Odprowadzenie wypadniętej pępowiny

Należy pamiętać, że czynnikiem ryzyka jest sytuacja, gdy będzie miejsce do ześlizgnięcia się sznura pępowinowego do miednicy. Wtedy zawsze istnieje ryzyko przodowania pępowiny lub jej wypadnięcia. Do czynników ryzyka zalicza się:

• niski wiek ciążowy;
• małą masę urodzeniową;
• wielorodność;
• nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu z dysproporcją między częścią przodującą a miednicą;
• ciążę wielopłodową, szczególnie przy nieprawidłowym usytuowaniu drugiego płodu;
• nieustaloną część przodującą;
• wielowodzie.

Przodowanie pępowiny może być rozpoznane w czasie badania wewnętrznego przez pochwę, kiedy sznur pępowiny jest wyczuwalny palpacyjnie na wysokości szyjki macicy przez zachowany pęcherz płodowy. Przodowanie pępowiny może być też podejrzewane, kiedy położna wykrywa nieprawidłowości w czynności serca płodu. Wypadnięcie sznura pępowinowego jest rozpoznawane, kiedy sznur jest widoczny na zewnątrz, przed sromem, albo obecny w pochwie przy badaniu wewnętrznym przez położną bądź obok części przodującej. Może być wyczuwane tętnienie pępowiny.

Przodowanie pępowiny może być podejrzewane, kiedy dochodzi do zaburzeń czynności płodu, obejmujących bradykardię i przedłużające się, głębokie i zmienne spadki częstotliwości akcji serca płodu, które nie są uwarunkowane przyjmowaną przez matkę pozycją ciała. Gdy stwierdza sięwypadnięcie sznura pępowinowego, podejmuje się działania, które mają na celu utrzymanie krążenia płodu przez zapobieganie uciśnięciu pępowiny i przyspieszenie porodu. Jeśli doszło do wypadnięcia pępowiny w czasie porodu domowego, należy natychmiast wezwać pogotowie i jak najszybciej przetransportować pacjentkę do ośrodka położniczego.

Wypadnięcie sznura pępowinowego położna musi zakomunikować w taki sposób, aby rodzice zrozumieli powagę sytuacji bez utraty kontroli nad swoim zachowaniem. Istotna jest stała ocena stanu płodu, która odbywa się poprzez rejestrowanie czynności jego serca aż do momentu narodzin. Następne działania mają na celu zapobieganie uciśnięciom sznura pępowinowego.

W przypadku zdiagnozowania przodowania pępowiny podczas badania wewnętrznego przez pochwę należy pozostawić nienaruszone błony płodowe i pomóc matce przyjąć pozycję, która zmniejszy ucisk pępowiny. Jeśli stwierdza się przodowanie sznura pępowinowego, rodzącą należy ułożyć z wysoko uniesioną miednicą oraz uważnie obserwować czynność płodu. Wskazana jest pozycja kolanowo-łokciowa z uniesionymi pośladkami albo pozycja Simsa – z podłożoną powyżej brzucha poduszką.

Postępowanie położnej w przypadku wypadniętej pępowiny:

• Należy ręcznie odsunąć do góry powyżej wchodu miednicy część przodującą płodu, co zmniejsza ucisk na sznur pępowiny. Położna wprowadza do kanału rodnego dwa palce, którymi odszukuje część przodującą i stosuje na nią ucisk. Odpycha płód do jamy trzonu macicy aż do całkowitego zniesienia ucisku na pępowinę. Najlepiej, aby pępowina znajdowała się po stronie dłoni.
• Aby zmniejszyć ucisk na pępowinę, stosuje się ułożenie kobiety w pozycji kolankowo-łokciowej z wysoko uniesioną miednicą z ręcznym przesunięciem części przodującej ku górze. Można też zastosować pozycję Simsa z uniesieniem do góry pośladków, co także zmniejsza ucisk na sznur pępowinowy. Pozycja Simsa jest najbardziej odpowiednia podczas transportu rodzącej do szpitala.
• Ręczne odprowadzenie sznura pępowinowego do pochwy wymaga szczególnej ostrożności. Nie wolno dotykać pępowiny na dużym jej odcinku, aby nie doprowadzić do skurczu naczyń krwionośnych. Odprowadzenie wypadniętej pępowiny rzadko kończy się sukcesem. Często nawet po odprowadzeniu sznura pępowinowego dochodzi do jego ucisku lub ponownego wypadnięcia.
• Jeśliszyjka macicy jest już całkowicie rozwarta, a część przodująca ustalona, poród drogami natury może być przeprowadzony przy użyciu próżnociągu lub kleszczy.

Jeśli poród drogami natury nie jest możliwy, po opróżnieniu pęcherza moczowego należy jak najszybciej wykonać cesarskie cięcie. Szybka diagnoza wypadnięcia sznura pępowinowego powinna prowadzić do natychmiastowego ukończenia porodu. Pozwala uratować życie dziecka.

Źródła

1. Znieczulenie ciężarnej w ciąży wielopłodowej – odmienności i problemy
2. Dębski R. Ginekologia kliniczna Tom 1-3, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-013-9
3. Bręborowicz G. (red.), Ginekologia, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-89581-39-6
4. Hanretty K. P. Położnictwo, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-89581-34-5