Leczenie cukrzycy typu 2 

Głównym celem leczenia cukrzycy typu 2 jest utrzymanie właściwego poziomu glukozy we krwi. Prawidłowa wartość stężenia glukozy we krwi na czczo powinna znaleźć się w przedziale ⩾ 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Docelowa wartość glikemii może różnić się u poszczególnych pacjentów i jest ustalana indywidualnie przez lekarza.

Część pacjentów wymaga regularnego sprawdzania poziomu cukru we krwi. Na szczęście obecnie mierzenie cukru jest proste i może odbywać się w domu przy użyciu glukometru. Pacjenci leczący cukrzycę tylko dietą zazwyczaj nie muszą samodzielnie mierzyć stężenia cukru we krwi. Inne badania na podstawie których można ocenić skuteczność prowadzonej terapii to średnie stężenie cukru we krwi oraz stężenie hemoglobiny glikowanej, które odzwierciedla poziom cukru w okresie kilku poprzednich miesięcy.

Terapia skojarzona w cukrzycy typu 2 to nic innego, jak połączenie właściwych leków przez naszego lekarza. Należy ją jednak wprowadzić dopiero wtedy, gdy wysiłek fizyczny, dieta cukrzycowa i terapia pojedynczym lekiem nie daje zadowalających rezultatów na przestrzeni 1-2 miesięcy. Przy terapii skojarzonej warto pamiętać, aby nie łączyć preparatów o tym samym działaniu.

Działanie metforminy polega na poprawie reakcji komórek na insulinę, czyli zmniejszanie insulinooporności. Dzięki temu glukoza może być transportowana do wnętrza komórki i zamieniana na energię. Metformina jest najczęściej stosowana jako pierwszy lek u ludzi ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Zwykle rozpoczyna się terapię od jednej tabletki wieczorem, ale dawka może być zwiększana stopniowo w ciągu kolejnych tygodni.

Metformina jest przeciwwskazana w przypadku poważnych chorób nerek, wątroby oraz serca. Pochodne biguanidu (np. metformina) – działają pozatrzustkowo. Wpływają na zmniejszenie wchłaniania cukrów z przewodu pokarmowego, hamują także wątrobowe procesy, takie jak glukoneogeneza (tworzenie glukozy z niecukrowych prekursorów, np. aminokwasów) i glikogenoliza (rozpad glikogenu, skutkujący zwiększeniem stężenia glukozy we krwi).

Zwiększają natomiast wrażliwość na insulinę mięśni i pobudzają enzym syntazę glikogenu, zwiększając jego syntezę w komórkach. Pochodne biguanidu stosuje się szczególnie u osób otyłych, w terapii skojarzonej z insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika.

W przypadku nieskuteczności pierwszego leku na cukrzycę, decyzja o wyborze innego preparatu zależy od indywidualnych czynników, takich jak masa ciała, współistniejące choroby i preferencje pacjenta co do sposobu podania leku. Poza metforminą w cukrzycy najczęściej stosuje się:

• pochodne sulfonylomocznika (np. glipizyd),
• pochodne tiazolidyny (pioglitazon),
• insulinę,
• agonisty receptora GLP-1 (eksenatyd, liraglutyd),
• inhibitory alfa-glukozydazy,
• meglitynidy (np. repaglinid).

Leczenie cukrzycy pochodnymi sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika są często lekami dla cukrzyków drugiego rzutu, jeżeli kontrola poziomu cukru we krwi w czasie przyjmowania metforminy jest niezadowalająca. Obniżają poziom cukru we krwi poprzez stymulowanie trzustki do produkcji insuliny. Niestety z czasem ich skuteczność obniża się. Najczęściej jako drugi lek wprowadza się glipizyd – krótko działającą pochodną sulfonylomocznika.

Pochodne sylfonylomocznika (PSM) – występują dwa rodzaje PSM: I i II generacji. PSM II generacji są silniejsze niż PSM I generacji i przy ich stosowaniu rzadziej występują uboczne skutki, takie jak hipoglikemia. Stosuje się je przy cukrzycy 2, gdy wysiłek fizyczny i dieta nie dają wystarczających rezultatów. W terapii skojarzonej stosuje się je z pochodnymi biguanidu lub insuliną.

