Leczenie chirurgiczne jaskry

Oko to w przybliżeniu kula, której ścianę budują 3 warstwy. Na zewnątrz znajduje się twardówka, która z przodu tworzy rogówkę. Po środku leży naczyniówka od przodu budująca ciałko rzęskowe i tęczówkę. Wewnętrzną warstwę tworzy siatkówka. Ponadto tuż za tęczówką znajduje się soczewka, dzięki której możemy widzieć ostro przedmioty leżące w różnej odległości.

Pomiędzy rogówką a tęczówką znajduje się komora przednia oka, natomiast między tęczówką a soczewką komora tylna. Komory te wypełnia ciecz wodnista produkowana przez ciałko rzęskowe. Przestrzeń za soczewką, zajmująca najwięcej przestrzeni (4/5), to komora szklista wypełniona galaretowatym ciałem szklistym.

W komorze przedniej między tęczówką a rogówką znajduje się kąt przesączania (ważna struktura biorąca udział w powstawaniu jaskry). Tworzy go siateczka beleczkowa (reticulum trabeculare). W beleczkowaniu jest dużo małych otworków, przez które ciecz wodnista odpływa z oka do układu krążenia.

Najczęściej jaskra powstaje wskutek utrudnienia odpływu cieczy wodnistej przez beleczkowanie kąta przesączania. Ciśnienie wewnątrzgałkowe rośnie, a nerw wzrokowy ulega zniszczeniu. W jaskrze otwartego kąta przeprowadza się zabiegi mające na celu ułatwienie odpływu cieczy wodnistej.

Zabiegi laserowe (trabekuloplastyka) przeprowadza się na siateczce beleczkowania. Nie są one podstawą leczenia jaskry. W większości przypadków mają na celu zmniejszenie ciśnienia w oku do poziomu, przy którym leki będą mogły zapewnić odpowiednio niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe. Tylko przy wcześnie rozpoznanej jaskrze w mało zaawansowanym stadium zabiegi mogą wystarczająco obniżyć ciśnienie i krople do oczu nie są już potrzebne (przynajmniej przez jakiś czas).

Operację (trabelkulektomię) stosuje się tylko w zaawansowanej jaskrze, która nie daje się opanować lekami ani zabiegami laserowymi. Pomimo że leczenie chirurgiczne skutecznie obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe, niesie ze sobą wiele powikłań. Dlatego jest ostatecznością dla chorych na jaskrę.

Trabekuloplastyka laserowa

Obecnie leczenie laserowe wskazane jest:

• przy złej tolerancji leków przeciwjaskrowych (np. gdy wystąpią silne działania niepożądane),
• gdy leczenie farmakologiczne niewystarczająco obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe,
• na początku terapii, gdy osoba chora nie chce lub nie może dostosować się do rygorystycznego schematu leczenia jaskry.

Zabiegi laserowe są skuteczne w 75-85%. Zmniejszają ciśnienie wewnątrzgałkowe o 20-30%. Taka efektywność w obniżaniu ciśnienia utrzymuje się przez około 2 lata i stopniowo maleje przez 3-5 lat po zabiegu. Trabekuloplastykę wykonuje się laserem argonowym (technika ALT – argon laser trabeculoplasty) lub laserem zdwojonej częstotliwości Q-switched Nd:YAG (technika SLT – selective laser trabeculoplasty).

• trabekuloplastyka laserowa ALT - Za pomocą lasera wytwarza się liczne ogniska koagulacji w siateczce beleczkowej kąta przesączania. Po jakimś czasie w tych miejscach powstają blizny, które rozciągają siateczkę i zawarte w niej otworki. Dzięki temu ciecz wodnista ma ułatwiony odpływ z oka przez rozszerzone otwory.
• SLT- To nowsza forma trabekuloplastyki. Nie poznano jeszcze do końca mechanizmu działania tej metody. Wiadomo, że laser oddziałuje tylko na komórki beleczkowania zawierające melaninę (dolna część - pigmentowa siateczki). W przeciwieństwie do ALT nie powoduje koagulacji w mniejszym stopniu zmienia budowę tej struktury. Po zabiegu praktycznie nie występują powikłania. Ponadto zabieg SLT można powtarzać. To wszystko sprawia, że jest uznawany za lepszą metodę trabekuloplastyki laserowej.

Powikłania po trabekuloplastyce

Najczęstszym powikłaniem (20%) jest przejściowy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego po około 1-4 godzinach po zabiegu. Dlatego w tym czasie pacjent musi pozostać pod obserwacją, aby w razie komplikacji od razu zostały podane leki. Rzadziej zdarzają się lekkie zapalenia w obrębie tęczówki. W późniejszym okresie po ALT mogą wystąpić zrosty między tęczówką i rogówką.

Trabekulektomia

To inwazyjny zabieg operacyjny na oku. Ze względu na ryzyko poważnych powikłań wykonuje się go w ostateczności:

• gdy nie da się zahamować postępu uszkodzenia nerwu wzrokowego i utraty wzroku za pomocą leków i terapii laserowej,
• gdy konieczne jest szybkie i stabilne obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego przy szybko postępujących dużych uszkodzeniach nerwu wzrokowego.

Operacja polega na wytworzeniu nowej drogi odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej oka. Na operację składa się wycięcie części tęczówki (aby połączyć obie komory oka) oraz wytworzenie przetoki (kanału) łączącej komorę przednią z przestrzenią śródtwardówkową, gdzie ciecz wodnista jest odprowadzana do naczyń żylnych i limfatycznych.

Operacja jest skuteczną metodą długotrwałego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Niestety wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań w postaci zbyt dużego odpływu cieczy wodnistej z oka. Grozi to krwawieniami, spłyceniem komory przedniej, rozwojem zaćmy.

Jaskra rozwija się po zamknięciu kąta przesączania, zwykle po rozszerzeniu źrenic u osoby z nieprawidłową budową gałki ocznej. Wtedy tęczówka styka się z soczewką. Ciecz nie może przepłynąć do komory przedniej, tęczówka wygina się i zamyka kąt przesączania.

Zabiegi w jaskrze zamkniętego kąta mają na celu wytworzenie połączenia między komorą przednią i tylną oka, aby zapobiec zamykaniu kąta.

Połączenie to można wykonać laserem lub operacyjnie.

• Irydotomia laserowa polega na wycięciu za pomocą lasera niewielkiego otworu w tęczówce, przez który ciecz wodnista może swobodnie przepływać między komorami.
• Irydektomia to zabieg chirurgiczny, podczas którego wycina się podstawną część tęczówki.

Powyższe zabiegi wykonuje się w obu oczach u osób u których:

• wystąpił ostry atak jaskry,
• wykryto wąski kąt przesączania grożący zamknięciem,
• w każdej sytuacji grożącej zamknięciem kąta przesączania.