"Trudna prawda". W jaki sposób przekazywać pacjentowi złą diagnozę?

Jesienią postaw na kolor...dla swojego dziecka. Oto najmodniejsze stylizacje

Monika Suszek, Wirtualna Polska: "Niekorzystne wiadomości”, czyli jakie? Jak możemy rozumieć ten termin?

Dr Krzysztof Sobczak: Jeżeli chodzi o niekorzystne wiadomości to myślę, że najogólniej możemy wyróżnić ich trzy rodzaje. Pierwszy dotyczy informacji o niekorzystnej diagnozie. Jest to sytuacja, w której lekarz informuje pacjenta o rozpoznaniu u niego choroby, która wywołuje trwałe zmiany w organizmie.

Drugi rodzaj to informacje o niekorzystnym rokowaniu. Sytuacja, w której lekarz przekazuje pacjentowi wiadomość, że choroba może spowodować śmierć.

Trzeci rodzaj złych wiadomości skierowany jest do rodziny lub osób bliskich i dotyczy wiadomości o śmierci pacjenta.

Na sposób przekazywania złych wiadomości wpływa wiele czynników, np.: medyczne (rodzaj choroby), psychologiczne (poziom umiejętności komunikacyjnych lekarza, poziom empatii, osobowość pacjenta i lekarza) oraz społeczno-kulturowe (niekorzystne wiadomości będą inaczej przekazywane np. w Japonii, inaczej w Stanach Zjednoczonych czy w Polsce).

Te czynniki mogą być wskazówkami, w jaki sposób rozmawiać z pacjentem. Porównajmy sposoby przekazywania złych informacji w krajach anglosaskich (np. USA, Kanada, Wielka Brytania czy Australia), a krajach europejskich. W pierwszej grupie niezwykle istotne miejsce zajmuje "autonomia pacjenta”. Możliwość jego swobodnego decydowania o swoim zdrowi i życiu (nawet w sprawie odstąpienia od resuscytacji, tzw. "DNR”). Lekarz ma obowiązek przekazania niekorzystnych wiadomości, chyba, że pacjent stanowczo sobie tego nie życzy.

W Europie najwyższą wartością jest "dobro pacjenta” i tu sytuacja jest już inna. Na przykład w Polsce Kodeks Etyki Lekarskiej wskazuje w artykule 17., że jeżeli pojawi się niepomyślna dla chorego prognoza, to lekarz musi o niej poinformować pacjenta z taktem i ostrożnością. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy istnieje uzasadniona obawa, że wiadomość będzie przyczyną pogorszenie się stanu chorego bądź sprawi, że będzie on bardziej cierpiał. Oczywiście na wyraźne żądanie pacjenta, wszystkie informacje muszą zostać ujawnione. Inna sprawa, jak ta reguła jest interpretowana w konkretnych sytuacjach klinicznych. Kiedy żądanie pacjenta jest na tyle "wyraźne”, że "zmusza” lekarza do ujawnienia pacjentowi prawdy?

Czy istnieje niekorzystna widomość, która nie pogarsza psychicznego stanu pacjenta, a tym samym nie wpływa negatywnie na jego zdrowie? Dla wielu lekarzy, którzy nie są przygotowani do przekazywania tego rodzaju informacji, zapis artykułu 17. to swoiste alibi. W naszych badaniach prawie 67 proc. lekarzy klinicznych przyznało, że przekazuje pacjentowi niekorzystną informację zawsze osobiście.

Pozostali badani wskazali na inne sposoby (w tym takie, które z punktu wiedzenia etyki są co najmniej dyskusyjne). W mojej opinii zapis artykułu 17. właśnie w odniesieniu do warstwy społeczno-kulturowej jest w swojej ogólności właściwy. Problem w tym, aby jego pierwsze zdanie stało się regułą, a drugie wyjątkiem w postępowaniu lekarzy.

Ratownik medyczny: Każde działanie daje szansę osobie poszkodowanej na przeżycie.

Jak w Polsce przekazuje się trudne diagnozy?

Nie ma standardu w tym zakresie. Ani w ramach kształcenia studentów, ani, co za tym idzie, w ramach praktyki medycznej. Lekarze są zdani w obecnej sytuacji sami na siebie, wymyślają własne metody, uczą się, obserwując doświadczanych kolegów czy też mogą skorzystać z komercyjnych kursów z zakresu komunikacji (tych specjalistycznych jest niewiele, w dodatku często mają charakter teoretyczny). W polskiej literaturze medycznej pojawiły się dwie propozycję sposobów dostarczania złych wiadomości.

Pierwsza procedura zaproponowana przez dr Barton-Smoczyńską mówi o tym, jak lekarze mają się zachować w sytuacji przekazania informacji o śmierci płodu lub jego chorobie. Druga procedura, zaproponowana przez dr Jankowską, mówi o sposobie informowania rodziców o chorobie onkologicznej dziecka. Ostatecznym celem badań, które aktualnie prowadzimy jest stworzenie zbioru wskazówek do przekazywania informacji o niekorzystnej diagnozie. Stąd pytamy pacjentów o ich doświadczenia w tym zakresie. Mamy nadzieję, że otrzymane rezultaty pomogą w kształceniu studentów i praktyce lekarzy.

Czy studenci medycyny uczą się przekazywać złe informacje podczas studiów?

Cześć informacji przekazywana jest studentom na zajęciach z psychologii. Są też fakultety związane z tym zagadnieniem. Zapotrzebowanie jest jednak o wiele większe. Praktyczne nauczenie właściwej komunikacji jest deficytem. Około 60 proc. lekarzy odczuwa potrzebę dokształcenia się w tym temacie. Dlaczego tak się dzieje? Moim zdaniem nasz sposób nauczania nadal skoncentrowany jest na kształceniu biomedycznym, a brakuje miejsca na szeroko rozumianą humanistykę. Druga sprawa to miejsce nauk społecznych na studia medycznych. Nauczając psychologii czy socjologii medycyny skupiamy się na uczeniu teorii, a nie rozwijaniu umiejętności. "Wiedzieć jak” a "potrafić” – to dwie różne sprawy.

