Konflikt udowo-panewkowy – objawy, leczenie, ćwiczenia

Konflikt udowo-panewkowy (FAI, femoroacetabular impingement) to pojęcie oznaczające nieprawidłowy kontakt między głową kości udowej a panewką, prowadzący do destrukcji obrąbka stawowego i chrząstki stawowej. Jest to skutek nadmiernej ilości tkanki kostnej.

Zjawisko po raz pierwszy opisali Reinhold Ganz oraz współpracownicy w 2003 roku. Zdefiniowali je jako powtarzający się stan nieprawidłowego kontaktu panewki stawu biodrowego z okolicą szyjkowo-głowową kości udowej, który prowadzi do powstania zmian degeneracyjnych chrząstki stawowej i obrąbka.

Staw biodrowy

Staw biodrowy to prosty, wieloosiowy staw kulisto-panewkowy. Tworzy go panewka stawu biodrowego kości miednicznej oraz głowa kości udowej.

Kość miedniczna z kolei stanowi połączenie trzech kości – biodrowej, łonowej, kulszowej. Największy odcinek kości miednicznej stanowi kość biodrowa. Zbudowana jest z trzonu kości biodrowej i talerza kości biodrowej, które są oddzielone od siebie kresą łukowatą.

Występują trzy rodzaje FAI:

• CAM – to konflikt wynikający ze zbyt szerokiej głowy/szyjki kości udowej (częściej pojawia się u młodych mężczyzn),
• PINCER – konflikt wynikający ze zbyt szerokiego obrąbka stawowego lub z nawisu kostnego powstałego wokół panewki (pojawia się częściej u kobiet w średnim wieku),
• mieszany – występują oba konflikty na raz.

Dokładny mechanizm powstawania FAI nie jest poznany. Specjaliści przypuszczają, że jest to anomalia rozwojowa wynikająca z nieprawidłowego formowania kości wchodzących w skład stawu biodrowego.

U podłoża konfliktu udowo-panewkowego bardzo często leży aktywność sportowa: zarówno towarzyszące jej powtarzające się urazy stawu biodrowego, jak i wykorzystywanie pełnego zakresu ruchomości stawów biodrowych. To w rezultacie prowadzi do powstania FAI, skutkującego uszkodzeniem obrąbka stawu biodrowego.

To dlatego konflikt udowo panewkowy jest jedną z przyczyn dolegliwości bólowych stawu biodrowego u pacjentów w 3. i 4. dekadzie życia, którzy uprawiają sport. Schorzenie może występować jednostronnie, rzadziej obustronnie.

Wśród czynników predysponujących do wystąpienia FAI wymienia się także:

• ciężką pracę fizyczną z powtarzającymi się zgięciami biodra,
• zmiany rozwojowe i strukturalne, nieprawidłowości anatomiczne,
• wrodzone zwichnięcie biodra, urazy biodra,
• zmiany chorobowe w obrębie chrząstki stawowej, zapalenia stawów,
• dysplazję stawu biodrowego (krzywe biodro, ból kości udowej przy miednicy i biodrze to możliwe jej objawy),
• chorobę Perthesa, czyli jałowa martwica głowy kości udowej (ból przy biodrze, pachwinie, trudności w poruszaniu się – to typowe objawy).

Uszkodzenie obrąbka stawu biodrowego objawiają się bólem biodra, bólem w pachwinie, rzadziej z tyłu lub z boku, a także ograniczoną ruchomością w stawie biodrowym. Co charakterystyczne, dolegliwości nasilają się podczas wstawania po długim siedzeniu oraz podczas zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym (FAI wywołuje trudności w siadaniu).

Zdarza się, że staw biodrowy przeskakuje, klika lub częściowo się blokuje wskutek uszkodzeń jego obrąbka.

Warto podkreślić, że konflikt udowo-panewkowy nie jest jedyną możliwą przyczyną dolegliwości bólowych stawu biodrowego. Bolące biodro i boląca pachwina mogą wynikać z też innych schorzeń.

Rozpoznania konfliktu udowo-panewkowego dokonuje się na podstawie danych pochodzących z wywiadu lekarskiego, badania klinicznego (ból związany z konfliktem udowo panewkowym prowokowany jest przez konkretne ustawienie stawu) oraz badań obrazowych. Może to być zdjęcie RTG w dwóch projekcjach (Ap oraz osiowej), tomografia komputerowa, rezonans stawu biodrowego lub badanie USG. By zdiagnozować FAI, objawy radiologiczne muszą korelować z objawami klinicznymi.

Przy podejrzeniu FAI, w czasie badania można posłużyć się testem. To:

• Test przedniego konfliktu (test zderzenia przedniego) – FADIR (flexion, adduction, intra-rotation: zgięcie, przywiedzenie i rotacja wewnętrzna biodra). Test jest dodatni, jeśli wywołuje ból w pachwinie.
• Drehmann test – FABER (flexion, abduction, extra-rotation: zgięcie, odwiedzenie i rotacja zewnętrzna). Test jest dodatni, jeśli wywołuje ból w pachwinie.
• Test tylnego konfliktu (test zderzenia tylnego). Test jest dodatni, jeśli wywołuje ból w tylno-bocznej części pośladka. Ponieważ konflikt panewkowo-udowy nie jest jedyną możliwą przyczyną dolegliwości bólowych stawu biodrowego, konieczne jest różnicowanie go z innymi możliwymi przyczynami.

