Komplikacje okołoporodowe - wypadnięcie pępowiny, niedotlenienie płodu, poród przedwczesny

Komplikacje okołoporodowe to powikłania, które nierzadko prowadzą do śmierci dziecka. Największy odsetek zgonów dzieci w wyniku komplikacji okołoporodowych pojawia się w krajach słabo rozwiniętych, głównie krajach Afryki. Śmierć noworodków w wyniku powikłań okołoporodowych jest ok. 300 razy częstsza niż w krajach rozwiniętych. Komplikacje okołoporodowe często pojawiają się, gdy ciąża określona jest jako tzw. ciąża zagrożona.

Ciąża ryzyka to taka, gdy u rodziców lub członków rodziny zostały stwierdzone schorzenia dziedziczne lub w trakcie ciąży u matki pojawiają się niektóre choroby. Powikłania okołoporodowe mogą pojawić się jednak również w ciąży o normalnym przebiegu. Do powikłań przy porodzie możemy zaliczyć wypadnięcie pępowiny, niedotlenienie dziecka, wycieńczenie porodowe czy nieprawidłowe ułożenie płodu.

Pępowina to „sznur” łączący płód z łożyskiem, specjalna droga łącznościowa pomiędzy mamą a rozwijającym się w jej łonie dzieckiem. W czasie ciąży dzięki sznurowi pępowinowemu do dziecka docierają substancje odżywcze i tlen od matki, a wydalane są produkty przemiany materii. Pępowina umożliwia dziecku prawidłowy rozwój prenatalny. Składa się z jednej żyły i dwóch tętnic. Naczynia krwionośne znajdują się wewnątrz pępowiny, otoczone galaretowatą substancją. Pępowina ma zazwyczaj około 50 cm długości i 1-2 cm szerokości.

Krew matki docierająca do łożyska zawiera pokarm i tlen. Poprzez żyłę pępowinową natlenowana krew i substancje odżywcze przenikają do płodu, co umożliwia mu nieustanny, stopniowy rozwój. Wszelkie substancje przemiany materii są natomiast usuwane od płodu do łożyska, dzięki tętnicom pępowinowym. W przypadku prawidłowo przebiegającej ciąży krew matki nigdy nie miesza się z krwią dziecka.

Czasami dochodzi do sytuacji, w której pępowina owija się wokół szyi dziecka. Jest to tzw. pępowina karkowa. W przypadku takiego ułożenia pępowiny poród może być utrudniony. Dziecko, przechodząc przez kanał rodny, może spowodować, że pępowina zaciśnie się na szyjce i doprowadzi do niedotlenienia. Ważne jest zatem stałe monitorowanie czynności skurczowej macicy i akcji serca płodu w czasie akcji porodowej za pomocą aparatury KTG. Obserwacja dziecka ma na celu zapobiegnięcie przewlekłemu zmęczeniu płodu i wykrycie ewentualnych oznak niedotlenienia u dziecka.

Owinięcie płodu pępowiną dotyczy dość dużej liczby ciąż. Nie zawsze jest wykrywane w położniczych badaniach kontrolnych w czasie ciąży. Czasami jednak badanie USG uwidacznia umiejscowienie pępowiny i jej owinięcie się wokół szyi dziecka. Dobrze, jeśli lekarze wcześniej rozpoznają położenie pępowiny, ponieważ wiedzą jak prowadzić poród i podchodzą do rodzącej z większą ostrożnością. Owinięcie pępowiną uzależnione jest od długości sznura pępowinowego i ruchomości płodu. Im dłuższa pępowina, tym większe ryzyko zaplątania się w nią płodu. Najczęstszy typ okręcania się pępowiny to owinięcie się jej wokół szyi dziecka. Czasem występuje owinięcie pępowiny wokół nóżki dziecka, wokół tułowia, rzadziej wokół rączki.

Owinięcie sznurem pępowinowym często obserwuje się dopiero w trakcie porodu. Nie musi być ono jednak przyczyną komplikacji porodowych. Czasami dochodzi do wielokrotnego owinięcia się pępowiny wokół szyi noworodka. Przebieg porodu jest wtedy stale monitorowany i gdy zachodzi potrzeba, personel medyczny podejmuje stosowane działania. Najczęściej jest to zakończenie porodu przez cesarskie cięcie.

