Operacje oszczędzające piersi (BCT)

Operacyjne usunięcie raka piersi z zaoszczędzeniem samego narządu można wykonać tylko wtedy, gdy guz jest niewielki, tzn. ma mniej niż 3 cm w największym wymiarze, a węzły chłonne pachy nie są wyczuwalne lub ewentualnie są wyczuwalne jako pojedyncze i ruchome (nie w pakietach i niezrośnięte z podłożem).

Zawsze po operacji oszczędzającej pierś wykonuje się napromienianie (radioterapię), by usunąć pozostawione potencjalnie mikroogniska nowotworu. Radioterapia raka piersi zmniejsza około czterokrotnie ryzyko nawrotu choroby w tym samym miejscu (tzw. wznowy miejscowej). Ryzyko wznowy miejscowej jest jednak zawsze większe niż w przypadku mastektomii całkowitej. Co ważne, fakt ten nie zmniejsza przeżywalności kobiet po leczeniu oszczędzającym w stosunku do tych, które przeszły operację radykalną. Bardzo istotny jest jednak prawidłowy dobór pacjentek do zabiegów oszczędzających. W żadnym wypadku nie wolno do zabiegu oszczędzającego kwalifikować chorych z przeciwwskazaniami (patrz niżej).

Zabieg oszczędzający pierś, to:

• usunięcie guza z marginesem („brzegiem”) zdrowej tkanki oraz wycięcie pachowych węzłów chłonnych. Margines zdrowej tkanki powinien mieć co najmniej 1 cm grubości, tak by chirurg miał pewność, że cały nowotwór został usunięty;
• kwadrantektomia, czyli usunięcie guza z marginesem co najmniej 2-centymetrowym. Wbrew nazwie, nie zawsze oznacza to usunięcie całego kwadrantu, czyli ¼ piersi.

Niestety, często się zdarza, że nowotwór piersi został wykryty zbyt późno, by możliwe było leczenie oszczędzające pierś lub istnieją inne przeciwwskazania do tego typu operacji. Oto, kiedy bezwzględnie nie można podjąć się tej metody leczenia raka piersi:

• guz w największym wymiarze większy niż 3 cm;
• obecność przerzutów odległych;
• guz położony na środku piersi, za brodawką (przewidywany zły efekt kosmetyczny);
• rak rozwijający się w kilku miejscach naraz (rak wieloogniskowy);
• nawrót choroby po uprzednim leczeniu oszczędzającym;
• ciąża;
• obecność przeciwwskazań do napromieniania;
• niemożliwe uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego (w takich sytuacjach bardziej korzystne jest usunięcie całej piersi, a następnie jej rekonstrukcja);
• rak w dużej piersi po stronie lewej (ryzyko negatywnego wpływu rozległego napromieniania na naczynia krwionośne serca);
• rak piersi u mężczyzny.

Dla pacjentki stającej przed wyborem optymalnej metody leczenia raka piersi, bardzo ważny, oprócz oczywiście skuteczności terapii, jest możliwy do uzyskania efekt kosmetyczny. W przypadku małych guzów i dobrze dobranej radioterapii, często wygląd piersi po leczeniu oszczędzającym jest satysfakcjonujący. Według badań, w 55-65% efekt kosmetyczny jest oceniany jako znakomity lub bardzo dobry, w 25-35% jako dobry, 2-10% dostateczny, a u mniej niż 5% jako zły.

Oczywiście, najlepsze efekty uzyskiwane są wtedy, gdy wycinany jest guz o niewielkich rozmiarach. Lepiej też dla wyglądu piersi rokuje, gdy nowotwór piersi znajduje się w kwadrancie bocznym lub górnym. Nie ma natomiast zwykle znaczenia wielkość samej piersi. Jednak wpływ na wygląd piersi po operacji oszczędzającej ma nie tylko sam zabieg, ale również radioterapia (im większa dawka i obszar napromieniany, tym gorzej dla efektu końcowego) i ewentualnie chemioterapia, jeśli lekarz zdecydował o zastosowaniu jej.

Wydawałoby się, że każda chora na raka piersi kobieta, u której „medycznie” możliwe i bezpieczne jest zastosowanie leczenia oszczędzającego pierś, chętnie zdecydowałaby się na ten rodzaj terapii. Okazuje się jednak, że BCT wybiera jedynie ok. 40% kobiet z rakiem piersi doń się kwalifikującym. Zwykle rezygnują z takiej możliwości na rzecz mastektomii radykalnej kobiety starsze oraz zaniepokojone możliwością nawrotu choroby w pozostawionej piersi. Ryzyko ponownego pojawienia się ogniska raka w piersi po leczeniu oszczędzającym jest większe u kobiet młodych (poniżej 35. roku życia).

Przed operacją konieczna jest dokładna lokalizacja guza, tak by chirurg, przystępując do zabiegu, nie miał wątpliwości, gdzie należy ciąć. W przypadku zmian widocznych w mammografii, a niewyczuwalnych w badaniu palpacyjnym, przeprowadza się specjalną procedurę pod kontrolą mammografii. Polega ona na wprowadzeniu w okolicę zmiany igły, z której wysuwany jest drucik zakończony metalową kotwiczką. Po usunięciu igły kotwiczka pozostaje w podejrzanym obszarze, by umożliwić wycięcie właściwego fragmentu piersi. Wycięty fragment piersi z guzem poddawany jest badaniu mammograficznemu, aby sprawdzić, czy rzeczywiście znajduje się w nim zmiana z kotwiczką.

Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. Trwa ona od 15 do 40 minut. Chirurg wykonuje nacięcie w oznakowanym zwykle wcześniej miejscu i wycina zmianę wraz z marginesem. Węzły chłonne można usunąć w jednym bloku tkankowym z guzem lub oddzielnie, z dwóch cięć. Lepszy efekt kosmetyczny uzyskuje się zwykle przy usuwaniu węzłów z oddzielnego cięcia. Usunięta tkanka zawsze wysyłana jest do badania histopatologicznego (pod mikroskopem), gdzie patomorfolog ocenia doszczętność operacji - czy wycięto całą zmianę i czy margines zdrowej tkanki jest wystarczająco szeroki.

Jak każda operacja, zabieg oszczędzający wiąże się z pewnym prawdopodobieństwem wystąpienia powikłań. Oprócz „standardowych” powikłań pooperacyjnych, jak krwotok czy zakażenie, istnieją też potencjalne problemy specyficzne dla BCT, takie jak:

• utrata czucia - często występuje na skórze operowanej okolicy piersi. Może to być uczucie odrętwienia lub całkowity brak czucia. Nierzadko czucie powraca z czasem, częściowo lub całkowicie;
• asymetria piersi - z powodu wycięcia części tkanki gruczołowej operowana pierś jest mniejsza. Z początku może to być niezauważalne z powodu obrzęku pooperacyjnego.

Zabiegi oszczędzające pierś nie są pozbawione ryzyka powikłań, ale z punktu widzenia kobiety chorej na raka możliwość zachowania piersi ma ogromne znaczenie.

Źródła

1. Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1
2. Frączek M. Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008, ISBN 978-83-7522-021-6
3. Borgen P., King T., Atlas chirurgii piersi, Medipage, Warszawa 2006, ISBN 83-89769-25-5
4. Pawlicki M. Rak piersi - nowe nadzieje i możliwości leczenia, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2011, ISBN 978-83-7522-067-4