PSM działają na trzustkę, a ściślej – na komórki beta wysp trzustkowych. Powodują wyrzut insuliny, niestety po kilku latach stosowania może dojść do tzw. wtórnej nieskuteczności. Należy też pamiętać, że PSM wchodzą w interakcję z wieloma preparatami, np. leki moczopędne obniżają jego efektywność, a etanol zwiększa.

Przyjmowanie pochodnych sulfonylomocznika wiąże się z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii, czyli nadmiernego spadku glukozy we krwi. Objawy hipoglikemii to pocenie się, drgawki, uczucie głodu, niepokój. W przypadku wystąpienia hipoglikemii należy szybko spożyć dawkę szybko wchłaniających się węglowodanów, np. kilka cukierków, tabletkę z glukozą, szklankę soku. Nieleczona hipoglikemia może prowadzić do zgonu.

Insulina a cukrzyca

Insulina to najstarszy i najskuteczniejszy środek do walki z hiperglikemią. W cukrzycy typu 2, w której poziom insuliny często przekracza normę, stosuje się ją, gdy zawodzą doustne leki hipoglikemizujące, pomimo zastosowania maksymalnych dawek i występują takie objawy, jak: hiperglikemia, niekontrolowana utrata masy ciała, wystąpienie schorzeń dodatkowych.

Od tej reguły są oczywiście wyjątki: ciąża i karmienie piersią, okres okołooperacyjny, alergie, schorzenia nerek, które mogłyby upośledzić wydalanie leku z moczem, a także zbyt dokuczliwe skutki uboczne stosowania środków doustnych. Insulina może być wprowadzona jako pierwsza z wielu metod leczenia cukrzycy części pacjentów z cukrzycą typu 2 lub w zastępstwie doustnych leków.

Do niedawna insulinę w cukrzycy typu 2 wprowadzało się do terapii dopiero po stwierdzeniu nieskuteczności doustnych leków przeciwcukrzycowych i zmiany stylu życia. Jednak pojawia się coraz więcej dowodów, że stosowanie insuliny na wcześniejszym etapie choroby, zanim dojdzie do wyczerpania możliwości produkcji insuliny przez trzustkę, jest bardziej korzystne. Lepiej wpływa na kontrolę choroby i pomaga zaoszczędzić naturalne rezerwy hormonu. Insulina musi być podawana w zastrzykach przez pacjenta lub członka jego rodziny.

Pochodne tiazolidyny w cukrzycy

Tiazolidinediony to agoniści PPAR-gamma. PPAR gamma to jądrowe receptory, których pobudzenie zwiększa wrażliwość tkanki tłuszczowej, wątroby i mięśni na insulinę. Pomimo zwiększania wrażliwości tkanki tłuszczowej na insulinę, lek ten nie powoduje jej przyrostu, wręcz przeciwnie.

Tiazolidinediony mają także wpływ na zwiększenie ilości HDL we krwi, zmniejszenie poziomu triglicerydów oraz syntezę przenośników glukozy w komórkach (GLUT-1, GLUT-4). Nie powodują także hipoglikemii, gdyż nie działają na trzustkę i nie mają wpływu na ilość wydzielanej insuliny. Do tej grupy leków należy pioglitazon, zwiększający wrażliwość tkanek na insulinę.

Zazwyczaj pochodne tiazolidyny stosuje się w połączeniu z innymi lekami, np. metforminą, pochodną sulfonylomocznika czy insuliną. Stosowanie leków z tej grupy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niewydolności serca, przyjmujący je pacjenci powinni zwracać uwagę na obrzęki, które mogą być zwiastunem problemów kardiologicznych.

Agonisty receptora GLP-1 na cukrzycę

Leki z tej grupy nie należą do stosowanych w pierwszej kolejności, ale ich wprowadzenie może być rozważone po nieskuteczności jednego lub dwóch leków doustnych. Agonisty receptora GLP-1 podaje się w zastrzykach i zawsze należy stosować je łącznie z lekiem doustnym. Eksenatyd, należący do tej grupy, rzadko powoduje hipoglikemię. Leki z tej grupy, choć uważane za skuteczne, są stosowane od krótkiego czasu i długotrwałe efekty uboczne ich działania nie zostały jeszcze dostatecznie poznane.