Jeśli lekarz prowadzący ciążę na badaniu USG wykrył owinięcie się pępowiny wokół szyi płodu, kobieta ciężarna powinna uważnie obserwować zachowanie dziecka. W przypadku, gdy dziecko staje się nadpobudliwe, kopie, wierci się lub odwrotnie – kobieta nie wyczuwa ruchów dziecka lub stwierdza ich słabnięcie, należy jak najszybciej zgłosić się do szpitala. Takie momenty mogą bowiem świadczyć o niedotlenieniu płodu poprzez zaciskanie się pępowiny. Należy je traktować poważnie, bo niezareagowanie w porę grozi uduszeniem się płodu i jego zgonem.

Węzły prawdziwe pępowiny

W czasie ciąży zdarzają się również przypadki, gdy na pępowinie tworzą się supły. Są to tzw. węzły prawdziwe pępowiny, które mogą ulec zaciągnięciu i stać się przyczyną wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Węzły prawdziwe pępowiny stanowią zagrożenie dla dziecka, gdyż potrzebne mu substancje odżywcze oraz tlen docierają od matki w mniejszych ilościach. Taka sytuacja położnicza jest dość groźna, ale zdarzają się przypadki, gdy występują nawet dwa węzły prawdziwe, a dziecko rodzi się zdrowe i w trakcie porodu nie ma żadnych cech zagrożenia płodu. Kobieta ciężarna robiąca regularne badania nie powinna się obawiać, gdyż lekarz za każdym razem sprawdza stan pępowiny.

Wypadnięcie pępowiny pojawia się w trakcie porodu. Sznur pępowinowy pojawia się przed częścią przodującą płodu i wysuwa się do ujścia wewnętrznego szyjki macicy lub przed srom. To powikłanie może wynikać z nieprawidłowego dopasowania się części przodującej płodu do miednicy kostnej matki. Przy zdiagnozowaniu wypadnięcia macicy poród naturalny może być niebezpieczny dla płodu, dlatego też lekarza w takiej sytuacji decydują się na przeprowadzenie cesarskiego cięcia. Wypadnięcie pępowiny może doprowadzić bowiem do niedotlenienia płodu lub ciężkiej zamartwicy.

Niedotlenienie noworodków występuje dosyć często, bo w częstości u jednego dziecka na tysiąc porodów. Jest ono bardzo niebezpieczne, ponieważ powoduje uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego dziecka, a nawet może doprowadzić do śmierci dziecka. Dzieci, u których dochodzi do niedotlenienia podczas porodu i przeżyją poród, cierpią na choroby neurologiczne, takie jak padaczka, nadpobudliwość ruchowa, ADHD, autyzm, porażenie mózgowe. Dostępne są metody diagnostyczne, które pozwalają na wykrycie ryzyka niedotlenienia płodu. Są to ultrasonografia - USG w ciąży czy kardiotokografia - KTG płodu. Jednak zdarza się, że do niedotlenienia dochodzi podczas porodu.

Wycieńczenie porodowe u dziecka pojawia się, gdy czas porodu trwa zbyt długo, a dokładniej pierwszy okres porodu i nie zwiększa się rozwarcie szyjki macicy. Wycieńczenie dziecka podczas porodu powoduje zaburzenia akcji serca, a także zmiany w składzie płynu owodniowego. W takich sytuacjach poród musi być wywołany poprzez podanie w kroplówce oksytocyny, która wzmaga skurcze szyjki macicy, ale także często wykonywane jest cesarskie cięcie. Jeżeli w drugiej części porodu następuje jego spowolnienie musi zostać zastosowany próżnociąg, kleszcze (poród kleszczowy) lub wykonane cesarskie cięcie.

