Astma - rodzaje i metody leczenia

Astma jest przewlekłą chorobą oskrzeli, którą charakteryzują trzy podstawowe cechy: skurcz oskrzeli (odwracalny spontanicznie lub na skutek leczenia), obrzęk błony śluzowej oskrzeli i jej zapalne nacieczenie z nadmiernym wydzielaniem lepkiego śluzu oraz nadreaktywność oskrzeli w odpowiedzi na różne czynniki. To przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, które występują zwłaszcza w nocy i nad ranem.

Zasadniczą rolę w rozwoju astmy odgrywają komórki zapalne (komórki tuczne, granulocyty kwasochłonne, limfocyty T pomocnicze), które za pośrednictwem uwalnianych mediatorów zapalnych, utrzymują w błonie śluzowej proces zapalny. Dochodzi do ograniczenia przepływu powietrza, skurczu mięśni gładkich oskrzeli, obrzęku błony śluzowej, tworzenia się czopów śluzowych oraz przebudowy struktury oskrzeli.

Zmienione zapalnie drzewo oskrzelowe cechuje się nadreaktywnością, skurczem oskrzeli, a przez to zmniejszeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe po ekspozycji na określone czynniki. Najczęściej są to: roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, pleśnie, pyłki, drażniące substancje chemiczne, infekcje wirusowe, wysiłek fizyczny, zanieczyszczenie środowiska, leki (np. aspiryna, leki blokujące receptory beta- adrenergiczne), silny stres emocjonalny i inne.

Do czynników środowiskowych, mających wpływ na rozwój astmy u osób predysponowanych oraz na zaostrzenie choroby u osób z rozpoznaną już astmą, należą:

• alergeny występujące we wnętrzu pomieszczeń: roztocze kurzu domowego lub magazynowego, alergeny zwierząt domowych, karaluchów, grzyby pleśniowe i drożdżopodobne;
• alergeny środowiska zewnętrznego, np. pyłki roślin;
• czynniki zawodowe o działaniu uczulającym;
• dym tytoniowy – zarówno palenie czynne, jak i bierne. Badania dowodzą, iż ekspozycja na składniki dymu tytoniowego w okresie płodowym oraz po urodzeniu przyczyniają się do rozwoju chorób przebiegających ze skurczem dróg oddechowych;
• zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego;
• zakażenia układu oddechowego;
• infestacje pasożytnicze;
• otyłość.

To, co ważne dla astmatyka, to wiedza, jak reagować w przypadku zaostrzenia astmy i pojawienia się objawów duszności. Do tego celu stosuje się przede wszystkim beta-mimetyki szybko działające. Co ten termin oznacza? Leki te (beta-mimetyki) działają poprzez receptory obecne w oskrzelach, powodując ich rozszerzenie. Szybko działające oznacza, że rozszerzają oskrzela już po kilku minutach. W przypadku ataku duszności, mimo przewlekłego stosowania leków czy pod wpływem dodatkowych czynników, należy zainhalować jeden z tych leków. Są one najlepsze w łagodzeniu duszności.

Postępowanie to należy omówić z lekarzem i wyjaśnić wszelkie wątpliwości. Przepisze on nam także leki, które będą potrzebne w razie zaostrzenia – do stosowania wziewnego oraz doustnego.

Kolejnym elementem są regularne wizyty u lekarza, nawet po ustaleniu prawidłowego postępowania i uzyskaniu dobrej kontroli astmy. Wizyty mają na celu, ustalenie czy:

• leki są przyjmowane prawidłowo;
• objawy występują również w nocy wybudzając chorego;
• dawkowanie leków jest wystarczające;
• obecne są spadki wartości PEF poniżej najlepszych wartości pacjenta;
• choroba nie zaburza codziennej aktywności.

Chory powinien otrzymać od lekarza taką ilość informacji, aby sam mógł modyfikować sobie leczenie, w okresie zaostrzeń lub objawów zwiastujących zaostrzenie, gdy powinien np. zwiększyć dawkę leków lub przyjąć określoną dawkę glikosteroidu w postaci doustnej zanim uzyska pomoc lekarską.

Właściwe postępowanie w astmie oskrzelowej obejmuje, oprócz leczenia farmakologicznego, również unikanie ekspozycji na powyższe czynniki ryzyka. Oczywiście całkowite wyeliminowanie jest trudne, by nie powiedzieć niemożliwe. W sytuacji, gdy unikanie ekspozycji na alergeny jest niemożliwe, warto rozważyć wskazania do przeprowadzenia swoistej immunoterapii (odczulania) skierowanej na dane alergeny.

Chorzy z astmą oskrzelową powinni unikać przyjmowania kwasu acetylosalicylowego i innych niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz leków blokujących receptory beta-adrenergiczne.

