizyczny. Udowodniono, iż siedzący tryb życia lub unieruchomienie powoduje osłabienie tkanki kostnej, jej demineralizację oraz ogranicza sprawność ruchową, co w bezpośredni sposób zwiększa ryzyko upadków i złamań.

Objawy osteoporozy i złamania opisane powyżej, mimo że wydają się niegroźne, mogą prowadzić do bardzo poważnych konsekwencji, takich jak przemijające lub trwałe inwalidztwo, czy nawet śmierć. W żadnym wypadku nie należy ich bagatelizować i konieczne jest zasięgnięcie opinii lekarza w każdym przypadku, kiedy podejrzewamy, że ten problem może nas dotyczyć.

Celem leczenia osteoporozy jest zachowanie masy kości, tak aby była powyżej progu złamań. Bez właściwego leczenia ryzyko złamań kształtuje się na poziomie 50%. Chorzy w trakcie leczenia muszą być pod stałą opieką lekarza, bardzo ważna jest dobra współpraca specjalisty z chorym.

Prawidłowo dobrany sposób leczenia pozwala całkowicie wyeliminować ryzyko złamań i zachować sprawny układ ruchu do końca życia. Warunkiem powodzenia terapii jest stałe, regularne stosowanie leków i zaleceń, które dotyczą trybu życia, diety i aktywności. Efekty są widoczne po kilku miesiącach, czasem latach.

Lekami pierwszego wyboru po rozpoznaniu osteoporozy są bisfosfoniany. Ich działanie polega na zahamowaniu resorpcji kości, zwiększeniu gęstości mineralnej kości, a niektóre (alendronian i ryzedronian) posiadają udowodnione właściwości obniżające ryzyko złamań kręgów, bliższego odcinka kości udowej i innych kości u osób z osteoporozą. Najczęściej w leczeniu osteoporozy stosowane są:

• alendronian 10 mg 1 raz na dobę lub 70 mg raz w tygodniu,
• ryzedronian 5 mg raz na dobę lub 35 mg raz na tydzień,
• kwas ibandronowy 2,5 mg raz na dzień lub 150 mg raz na miesiąc,
• etydronian 400 mg raz na dzień przez 2 tygodnie, następnie przez 3 miesiące wapń z witaminą D3, po czym cykl się powtarza.

Leki te powinno się przyjmować na czczo, popijając wodą. Dodatkowo w czasie leczenia osteoporozy należy dbać o odpowiednią podaż wapnia i witaminy D.

Choć w osteoporozie leczenie bisfosfoniany jest skuteczne, nie są one pozbawione działań niepożądanych, takich jak:

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: bóle brzucha, nudności, wymioty, zaparcia, biegunki, wzdęcia, podrażnienia przełyku i żołądka. Aby zapobiec tym dolegliwościom, należy przez 30 min po zażyciu leku pozostać w pozycji siedzącej lub stojącej albo stosować kurację 1 raz na tydzień.
• bóle kości,
• bóle mięśni,
• bóle stawów,
• wysypka.

Leku nie wolno stosować przy rozpoznanej przepuklinie rozworu przełykowego, refluksowym zapaleniu przełyku, czynnej chorobie wrzodowej, niewydolności nerek, obniżonym stężeniu wapnia czy u osób, które nie mogą pozostać w pozycji stojącej czy siedzącej przez okres 30-60 min.

Podstawowe znaczenie w leczeniu osteoporozy ma suplementacja wapnia w postaci preparatu – węglanu wapnia lub innych związków, jak glukonian czy laktoglukonian wapnia. Przyjmuje się je doustnie w czasie posiłków w dawce 0,5-1,0 g (dawka wapnia elementarnego). Przeciwwskazane są w niewydolności nerek czy nadmiernym wydalaniu wapnia z moczem.

Kolejnym stosowanym lekiem jest witamina D (cholekalcyferol) w dawce 800-1000 j.m./dobę lub jej analogi, jak alfakalcydol w dawce 0,5-1 μg 1xdz. W okresie letnim witaminę D należy odstawić lub zmniejszyć dawkę o połowę w zależności od intensywności ekspozycji na słońce. W trakcie leczenia należy zapewnić odpowiednią podaż wapnia oraz kontrolować jego stężenie we krwi i wydalanie z moczem.

Innymi stosowanymi lekami mogą być:

• teryparatyd – rekombinowany fragment parathormonu, który pobudza tworzenie kości, zwiększa wchłanianie wapnia w jelitach oraz powoduje zmniejszenie wydalania przez nerki. Wskazany jest u chorych z ciężką osteoporozą i licznymi złamaniami,
• raloksyfen – stosowany głównie u kobiet z osteoporozą typu B, zwłaszcza z czynnikami ryzyka raka piersi,
• kalcytonina łososiowa – prawdopodobnie zmniejsza ryzyko złamań kręgów. Jej główną zaletą jest silne działanie przeciwbólowe w świeżych złamaniach,
• hormonalna terapia zastępcza u kobiet zmniejsza ryzyko osteoporozy, jednak musi być stosowana tylko w ściśle określonych przypadkach, gdyż zwiększa ryzyko chorób nowotworowych.

Świadomość społeczna w zakresie osteoporozy jest raczej niska. Jest to sytuacja niekorzystna, ponieważ biorąc pod uwagę zjawisko starzenia się społeczeństwa, grupa osób chorych na osteoporozę będzie rosła. Większa wiedza na temat tej przypadłości mogłaby się przełożyć na możliwość jej zapobiegania i efektywniejszego leczenia.

W przypadku osteoporozy spowodowanej reumatoidalnym zapaleniem stawów najważniejsze jest jak najszybsze zahamowanie jej rozwoju. W tym celu podawane są preparaty, które mają za zadanie zmienić jej przebieg, ponieważ zapalenie to skutkuje stopniowym niszczeniem kości.

W przypadku tocznia rumieniowatego powinno się leczyć chorobę we wczesnym etapie i przyjmować jak najmniej glikokortykosteroidów.

U pacjentów cierpiących na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa warto pamiętać o aktywności fizycznej oraz leczeniu tego schorzenia, przepisywane są bisfofoniany.

Jeśli u chorego pojawiają się patologiczne złamania, jakość jego życia ulega znacznemu obniżeniu. Zmiany pourazowe są źródłem dolegliwości bólowych, które utrudniają normalne funkcjonowanie.

W wyniku długotrwałego unieruchomienia i braku samodzielności osoby zmagające się z osteoporozą mogą mieć obniżone poczucie własnej wartości oraz stany depresyjne.

Ponadto długotrwałe leżenie w łóżku sprzyja rozwojowi zapalenia płuc. Zakażenia tego typu mogą doprowadzić do śmierci chorego, zwłaszcza w grupie osób dotkniętych chorobami układu krążenia (choroba niedokrwienna serca), niewydolność serca) lub układu oddechowego (POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc).

Unieruchomienie chorego powoduje również zwiększenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna).

Źródła

1. Osteoporoza: jak z nią walczyć?
2. Marczyński W. (red.), Postępowanie praktyczne w ortopedii i traumatologii, Medipage, Warszawa 2008, ISBN 978-83-89769-94-7
3. Cooper C., Harrison J., Smith R. Osteoporoza. Współpraca lekarza pierwszego kontaktu i specjalisty, Medycyna Praktyczna, Kraków 2000, ISBN 83-88092-76-6
4. Debrunner H.U., Hepp W.R. Diagnostyka w ortopedii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3416-5