Nieprawidłowe ułożenie dziecka kiedyś było bezpośrednim wskazaniem do cesarskiego cięcia. Obecnie nie jest to już konieczne, ale lekarze czasami mogą zdecydować o wykonaniu „cesarki” nawet w ostatniej fazie porodu, jeżeli uważają, że życie dziecka jest zagrożone. Zdarza się, główka dziecka nie układa się w kanale rodnym w sposób umożliwiający płynny przebieg porodu. Może to być wywołane dysproporcją między kształtem i rozmiarem główki a miednicą matki, osłabieniem czynności skurczowej macicy lub wystąpić bez konkretnie zdiagnozowanej przyczyny. Sytuację taką rozpozna prowadzący poród położnik po zbadaniu pacjentki. Dalszy poród drogami natury zazwyczaj będzie możliwy, konieczne mogą się jednak okazać różne manewry (np. ułożenie ciężarnej na boku) lub zastosowanie próżniociągu (rzadko kleszczy). Czasem w celu ukończenia porodu konieczne może się okazać cesarskie cięcie. Niekiedy dziecko może być tak ułożone, że pępowina owija mu się wokół szyi. Jeżeli pępowina jest luźno skręcona, to nie ma powodu do obaw, bowiem dziecko można urodzić normalnie, a pępowinę ściąga się z szyi po urodzeniu noworodka. Natomiast, gdy sznur pępowinowy mocno uciska szyję dziecka może dojść do zaburzeń tętna u dziecka. Taka sytuacja wymaga cesarskiego cięcia.

Termin ten oznacza, że płód rodzi się nie główką, jak to następuje w porodzie fizjologicznym, lecz pośladkami (główka rodzi się więc jako ostatnia część ciała dziecka, zamiast pierwsza). Stan ten występuje w blisko 5% przypadków, częściej w porodach przedwczesnych. Wymaga on szczególnego nadzoru lekarskiego, nieraz również wykonania przez położnika odpowiednich chwytów (tzw. pomocy ręcznych), które umożliwią prawidłowe urodzenie główki i rączek. Kobieta rodząca powinna szczególnie uważnie słuchać poleceń personelu odbierającego poród, aby zminimalizować ryzyko groźnych powikłań, jakie mogą się pojawić w trakcie takiego trudnego porodu, tj. wypadnięcia pępowiny, uduszenia się dziecka, urazu porodowego czy też pęknięcia krocza. W praktyce dość często w przypadku położenia miednicowego występują wskazania do ukończenia ciąży cesarskim cięciem.

Niekiedy do komplikacji okołoporodowych zalicza się także poród przedwczesny, a więc poród, który następuje między 23. a 37. tygodniem ciąży. Jego powodem może być przedwczesne pęknięcie błon płodowych, niewydolność ciśnieniowo-szyjkowa i wady macicy.

Ciąża bliźniacza lub mnoga wyższego rzędu (trojaczki, czworaczki) kojarzy się z wieloma zagrożeniami dla matki i dzieci, związanymi również z trudnym porodem. Najczęściej występujące powikłania porodu w ciąży wielopłodowej obejmują:

• długi poród;
• wypadnięcie pępowiny;
• zahaczanie bliźniaków (kolizja główek);
• osłabienie skurczów;
• przedwczesne oddzielenie łożyska drugiego bliźniaka i jego niedotlenienie;
• wzmożone krwawienie w okresie wydalania łożyska.

W przypadku ciąży bliźniaczej, podobnie jak w położeniu miednicowym, często istnieją wskazania do urodzenia dziecka drogą brzuszną (cesarskim cięciem). W przypadku trojaczków/czworaczków zawsze wykonujemy cięcie.

Jako poród trudny przyjąć należy również wszystkie sytuacje, w których istnieją nagłe wskazania do wykonania cesarskiego cięcia, np. brak postępu porodu, przedwczesne odklejenie łożyska lub łożysko przodujące.

Źródła

1. Iwanowicz-Paulus G. (red.), Prowadzenie porodu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, ISBN 978-83-200-4081-4
2. Bręborowicz G. Ciąża wysokiego ryzyka, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2010, ISBN 83-7314-059-2
3. Dębski R. Ginekologia kliniczna Tom 1-3, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-013-9
4. Hanretty K. P. Położnictwo, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-89581-34-5
5. Kruszyński Z., Anestezjologia położnicza. Położnicze stany naglące, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 978-83-200-4173-6.