Leki stosowane w leczeniu astmy dzieli się na leki kontrolujące chorobę i leki doraźne. Leki kontrolujące chorobę są to leki przyjmowane regularnie, codziennie, pozwalające uzyskać i utrzymywać kontrolę astmy przewlekłej głównie dzięki działaniu przeciwzapalnemu. Natomiast leki doraźne działają szybko, znosząc skurcz oskrzeli, pomagając przy bardzo ostrych napadach. Do najczęściej stosowanych leków zaliczamy:

• glikokortykosteroidy (GKS) wziewne – leki preferowane, obecnie najskuteczniejsze leki przeciwzapalne do stosowania w astmie przewlekłej;
• leki przeciwleukotrienowe – leki te zapobiegają atakom, ale nie przerywają tych już trwających;
• beta2-mimetyki – są to podstawowe leki rozszerzające oskrzela. Dzielimy je na krótko działające, które stosuje się doraźnie, w celu przerwania napadów duszności (czas ich działania wynosi 4–6 godzin) lub długo działające, które stosuje się regularnie, 2 razy dziennie w połączeniu z glikokortykosteroidami wziewnymi;
• teofilina o przedłużonym uwalnianiu – coraz rzadziej stosowana ze względu na niską skuteczność i możliwość wystąpienia działań niepożądanych;
• kromony – w postaci dooskrzelowej, wycofane ze sprzedaży jako nieskuteczne w astmie;
• przeciwciała anty-IgE – wskazane w leczeniu ciężkiej astmy alergicznej. Koniecznie musi być wykazany wzrost stężenia IgE w osoczu;
• glikokortykosteroidy stosowane doustnie – mogą wywołać poważne skutki uboczne, ale ich zastosowanie jest czasami konieczne w zaostrzeniach astmy;
• leki przeciwalergiczne.

Zaletą leczenia wziewnego jest fakt, iż dzięki bezpośredniemu aplikowaniu lekarstwa do oskrzeli, znacznie ogranicza się występowanie ogólnoustrojowych działań niepożądanych, co jest szczególnie istotne w przypadku glikokortykosteroidów. Metoda ta pozwala na uzyskanie odpowiednio wysokiego stężenia w miejscu, gdzie lek ma zadziałać (układ oddechowy). Ponadto niektóre leki mogą być podawane jedynie w postaci wziewnej.

Leki aplikowane są przy pomocy osobistych inhalatorów proszkowych albo inhalatorów ciśnieniowych (z różnymi nośnikami) lub w postaci aerozolu z nebulizatora.

W celu zrozumienia celu postępowania terapeutycznego w leczeniu astmy, ważne jest by zapoznać się z mechanizmem powstawania dolegliwości. Zasadniczą rolę w rozwoju astmy odgrywają komórki zapalne (komórki tuczne, granulocyty kwasochłonne, limfocyty T pomocnicze), które za pośrednictwem uwalnianych mediatorów zapalnych utrzymują w błonie śluzowej proces zapalny.

Zwężenie światła oskrzeli i hamowanie przepływu powietrza jest wywołane czterema mechanizmami, które są konsekwencją procesu zapalnego i związanej z nim nadreaktywnością oskrzeli:

• ostry skurcz mięśni gładkich oskrzeli, w reakcji na alergeny lub inne bodźce drażniące,
• obrzęk ścian oskrzeli (tkanki łącznej i błony śluzowej), co zmniejsza ich światło i zaburza przepływ powietrza,
• przebudowa ścian oskrzeli, który to proces jest przewlekły i nieodwracalny,
• zaleganie w drogach oddechowych gęstego śluzu, który tworzy tzw. czopy śluzowe, zatykające całkowicie drobne rurkowate kanaliki oskrzelików.

Podstawowymi lekami stosowanymi w astmie są sterydy wziewne – modyfikują one przebieg choroby, a jeżeli są prawidłowo stosowane, są lekami bezpiecznymi niepowodującymi groźnych powikłań. To obecnie najskuteczniejsze leki przeciwzapalne stosowane w astmie przewlekłej.

Leki te stosowane w odpowiednich dawkach (budezonid grzybicy jamy ustnej i krtani, chrypki, kaszlu spowodowanego podrażnieniem dróg oddechowych. Aby zapobiec ich powstawaniu, po każdym zażyciu leku wziewnego należy dokładnie przepłukać usta wodą, a w przypadku stosowania MDI (metered dose inhaler, inhalator dozujący) zalecane jest używanie spejsera (plastikowej przystawki, dzięki której większa ilość leków dostaje się do płuc). W przypadku stosowania bardzo dużych dawek sterydów wziewnych może dojść o powstania powikłań ogólnoustrojowych, jest to jednak znacznie mniej prawdopodobne niż w przypadku stosowania sterydoterapii doustnej.

Natomiast w przypadku źle kontrolowanej astmy do opanowania jej ciężkich postaci czy też zaostrzeń konieczne może być stosowanie sterydów doustnych (prednizon, prednizolon, metyloprednizolon). Farmakoterapia taka jest obarczona większą ilością powikłań i należą do nich: zwiększone ryzyko powstawania osteoporozy, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zaćmy, jaskry, otyłości, choroby wrzodowej. Sterydy stosowane ogólnoustrojowo zaburzają gospodarkę wodno-elektrolitową, powodują osłabienie siły mięśniowej, ścieńczenie skóry i powstawanie rozstępów, występuje zwiększone ryzyko wylewów krwawych. W przypadku długotrwałego stosowania terapii doustnej konieczne jest stosowanie profilaktyki przeciw osteoporozie i chorobie wrzodowej.

Podsumowując: sterydy stosowane wziewnie to obecnie najlepsze i bezpieczne leczenie astmy, pozwalające na kontrolę przebiegu astmy

Źródła

1. Aerozoloterapia - Leki wziewne
2. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
3. Rowińska - Zakrzewska A., Kuś J., Choroby układu oddechowego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 83-200-2884-1
4. Droszcz W. Astma, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-8-32-004009-8
5. Herman Z., Kostowski W. Farmakologia - podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 978-83-200-4164-4