Osteoporoza a HTZ

Hormonalna terapia zastępcza jest stosowana w celu uzupełnienia niedoborów hormonalnych pojawiających się w wyniku spadku ich wytwarzania przez jajnik. Nie każda kobieta wymaga przyjmowania HTZ. Decyzja o leczeniu powinna zostać podjęta wspólnie przez pacjentkę i lekarza.

Moment rozpoczęcia leczenia należy ustalić indywidualnie, najczęściej pojawia się on w okresie wystąpienia „objawów wypadowych”. Są to:

• objawy naczynioruchowe, czyli uderzenia gorąca, poty nocne, bóle głowy,
• zaburzenia snu,
• objawy psychiczne: lęki, depresje, spadek libido,
• objawy dotyczące układu moczowo-płciowego, takie jak: suchość pochwy, bolesne stosunki płciowe, nietrzymanie moczu.

Objawy wypadowe pojawiają się, kiedy stężenie estradiolu w surowicy krwi spada poniżej 40 pg/ml. Za większość korzystnych działań HTZ odpowiedzialne są estrogeny, jednak u kobiet z zachowaną macicą konieczne jest jednoczesne stosowanie progestagenów. Chronią one przed przerostem endometrium i w wyniku tego zmniejszają ryzyko wystąpienia raka macicy u kobiet przyjmujących estrogen.

Terapia stosowana od 3 do 5 lat skutecznie zmniejsza ryzyko występowania objawów wypadowych i może trwać tak długo, dopóki takie objawy występują. Już jednak w tym okresie przyjmowania HTZ zwiększa się ryzyko zapalenia pęcherzyka żółciowego, zakrzepicy żylnej, udaru mózgu i choroby niedokrwiennej serca. HTZ stosowana długotrwale skutecznie zwiększa gęstość mineralną kości, powoduje spadek ryzyka złamania kręgosłupa i kości biodrowej. Obniża się jednocześnie ryzyko raka jelita grubego. Po 5 latach stosowania wzrasta natomiast ryzyko zawału serca i udaru mózgu. Wraz ze stosowaniem terapii rośnie także ryzyko zachorowania na raka piersi.

Prawidłowo zbudowana tkanka kostna składa się z warstwy zewnętrznej – kości zbitej oraz warstwy wewnętrznej – kości gąbczastej, inaczej beleczkowanej. Pomiędzy beleczkami tej drugiej, tak jak w gąbce, obecne są przestrzenie, gdzie znajduje się szpik kostny. Wytrzymałość szkieletu zależy głównie od kości zbitej, ale stan kości gąbczastej jest również istotny. Ponieważ kość jest żywą tkanką, musi się stale odnawiać, aby zachować odpowiednią wytrzymałość. Stare komórki są zastępowane nowymi, które tworzą nową, mocniejszą strukturę kości.

Dwa rodzaje ważnych komórek pomocniczych, które w tych procesach biorą udział, to osteoklasty i osteoblasty. Osteoklasty mają za zadanie resorpcję – „niszczenie” starej struktury kostnej. W tym miejscu osteoblasty budują odnowioną tkankę. Osteoklasty i osteoblasty wytwarzane są w szpiku kostnym.

Jak estrogeny wpływają na kości? Ich funkcja polega głównie na zahamowaniu resorpcji kostnej przez wpływ na osteoklasty – działanie to jest dwukierunkowe. Z jednej strony pod wpływem estrogenów następuje wydzielanie substancji (zwanych cytokinami), które zmniejszają aktywność osteoklastów.

Z drugiej – estrogeny hamują wydzielanie substancji pobudzających osteoklasty. Wszystko to sprzyja utrzymaniu odpowiednio dużej masy kostnej. Kolejnym udowodnionym mechanizmem działania estrogenów jest pobudzanie osteoblastów do syntezy składników kości, przede wszystkim kolagenu. Dodatkowo estrogeny zwiększają wrażliwość komórek jelita i osteoblastów na działanie witaminy D3.

W leczeniu osteoporozy istnieje możliwość stosowania wielu leków o różnych mechanizmach działania. Podstawą jest suplementacja wapnia, jeśli brakuje go w diecie, a także witaminy D3. Pierwszymi lekami zazwyczaj stosowanymi są bisfosfoniany – hamują one resorpcję kostną, wpływając na osteoklasty.

Alendronian i risendronian mają udokumentowaną skuteczność w zmniejszaniu ryzyka złamań. Innym lekiem stosowanym w leczeniu osteoporozy u kobiet po menopauzie jest raloksifen. Należy on do grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego, co oznacza, że działa jak estrogen, ale tylko w tkance kostnej. Obniża on ryzyko złamania kręgu u kobiet o 55%.

Ryzyko wystąpienia nowotworów związanych z przyjmowaniem estrogenów jest znacznie niższe niż w wypadku HTZ, mniejsze jest też ryzyko zapadalności na choroby serca i udar mózgu. Kolejnym lekiem stosowanym w osteoporozie jest ranelinian strontu. Pobudza on tworzenie kości, zmniejszając jej resorpcję i zachowując gęstość. Kalcytonina to kolejny lek wskazany w osteoporozie – u ludzi w podeszłym wieku, ze złamaniami i bólami kostnymi. Wykazuje silne działanie przeciwbólowe w świeżych złamaniach.

Wpływ estrogenów na kości jest zdecydowanie korzystny. Nie ulega wątpliwości, że przyjmowanie HTZ zwiększa gęstość kości i obniża ryzyko złamań. Jednak z uwagi na poważne działania niepożądane stosowanie HTZ powinno być ograniczone. Głównym wskazaniem do jej stosowania są średnio lub bardzo nasilone objawy wypadowe. Nie jest to leczenie z wyboru u kobiet zagrożonych złamaniami osteoporotycznymi, ponieważ istnieją leki bezpieczniejsze.

Wynika z tego, że stosowanie HTZ w przypadku osteoporozy jest dopuszczalne, tylko gdy jednocześnie wystąpiły uciążliwe dla kobiety objawy menopauzy, z powodu których zdecyduje się ona na przyjmowanie terapii hormonalnej. Może być także rozważone, kiedy u danej pacjentki przeciwwskazane są inne leki stosowane w leczeniu osteoporozy lub wystąpiła ich nietolerancja.