Ciąża bliźniacza - prawdopodobieństwo wystąpienia, powikłania, poród

Naukowcy wykazują związek ilości ciąż bliźniaczych z miejscem zamieszkania. U Japończyków występuje o połowę rzadziej niż u białych osób. U czarnoskórych Amerykanów występuje częściej niż u białych Amerykanów. O tym, jak często występuje ciąża bliźniacza, mówi reguła Hellina. Określa to wzór 1:85 (x-l), gdzie x oznacza liczbę płodów. Opierając się na tym wzorze, można stwierdzić, że częstość ciąż mnogich wynosi 1:85 porodów, trojaczków 1:7225 porodów, czworaczków 1:614125 porodów. Warto pamiętać, że ta reguła jest adekwatna tylko wtedy, gdy chodzi o zapłodnienie naturalne, dlatego nie wlicza się tutaj tych, które powstały w wyniku leczenia farmakologicznego. W związku z tym, dzisiaj obserwujemy wzrost tego wskaźnika, co wiąże się ze stosowaniem terapii hormonalnej, zapłodnieniem pozaustrojowym u kobiet leczących bezpłodność. Objawy ciąży bliźniaczej można rozpoznać, gdy:

• masz nadmiernie duży brzuch w porównaniu do czasu trwania ciąży;
• dno macicy jest wyżej położone, co można wykryć dopiero po 24 tygodniu;
• odczuwasz ruchy płodu w kilku miejscach jednocześnie;
• stwierdzono liczne drobne części płodu;
• stwierdzono trzy duże części płodu;
• słychać dwa tony serca dwóch płodów.

Dokładne rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem USG.

Ciąża bliźniacza to najczęściej występująca ciąża mnoga. Bliźniaki mogą być jedno- lub dwujajowe. 25% ciąż bliźniaczych to bliźniaki jednojajowe. Są one identyczne genetycznie. Powstają wskutek zapłodnienia jednej komórki przez jeden plemnik, a podział następuje później. Powoduje to, że są one zawsze tej samej płci. Bliźniaki mogą być:

• dwukosmówkowe dwuowodniowe – zarodki mają oddzielne kosmówki i owodnię;
• jednokosmówkowe jednoowodniowe – zarodki mają wspólną kosmówkę i owodnię;
• jednokosmówkowe dwuowodniowe – zarodki mają wspólną kosmówkę, a oddzielne owodnie.

Bliźniaki dwujajowe powstają w wyniku zapłodnienia przez dwa plemniki dwóch komórek jajowych. Mogą mieć tę samą płeć lub różną. Każdy zarodek ma oddzielną kosmówkę i łożysko.

Dwa maluchy w jednym brzuszku powodują szereg komplikacji. Kobieta ma zwykle płytszy oddech, pojawiają się żylaki kończyn dolnych, wymioty, niedokrwistość. Często dochodzi do powikłań porodowych, które kończą się cesarskim cięciem. Obserwuje się również niewydolność ciśnieniowo-szyjkową, przedwczesny poród, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, wielowodzie. Płody umierają pięciokrotnie częściej przy ciąży bliźniaczej. Dwa razy częściej przy ciążach bliźniaczych pojawiają się wady wrodzone. Dzieli się je na trzy grupy:

• wady niespecyficzne dla bliźniąt – np. koślawe stopy, asymetria czaszki, wrodzone dysplazje bioder;
• wady niespecyficzne dla bliźniąt, ale występujące częściej w ciąży bliźniaczej – wodogłowie, bezmózgowie, wrodzona wada serca;
• wrodzone nieprawidłowości specyficzne dla bliźniaków – bliźnięta bezsercowe, połączone, płód w płodzie, anomalie związane z obumarciem jednego z płodów, zespół przetoczenia między bliźniętami, zespół poplątania pępowiny.

Narodziny bliźniąt zazwyczaj odbywają się przed terminem. Większość bliźniaków po ukończeniu 37 tygodnia ciąży jest zdolna do samodzielnej egzystencji. Wszelkie organy, łącznie z płucami, są już wykształcone i prawidłowo funkcjonują. W niektórych przypadkach dzieci po ciąży bliźniaczej wymagają pomocy i dłużej obserwacji. Poród bliźniaków jest wydarzeniem wysokiego ryzyka. Niewątpliwie w takiej sytuacji najbezpieczniejszy dla matki i bliźniąt będzie poród przez cesarskie cięcie.