Inhibitory alfa-glukozydazy w cukrzycy

Inhibitory alfaglukozydazy to akarboza i miglitol, leki wpływające na wchłanianie glukozy w przewodzie pokarmowym. Inhibitory alfa-glukozydazy – zazwyczaj stosuje się je we wczesnym stadium cukrzycy typu 2.

Zadaniem tej grupy leków jest hamowanie wchłaniania glukozy w jelitach, poprzez blokowanie trawienia skrobi. Nie występuje więc poposiłkowa hiperglikemia.

Inhibitory alfa-glukozydazy mają także korzystny wpływ na metabolizm tłuszczy, co oczywiście nie pozostaje bez pozytywnego odzewu ze strony układu krwionośnego. Ta grupa leków jest używana w monoterapii lub terapii skojarzonej w cukrzycy 2 razem z pochodnymi PSM lub insuliną.

Utrudnienie wchłaniania glukozy z pokarmu zmniejsza jej stężenie we krwi, ale mniej skutecznie w porównaniu do innych grup leków. Dlatego zwykle są stosowane łącznie z innymi preparatami.

Meglitynidy w leczeniu cukrzycy

Do meglitynidów zaliczają się repaglinid i nateglinid. Mechanizm ich działania podobny jest do pochodnych sulfonylomocznika. Są zalecane w przypadku alergii na leki sulfonowe. Podawane są doustnie. Zwykle nie są stosowane w pierwszym rzucie, ze względu na wysoką cenę i krótki czas działania, co wymaga przyjmowania leku po każdym posiłku. Najlepsze efekty dają w połączeniu z inhibitorami alfa-glukozydazy, dopuszcza się stosowanie ich razem z insuliną, pochodnymi biguanidu, tiazolidinedionem.

Poza farmakoterapią także zmiany w diecie mogą wpłynąć pozytywnie wpłynąć na przebieg cukrzycy typu 2. Stosowanie się do zaleceń dietetycznych pozawala zmniejszyć masę ciała, obniżyć ciśnienie tętnicze oraz poprawić zdolność organizmu do produkcji oraz prawidłowej odpowiedzi na insulinę.

Regularny wysiłek fizyczny poprawia kontrolę cukrzycy typu 2, nawet jeśli nie towarzyszy mu spadek masy ciała. Pozytywny wpływ ćwiczeń fizycznych na kontrolę cukrzycy polega na poprawie odpowiedzi tkanek na insulinę.

Najpoważniejszym odległym powikłaniem cukrzycy typu 2 jest zwiększone ryzyko rozwoju choroby serca. Dlatego poza stosowaniem leków, uprawianiu ćwiczeń i stosowaniu diety bardzo ważne jest rzucenie palenia oraz regularna kontrola ciśnienia tętniczego oraz stężenia cholesterolu we krwi.

Rozpoznanie cukrzycy typu 2 jest dla pacjenta bardzo stresujące. Sposoby leczenia cukrzycy są wielopłaszczyznowe i nie ogranicza się do przyjmowania tabletek lub zastrzyków. Aby terapia była skuteczna, niezbędna jest współpraca pacjenta z lekarzem oraz wsparcie ze strony rodziny i bliskich.

W cukrzycy typu 2 jako pierwsze najczęściej stosowane są doustne leki przeciwcukrzycowe, które w różnych mechanizmach obniżają poziom cukru we krwi – poprzez zwiększanie wrażliwości tkanek na insulinę, pobudzanie trzustki do produkcji insuliny czy zmniejszanie przyswajania glukozy z pokarmu. Na pewnym etapie leczenia może być konieczne przyjmowanie insuliny.

Źródła

1. Koblik T. Insulinoterapia w cukrzycy typu 2, Via Medica, Gdańsk 2010, ISBN 978-83-7555-214-0
2. Cichocka A. Praktyczny poradnik żywieniowy w odchudzaniu oraz profilaktyce i leczeniu cukrzycy typu 2, Medyk, Warszawa 2010, ISBN 978-83-89745-58-3
3. Tatoń J. Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach - standardy dla lekarzy, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, ISBN 83-200-2707-1
4. American Diabetes Association Leczenie cukrzycy typu 2, Via Medica, Gdańsk 2002, ISBN 83-7258-086-3