Konsekwencje śmierci 3,5-letniego Kacpra. Rzecznik wszczyna procedury

Wszystko zaczęło się w nocy z 22 na 23 września, gdy dziecko zaczęło wymiotować, a kolejnego dnia pojawiła się wysoka gorączka. Według relacji rodziców chłopiec po każdym łyku wody wymiotował żółcią. Gdy wieczorem jego stan gwałtownie uległ pogorszeniu – maluch był blady i miał sine usta – zaniepokojony ojciec natychmiast wezwał pogotowie.

Karetka nie zabrała dziecka do specjalistycznego ośrodka w Warszawie, lecz do pobliskiego Szpitala Zachodniego w Grodzisku Mazowieckim. Podczas wstępnej segregacji medycznej (triage) pielęgniarka przydzieliła chłopcu kod żółty (stan pilny, ale bezpośrednio niezagrażający życiu). W gabinecie lekarskim maluch zaczął tracić przytomność; podano mu leki oraz kroplówki. Nie zlecono jednak kontrolnego badania USG ani rentgena (RTG), które mogłyby wykryć nieprawidłowości w jamie brzusznej.

Jak relacjonują rodzice, stan chłopca poprawił się tylko na chwilę. W nocy doszło do gwałtownego załamania i zatrzymania krążenia. Mimo podjętej reanimacji Kacper zmarł. Początkowo podejrzewano zakażenie meningokokami. Prawdziwą przyczynę tragedii ujawniła dopiero sekcja zwłok: w dokumentacji wpisano "niedrożność porażenną i niedrożność jelit bez przepukliny" – okazało się, że doszło do zadzierzgnięcia jelita połączonego z martwicą.

Z ustaleń dziennikarskich wynika, że w nocy w placówce brakowało personelu do przeprowadzenia kluczowej diagnostyki obrazowej, a procedury wdrożono zbyt późno.

"Gazeta Wyborcza" cytuje nieautoryzowaną wypowiedź lekarki ze szpitala w Grodzisku Mazowieckim, według której w nocy z 23 na 24 września na dyżurze nie było radiologa zdolnego wykonać tomografię bądź USG. Choć lekarze SOR są przeszkoleni do wykonywania doraźnego USG w procedurze FAST, u Kacpra badanie to przeprowadzono dopiero w trakcie reanimacji.

Szpital w Grodzisku Mazowieckim wydał oficjalne oświadczenie: "Śmierć trzyletniego Kacpra jest ogromną tragedią. Rodzicom i bliskim chłopca składamy głębokie wyrazy współczucia. Rodzina ma prawo oczekiwać rzetelnego wyjaśnienia przebiegu leczenia i decyzji podejmowanych w Szpitalu. W sprawie prowadzone jest postępowanie prokuratorskie. Szpital współpracuje z organami prowadzącymi postępowanie w sprawie zaistniałego zdarzenia."

Sprawa wywołała natychmiastową reakcję Rzecznika Praw Pacjenta, Bartłomieja Chmielowca, który zapowiedział zdecydowane kroki.

"Każdy taki dramat w szpitalu to kolejny poważny powód do zdecydowanych działań dla systemowego podnoszenia poziomu bezpieczeństwa pacjentów i jakości leczenia" – napisał na portalu X. Rzecznik podkreślił, że wszczyna pilne postępowanie wyjaśniające. Dodał, że wraz z Ministerstwem Zdrowia prowadzą prace nad Strategią Bezpieczeństwa Pacjentów oraz rejestrem zdarzeń niepożądanych.

W rozmowie z WP abcZdrowie sprawę skomentował lek. med. Jakub Kosikowski, onkolog i były rzecznik Naczelnej Rady Lekarskiej.

– W podobnych przypadkach na przyszłość, wzorem krajów zachodnich, powinniśmy tę sprawę zbadać tak, jak bada się wypadki lotnicze. Jeśli chcemy, by więcej nie dochodziło do takich tragedii, powinna zostać przeprowadzona drobiazgowa analiza, co zawiodło i w których miejscach – tłumaczył lekarz.

W jego ocenie schemat postępowania po wystąpieniu zdarzenia niepożądanego powinien opierać się na pięciostopniowej procedurze. W pierwszej kolejności niezależny zespół ekspertów powinien wejść do szpitala i przygotować szczegółowy raport wskazujący błędy systemowe. Placówka musiałaby bezwzględnie wdrożyć zawarte w nim zalecenia. Równolegle rodzina powinna otrzymać odszkodowanie z ubezpieczenia szpitala lub lekarza bez konieczności toczenia wieloletnich batalii sądowych. Dopiero w kolejnym kroku eksperci ocenialiby ewentualne rażące zaniedbania pod kątem odpowiedzialności karnej, a na końcu działania podejmowałyby prokuratura, RPP oraz sądy lekarskie.

Lekarz ostrzega jednocześnie przed sprowadzaniem całej sprawy wyłącznie do śledztwa karnego.

– Jeśli skupimy się tylko na skazaniu dyrekcji za brak zabezpieczenia czy lekarzy za popełnienie błędów, to wyroki w polskim sądownictwie zapadną pewnie za kilka lat. [...] Tylko że to nie spowoduje, że kolejni pacjenci, którzy trafią do takiego szpitala, będą mieli większe szanse – mówi Kosikowski.

Onkolog stawia przy tym pytanie, czy grodziski szpital nie zredukował etatu radiologa na rzecz teleradiologii, nie zabezpieczając personelu potrafiącego wykonać USG na miejscu.

Źródła: X, Gazeta Wyborcza, WP abcZdrowie.