A jak jest za granicą?

Porównajmy się do najlepszych w tej dziedzinie, czyli do Stanów Zjednoczonych. Na zajęciach studenci uczą się protokołów komunikacyjnych (np.: "SPIKES” dla przekazywania niekorzystnej diagnozy, czy "In Person, In time” – dla informowania o śmierci pacjenta). Zajęcia mają charakter teoretyczny i praktyczny. Następnie podczas praktyk w szpitalach, studenci mają okazję obserwowania, jak z pacjentem rozmawia ich opiekun. Wreszcie, pod okiem doświadczonego lekarza, przeprowadzają rozmowę z pacjentem, która jest traktowana jako jedna z umiejętności (jak pobranie krwi), którą muszą opanować, aby zaliczyć praktykę. Z takiego spotkania student wynosi doświadczenie, które daje poczucie pewności siebie.

Problem w tym, że tych rozwiązań nie da się przekopiować. Protokoły, takie jak "SPIKES”, świetnie sprawdzają się u Anglosasów. Kiedy w Niemczech przetłumaczono "SPIKES” i nauczono lekarzy posługiwania się nim, okazało się, że przyniosło to więcej szkód (tak pacjentom, jak i lekarzom) niż pożytku. Zadziałał tu czynnik społeczno-kulturowy.

Jakich reakcji u pacjenta obawiają się lekarze, kiedy mają do przekazania "złe informacje”?

W naszych badaniach ponad 55 proc. lekarzy ujawniło, że przekazując niekorzystną diagnozę, obawia się, że pozbawia chorego nadziei na wyleczenie. Dla 38 proc. badanych znacznym stresorem jest fakt, że informacja o niekorzystnej diagnozie spowoduje zawód u pacjenta, który oczekiwał wyleczenia. Prawie tyle samo ankietowanych zaznaczyło, że obawia się reakcji emocjonalnej pacjentów.

Co prawda, coraz częściej na oddziałach szpitalnych zatrudnia się psychologów klinicznych, którzy współpracując z lekarzami są źródłem wsparcia dla pacjentów. Pamiętajmy jednak, że i lekarz może potrzebować pomocy. A tego brakuje w Polsce, nie ma strukturalnych rozwiązań. W Stanach Zjednoczonych lekarze mogą skorzystać z porady psychologa czy jego pomocy, a to przecież bezpośrednio przekłada się na pacjenta.

To w takim razie, w jaki sposób powinno się przekazywać trudną diagnozę?

To sprawa bardzo indywidualna. Wiele zależy od konkretnej relacji lekarza i pacjenta. Pamiętajmy, że spotykają się dwie osobowości. Możemy jednak proponować pewne zachowania. Bardzo ważne jest otoczenie, odpowiednie miejsce (tak, aby osoby trzecie nie mogły przeszkodzić w rozmowie czy nie zadzwonił telefon) i czas (musi być go tyle, ile potrzeba). Kluczowe jest nastawienie lekarza i poziom empatii. Chory zapamięta tę rozmowę do końca życia (często z jej perspektywy, słusznie albo nie, oceni lekarza i funkcjonowanie całej opieki zdrowotnej).

Empatia jest także tarczą dla wypalenia zawodowego lekarzy. Jeżeli jestem w stanie przyjąć perspektywę pacjenta i zrobiłem dla niego wszystko, co mogłem, to wiem, że mimo trudnej rozmowy, mogę mieć pozytywne odczucie – pomogłem albo starłem się pomóc. Jeżeli nie potrafię właściwie komunikować trudnych wiadomości, to będę ich unikał (np.: skracał czas trwania tego rodzaju wizyt, informował pacjentów o niekorzystnym rokowaniu tylko przez wypis szpitalny), co będzie powodowało napięcia.

Co do samej rozmowy. Po pierwsze, lekarz który przekazuje niekorzystną wiadomość powinien ustalić, czy pacjent w ogóle chce znać szczegóły dotyczące swojej choroby. Zdarza się, że pacjenci nie chcą wiedzieć - to około 10-20 proc. wszystkich chorych. Po drugie, należy zrobić rozeznanie, co pacjent już wie o swojej chorobie. To zawsze służy konstruktywnej rozmowie i często określa dalszy sposób jej prowadzenia. Pomaga dostosować język do poziomu wiedzy pacjenta.

Psycholodzy zalecają, aby sam moment przekazania trudnej wiadomości uprzedzić tzw. "strzałem ostrzegawczym”. To fraza, która przygotowuje pacjenta na to, że zaraz usłyszy coś złego: "Przykro mi, pana wyniki są gorsze niż się spodziewałem”. Dalszą rozmowę o sposobie leczenia ułatwia obrazowanie tego, co ma się wydarzyć (np.: to, co ma się stać podczas operacji).

Chodzi także o to, aby zagospodarować świadomość pacjenta pozytywnymi wzorcami. Koniecznym elementem jest udzielnie wsparcia - "Nie jest pan sam, zrobię wszystko, by panu pomóc”. Nawet jeżeli lekarz nie jest w stanie wyleczyć swojego pacjenta, może mu pomóc na wiele sposobów, np.: ukoić ból czy poprawić jakość życia. To wszystko, co powiedziałem, nie musi odnosić się do jednego spotkania z lekarzem. Każda wizyta ma swoją dynamikę. To, co ważne, to umieć zobaczyć perspektywę pacjenta.