Badanie rentgenowskie biodra (RTG)

Jak wygląda RTG stawu biodrowego? Prześwietlenie stawów biodrowych jest bezbolesne. Wykonywane jest z wykorzystaniem lampy rentgenowskiej i detektora odpowiedzialnego za zapis obrazu. Prawidłowość obrazu RTG stawu biodrowego interpretuje lekarz zlecający badanie.

RTG stawów pomaga zobrazować struktury kostne, dlatego też wykorzystywane jest także w diagnostyce innych problemów w tym obrębie. Wskazaniem do badania może być złamanie lub zwichnięcie stawu biodrowego, zwyrodnienia. RTG wykorzystuje się w diagnostyce biodra szpotawego, biodra koślawego. Zdjęcia rentgenowskie pozwalają także zauważyć geody kostne, określić kąt Wiberga.

Na czym polega leczenie konfliktu udowo-panewkowego? Terapia może mieć charakter zarówno chirurgiczny, jak i nieoperacyjny. Podstawą postępowania nieoperacyjnego jest:

• modyfikacja aktywności życiowej, rezygnacja ze sportu wyczynowego, unikanie skrajnych ruchów w stawie biodrowym,
• zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych,
• rehabilitacja oparta o ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości w obrębie stawu biodrowego i wzmacniające mięśnie stabilizujące staw biodrowy.

Leczenie objawowe jest możliwe w przypadku pacjentów ze skąpymi objawami, bez nieprawidłowości mechanicznych w obrębie stawu biodrowego.

W określonych przypadkach konieczne może być leczenie operacyjne, które ma na celu wytworzenie prawidłowego połączenia głowowo-szyjkowego, zlikwidowanie konfliktu oraz usunięcie powstałych w obrębie biodra patologii.

Do czego może prowadzić nieleczony konflikt panewkowo-udowy?

Stawowa chrząstka, pokrywająca powierzchnię stawu może zostać całkowicie wytarta, co prowadzi do zmian zwyrodnieniowych i bolesnych objawów. Ponadto wieloletni konflikt udowo-panewkowy może prowadzić do zaburzeń chodu.

Jednym z ważniejszych elementów leczenia zachowawczego są ćwiczenia, które pomagają wzmacniać mięśnie obręczy biodrowej. Co w konsekwencji pozwala stopniowo przywrócić pełen zakres ruchomości w stawie oraz pozbyć się bólu.

Wśród najczęściej pojawiających się ćwiczeń na konflikt udowo-panewkowy wymienić można:

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie miednicy, ćwiczenia rozciągające,
• ćwiczenia poprawiające stabilizację i kontrolę miednicy,
• ćwiczenia rozluźniające mięśnie otaczające staw biodrowy.

Warto jednak pamiętać o tym, że tego typu aktywności należy zawsze wykonywać w porozumieniu z fizjoterapeutą. Ćwiczenia rehabilitacyjne powinny być bowiem dobrane indywidualnie.

Leczenie operacyjne zalecane jest pacjentom, u których leczenie zachowawcze nie daje efektów. Ponadto zalecane jest także u tych chorych, u których rozległość zmian jest już zaawansowana i w przypadku nieprawidłowości mechanicznych w obrębie stawu biodrowego.

W niektórych przypadkach lekarz może zdecydować także o przeprowadzeniu operacji bez leczenia zachowawczego. Ma to miejsce głównie w przypadku osób, które uprawiają zawodowo sporty.

Celem interwencji chirurgicznej jest odtworzenie prawidłowego offsetu głowowo-szyjkowego, zlikwidowanie konfliktu udowo-panewkowego, wyleczenie współtowarzyszących patologii obrąbka i chrząstki stawowej.

Leczenie chirurgiczne to osteochondroplastyka ze zwichnięciem stawu (wg Ganza) lub bez zwichnięcia (MIS). Jest to zabieg tzw. metodą otwartą. Alternatywą dla metod otwartych jest małoinwazyjna artroskopia stawu biodrowego.

Artroskopia stawu biodrowego pozwala usunąć nadmiar kości udowej i panewki stawu biodrowego. Leczenie wymaga znacznie krótszej hospitalizacji oraz rehabilitacji, niż w przypadku osteochondroplastyki. Procedura trwa 1-2 godziny, w zależności od zaawansowania problemu.

Do stawu biodrowego, przez niewielkie nacięcie w skórze, wprowadzana jest mała kamera oraz narzędzia. Wprowadzone narzędzia umożliwiają przeprowadzenie właściwego zabiegu – usunięcie patologicznych struktur oraz naprawę uszkodzeń.

Uważa się, że konflikt udowo-panewkowy to dość częsta patologia, zwłaszcza u sportowców, wykonujących obszerne ruchy w stawie biodrowym. Jednak na chwilę obecną brakuje wystarczającej ilości źródeł dotyczących częstości występowania FAI w populacji ogólnej.