Epikryza (wypis) - co to jest, jakie informacje musi zawierać

Epikryza to termin medyczny, oznaczający analizę postępowania lekarskiego. Dokument jest wydawany pacjentowi po zakończeniu diagnostyki i leczenia w szpitalu. Potocznie epikryza określana jest mianem wypisu lub karty informacyjnej.

Zakres i wzór dokumentacji medycznej wynika z § 24 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku. Epikryza powinna być napisana w taki sposób, by przekazać wszystkie niezbędne informacje o pacjencie, jego stanie, postępowaniu medycznym i zaleceniach. W karcie informacyjnej muszą znajdować się następujące dane:

• zwięzłe podsumowanie wywiadu lekarskiego,
• wyniki badania przedmiotowego,
• wyniki badań dodatkowych,
• opis przebiegu leczenia,
• zalecenia modyfikacji stylu życia,
• zalecenia postępowania medycznego (badania lekarskie lub laboratoryjne)
• zalecenia dalszego leczenia.

Dodatkowo dobrze napisana epikryza powinna zawierać również bardziej szczegółowe dane, które ułatwiają dalszą diagnostykę i leczenie w innych placówkach medycznych. W karcie informacyjnej powinny znaleźć się następujące informacje:

Stan ogólny pacjenta i dolegliwości w dniu wypisu - lekarz powinien określić, czy chory został wypisany w stanie dobrym, stabilnym, ciężkim czy powinien być przekazany do leczenia paliatywnego, a także czy odczuwał jakieś dolegliwości i czy wynikały one z przeprowadzonego zabiegu lub wprowadzonego leczenia.

Powikłania w czasie hospitalizacji - akapit ten może zawierać skrótową informację, że nie wystąpiły żadne powikłania lub zawierać dokładniejszy opis tego co się stało.

Przyczyna wypisu ze szpitalu - powinna być uzupełniona, gdy pacjent zakończył leczenie - objawy ustąpiły, wyniki się ustabilizowały lub zabieg przebieg pomyślnie, natomiast w przypadku wypisu na własne żądanie konieczna jest informacja o tej decyzji.

Konieczność okazania epikryzy innemu lekarzowi - czasami występuje konieczność, by pacjent szczególnie chory przewlekle przekazał kartę informacyjną lekarzowi rodzinnemu lub specjaliście konkretnej dziedziny np. endokrynologii czy kardiologii.

Konieczność przestrzegania zaleceń - lekarz powinien umieścić informację, że samodzielne ingerowanie w dawkowanie lekarstw lub przerwanie kuracji może mieć negatywne konsekwencje.

Informacja o postępowaniu w przypadku nawrotu dolegliwości - epikryza powinna zawierać wskazania w przypadku ponownego wystąpienia konkretnych objawów lub pogorszenia samopoczucia. Może być to informacja o zwiększeniu dawki, odstawieniu leku, konsultacji z lekarzem lub zgłoszenia się do szpitala.

Epikryza jest istotnym dokumentem, który zawiera niezbędne informacje o procesie diagnostyki i leczenia. Karta informacyjna w formie pisemnej służy w późniejszym czasie pacjentowi, ze względu na kontynuowanie leczenia lub w sytuacji ponownego wystąpienia dolegliwości.

Wówczas kolejny specjalista wie jakie procedury medyczne były wprowadzone, jakie leki brał chory i czy miały miejse jakiekolwiek powikłania w czasie hospitalizacji.

Epikryza jest też ważna z tego względu, ze zawiera informacje o konkretnych zaleceniach. Dzięki niej chory wie, że musi zmienić dietę, zażywać leki, uprawiać sport czy kontynuować leczenie w specjalistycznej poradni.

Karta informacyjna ma też ogromne znaczenie w przypadku osób starszych lub w ciężkim stanie, które nie przekażą rodzinie wskazań medycznych ani nie poinformują o wprowadzonym leczeniu.