W przypadku ciąży bliźniaczej dość często zdarza się, że występuje trudny poród, ponieważ bliźniaki często przychodzą na świat nieco wcześniej niż rozwijające się w brzuchu matki pojedyncze płody. Jeśli odbywa się siłami natury, mogą wystąpić objawy skurczów porodowych i znacznie więcej komplikacji. Kobiety powinny zdecydować się na poród w szpitalu.

Przy porodzie bliźniąt dość często asystuje dwóch lekarzy położników, dwie położne, czasem dwóch pediatrów. Poród drogami naturalnymi jest możliwy, jeśli bliźniaki znajdują się w workach odwodnionych i obydwa maluszki zwrócone są główkami w dół oraz gdy matka i dzieci są w dobrej formie. Jednak zdarza się, że dzieci przed porodem są ułożone prawidłowo, a w trakcie porodu, jedno z nich zmienia pozycję w momencie, gdy rodzi się pierwsze. Lekarz w takiej sytuacji wykonuje cesarskie cięcie. Urodzenie drugiego malucha następuje zazwyczaj 15-20 minut po urodzeniu pierwszego.

Poród naturalny bliźniąt niesie większe ryzyko dla drugiego malucha. Przez cały okres porodu bliźniaków konieczne jest stałe monitorowanie pracy serca każdego dziecka za pomocą dwukanałowego aparatu do KTG bliźniaków.

W około 50% przypadków poród bliźniąt kończy się cesarskim cięciem. Wskazaniem do zabiegu jest sytuacja, kiedy jedno z bliźniąt ułożone jest w poprzek lub pośladkami w dół – wtedy istnieje duże ryzyko zahaczenia się dzieci. Położnik zdecyduje o cesarskim cięciu, kiedy zauważy, że mimo prawidłowego ułożenia dzieci, może dojść do zaplątania pępowiny. Cesarka jest konieczna wtedy, gdy zagrażają jakieś powikłania zarówno kobiecie, jak i dziecku. Mogą wynikać ze sporej różnicy masy ciała między dziećmi oraz wyczerpania rodzącej kobiety. Cesarskie cięcie jest takiej samej wielkości jak podczas porodu pojedynczego, ponieważ dzieci wyjmuje się po kolei.

Podczas porodu bliźniąt, zazwyczaj pierwszy noworodek jest większy i silniejszy od tego, który rodzi się jako drugi. Rzadko zdarzają się bliźnięta o tej samej wadze (różnią się o 300-500 g).

Najlepsze rokowanie występuje wówczas, gdy obydwa płody w ciąży bliźniaczej znajdują się w położeniu główkowym. Rozpoznanie objawów skurczów porodowych czasami nie jest proste, zwłaszcza, gdy pojawiają się dużo wcześniej. Jeśli kobieta przypuszcza, że narodziny bliźniąt mogą się właśnie zacząć, powinna jak najszybciej zgłosić się do szpitala.

W trakcie mogą pojawić się powikłania porodowe. Są one spowodowane:

• nieprawidłowym ułożeniem malucha – powoduje to przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego na 8-14 dni przed planowanym porodem; poród przedwczesny występuje u 35% porodów mnogich;
• nadmiernym rozciągnięciem macicy – powoduje to przedłużenie się czasu trwania porodu, kobieta jest bardziej wyczerpana, wzrasta ryzyko zbyt wczesnego odklejenia się łożyska.

Źródła

1. Lindemann O., Ortemberg A., Ciąża i poród naturalny, Bellona, Warszawa 2008, ISBN 978-83-11-10962-9
2. Bręborowicz G. Ciąża wysokiego ryzyka, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2010, ISBN 83-7314-059-2
3. Dębski R. Ginekologia kliniczna Tom 1-3, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-013-9
4. Hanretty K. P. Położnictwo, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-89581-34-5